Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА  – острый аппендицит;

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ  – желудочно- кишечный тракт;

ЧО     – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магниторезонансная томография.

Определение.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.

Основные характеристики	Описание
Нозологическая форма	Острый аппендицит
Класс по МКБ №10	Класс ХI Болезни органов пищеварения
Код по МКБ 10	К 35
Специальность лечащего врача	хирург
Рекомендованная Продолжительность лечения	3 дня
Продолжительность временной нетрудоспособности
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития РФ	Приказ Минздравсоцразвития РФ № 636,от 04.09.2006г.(скорая помощь)

 

Классификация:

Острый аппендицит

- катаральный (простой, поверхностный);

- флегмонозный;

- эмпиема червеобразного отростка;

- гангренозный.

Осложнения острого аппендицита:

- перфорация;

- аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);

- аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

    -рыхлый;

    -плотный;

- периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

- периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);

- перитонит;

- забрюшинная флегмона;

- пилефлебит.

 

Догоспитальный этап.

Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

 

Диагностика.

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением  или ответственным дежурным хирургом.

Анамнез и обследование:

Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.

 

Шкала Альварадо

ПРИЗНАКИ
Болезненность в правой подвздошной области	+2
Повышение температуры >37,3° C	+1
Симптом Щеткина	+1
СИМПТОМЫ
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)	+1
Потеря аппетита	+1
Тошнота / рвота	+1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Лейкоцитоз > 10х10^9/л2	+2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)	+1
Всего	10

 

Оценка данных:

МЕНЕЕ 5 БАЛЛОВ	острый аппендицит маловероятен
5-6 БАЛЛОВ	острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении
7-8 БАЛЛОВ	острый аппендицит вероятен
9-10 БАЛЛОВ	острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.

• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.

• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, - соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.

• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

 

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции

При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).

Показания:

1. Подозрение на острый аппендицит.

2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)

Протвопоказания:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).

2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

 

ОСЛОНЕНИЯОСТРОГОАППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиоткотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.

 Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат — аппендэктомия, плотный инфильтрат, не разделимый тупым путем тупфером, либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции— консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см или если при нельзя определить безопасную трассу, т.е  на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системы для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиоткотерапией в послеоперационном периоде.

Перитонит аппендикулярного происхождения.

Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Местный гнойный перитонит. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8л) физиологического раствора с последующим дренированием пораженных областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступ ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову.

Распространенный и диффузный перитонит, осложненный выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис. При аппендиците, осложненном пилефлебитом, тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминальног о сепсиса впослеоперационном периоде должно проводиться в условия реанимационного отделения.

 

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальномуобеспечению стационаров

Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор;

Операционное оборудование: электрохирургический блок; операционный стол с возможностью изменения положения больного, комплект белья хирургического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.

Эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов - комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии. иглодержатель обязателен; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно — с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции);• специальные лигатурные и шовные материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся узлом.

Общехирургический набор инструментов;•

Послеоперационный период

Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5 — 8 сутки. Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложненном течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ сохраняющемся позднее 2-х суток необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.

Приложение 1

Рекомендуемый объем обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки

Обязательные методы обследования

Дополнительные методы исследования

	1 сутки	2 сутки	Последующие дни
Физикальные методы исследования	Осмотр хирурга	Осмотр лечащего врача	Осмотр лечащего врача
Инструментальные методы исследования	ЭКГ
	При сомнительном диагнозе о. аппендицит: либо КТ-органов брюшной полости. УЗИ брюшной полости при отсутствии КТ либо Диагностическая лапароскопия при отсутствии КТ и УЗИ. УЗИ органов малого таза и влагалищное исследование у женщин для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой гинекологической патологии Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию
Лабораторные методы исследования	Клинический анализ крови ● Клинический анализ мочи ●RW, ВИЧ, Гепатиты «В» и «С». ●Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, К, Na ●Определение группы крови и резус-фактора	Клин анализ крови
Морфологическое исследование операционного материала	Гистологическое исследование удаленного червеобразного отростка
	Микробиологическое исследование биоматериала (при наличии выпота в брюшной полости)
Консультации специалистов	Гинеколог (у женщин) Анестезиолог Терапевт (по назначению анестезиолога)

 

 

Приложение 2

Протокол ведения больного в хирургическом отделении

Мероприятия	1-е сут	2-е сут	3-е сут
Инструктирование пациента о правилах внутреннего распорядка	+
Регистрация медсестрой в журнале движения больных, заказ питания	+
Осмотр пациента лечащим врачом, дежурным хирургом	+
Оформление лечащим врачом протокола осмотра и листа назначений	+
Выполнение анализов крови и мочи и рентгенография органов грудной клетки	+
Консультация гинеколога (у женщин)	+
ЭКГ	+
Осмотр анестезиолога, премедикация	+
Подготовка операционного поля	+
Операция не позднее 2 ч. с момента установления диагноза	+
Пребывание в палате пробуждения или ОРИТ	+
Термометрия, контроль, А/Д	+	+	+
Диета: стол ЩД		+	+
Перевязка		+
Удаление дренажа
Обезболивание:кетонал 100мг внутрь 2 раза в сутки, Эфералган 2 т 2-3 раза в сутки		+	+
Антибиотикопрофилактика. Цефазолин 1,0 в/в интраоперационно Резерв ципрофлоксацин 200 мг в\в	+
Антибиотикотерапия при перитоните, инфильтрате, абсцессе Ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день + метрогил 500 мг 3 раза в день. Резерв (1): цефтриаксон1 г 2 раза в день + метрогил 500 мг 3 раза в день Резерв (2): аугментин1,2 г 3 раза в день + метрогил 500 мг 3 раза в день	+	+	+
Наблюдение дежурным хирургом	+	+	+
Осмотр больного лечащим врачом	+	+	+
Оформление лечащим врачом протоколов осмотра и листа назначений	+	+	+

 

Рабочая группа:

Сажин А.В.

Затевахин И.И.

Федоров А.В.

Луцевич О.Э.

Шулутко А.М.

Ермолов А.С.

Гуляев А.А.

Прудков М.И.

Лядов К.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА  – острый аппендицит;

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ  – желудочно- кишечный тракт;

ЧО     – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магниторезонансная томография.

Определение.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.

Основные характеристики	Описание
Нозологическая форма	Острый аппендицит
Класс по МКБ №10	Класс ХI Болезни органов пищеварения
Код по МКБ 10	К 35
Специальность лечащего врача	хирург
Рекомендованная Продолжительность лечения	3 дня
Продолжительность временной нетрудоспособности
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития РФ	Приказ Минздравсоцразвития РФ № 636,от 04.09.2006г.(скорая помощь)

 

Классификация:

Острый аппендицит

- катаральный (простой, поверхностный);

- флегмонозный;

- эмпиема червеобразного отростка;

- гангренозный.

Осложнения острого аппендицита:

- перфорация;

- аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);

- аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

    -рыхлый;

    -плотный;

- периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

- периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);

- перитонит;

- забрюшинная флегмона;

- пилефлебит.

 

Догоспитальный этап.

Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

 

Диагностика.

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением  или ответственным дежурным хирургом.

Анамнез и обследование:

Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.

 

Шкала Альварадо

ПРИЗНАКИ
Болезненность в правой подвздошной области	+2
Повышение температуры >37,3° C	+1
Симптом Щеткина	+1
СИМПТОМЫ
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)	+1
Потеря аппетита	+1
Тошнота / рвота	+1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Лейкоцитоз > 10х10^9/л2	+2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)	+1
Всего	10

 

Оценка данных:

МЕНЕЕ 5 БАЛЛОВ	острый аппендицит маловероятен
5-6 БАЛЛОВ	острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении
7-8 БАЛЛОВ	острый аппендицит вероятен
9-10 БАЛЛОВ	острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.

• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.

• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, - соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.

• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

 

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции

При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).

Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.

Показания:

1. Подозрение на острый аппендицит.

2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)

Протвопоказания:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).

2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.