Симптомы акушерского кровотечения

Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения — это выделение крови из наружных половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.
Чаще всего кровотечения возникают во втором и третьем триместрах беременности.
Из-за увеличенного кровообращения матки во время беременности акушерские кровотечения часто носят стремительный и массивный характер и требуют безотлагательного начала лечения, так как представляют опасность для жизни плода и матери.

Симптомы акушерского кровотечения

· Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.

· Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.

· Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.

· Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.

· Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Формы

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

· легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;

· средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;

· тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;

· крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.

· Во время беременности.

o В первом триместре:

§ самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);

§ внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);

§ пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);

§ эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

§ истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

§ плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);

§ рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).

o Во втором и третьем триместрах:

§ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;

§ предлежание плаценты – плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

§ эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

§ истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

§ плацентарный полип шейки матки;

§ рак шейки матки.

· Во время родов.

o В первом и втором периодах родов:

§ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

§ предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

§ предлежание пуповины (петля пуповины пересекает внутреннее отверстие шейки матки);

§ разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);

§ травмы шейки матки (разрыв шейки матки).

o В третьем периоде родов:

§ травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));

§ нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));

§ гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).

· В послеродовом периоде:

o травмы родовых путей;

o гипотония или атония (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);

o задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);

o синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.

· До беременности:

o наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);

o инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).

· Во время беременности:

o артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);

o хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);

o нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы «матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

o тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);

o плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);

o крупный плод (масса плода более 4000 граммов);

o непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).

· Во время родов:

o резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);

o короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);

o неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки).

Диагностика

· Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).

· Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).

· Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.

· Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.

· Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.

· Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Осложнения и последствия

· Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).

· Внутриутробная гибель плода.

· Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.

· Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.

· Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).

· Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).

· Смерть матери.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей.

СИНОНИМЫ

Гиповолемический геморрагический шок.
КОД ПО МКБ-10
O75.1 Шок во время или после родов и родоразрешения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

От кровотечений, связанных с родами, в мире ежегодно умирают 125 000 женщин. МС от акушерских кровотечений и геморрагического шока в РФ за 2001–2005 гг. составляет 63–107 на 100 000 живорождённых или 15,8–23,1% в структуре МС.

ПРОФИЛАКТИКА

Основная причина смертности при геморрагическом шоке в акушерстве — недооценка объёма кровопотери, запоздалые и недостаточно энергичные лечебные мероприятия. При акушерских кровотечениях необходимо своевременное оказание квалифицированной помощи.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины геморрагического шока в акушерстве — массивные кровотечения во второй половине беременности, во время и после родов (потеря более 1000 мл крови, т.е. ³15% ОЦК или ³1,5% массы тела). Угрожающими жизни кровотечениями считают следующие состояния:

· потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч;
· кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг´мин) в течение 20 мин и дольше;
· одномоментная кровопотеря ³1500–2000 мл (25–35% ОЦК).

Причинами массивных кровотечений во время беременности и родов может стать преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки, оболочечное прикрепление пуповины. Причины массивных кровотечений в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде — гипотонияи атония матки, дефекты плаценты, плотное прикрепление и приращение плаценты, травма родовых путей, выворот матки, нарушение свёртываемости крови. Предложено мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений — «4 Т»: тонус, ткань, травма, тромбин.

ПАТОГЕНЕЗ

Кровопотеря ³15% ОЦК приводит к активации компенсаторных реакций, включающих стимуляцию симпатической нервной системы вследствие рефлексов с барорецепторов синокаротидной зоны и крупных внутригрудных артерий, активацию гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы с высвобождением катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина, антидиуретического гормона. Данные изменения способствует спазму артериол, повышению тонуса венозных сосудов (увеличению венозного возврата и преднагрузки), увеличению ЧСС и силы сердечных сокращений, уменьшению экскреции натрия и воды в почках. Вследствие того, что гидростатическое давление в капиллярах снижается больше, чем в интерстиции, в период 1–40 ч после кровопотери, происходит медленное перемещение межклеточной жидкости в сосудистое русло (транскапиллярное восполнение). Снижение кровотока в органах и тканях приводит к изменениям КОС артериальной крови — повышению концентрации лактата и увеличению дефицита оснований. С целью поддержания нормального pH при воздействии ацидемии на хеморецептор дыхательного центра ствола головного мозга возрастает минутная вентиляция, ведущая к снижению напряжения углекислого газа в крови.

При кровопотере ³30% ОЦК происходит декомпенсация в виде артериальной гипотензии — снижения систолического АД менее 90 мм рт.ст. Если состоянию предшествовала АГ, декомпенсацией следует считать уровень 100 мм рт.ст., а при тяжёлом гестозе — даже «нормальные» цифры систолического АД. Продолжение выброса стрессорных гормонов вызывает гликогенолиз, липолиз (умеренная гипергликемия и гипокалиемия). Гипервентиляции недостаточно для обеспечения нормальный pH артериальной крови, вследствие чего развивается ацидоз. Дальнейшее снижение тканевого кровотока ведёт к усилению анаэробного метаболизма с увеличением выделения молочной кислоты.

Прогрессирующий метаболический лактоацидоз снижает pH в тканях и блокирует вазоконстрикцию. Происходит расширение артериол, кровь заполняет микроциркуляторное русло. Падает сердечный выброс, возможно повреждение эндотелиальных клеток и развитие ДВС-синдрома.

При кровопотере ³40% ОЦК и снижении систолического АД ³50 мм рт.ст. ишемия ЦНС дополнительно стимулирует симпатическую нервную систему, что приводит к формированию так называемого второго плато АД. Без энергичной интенсивной терапии шок переходит в необратимую стадию (распространённое повреждение клеток, ПОН, ухудшение сократимости миокарда вплоть до остановки сердечной деятельности).

После восстановления сердечного выброса и тканевого кровотока возможны более выраженные повреждения органов, чем в период гипотензии. Вследствие активизации нейтрофилов, выделения ими радикалов кислорода, высвобождения медиаторов воспаления из ишемизированных тканей происходит повреждение клеточных мембран, увеличение проницаемости лёгочного эндотелия с развитием острого РДС, мозаичное внутридольковое повреждение печени с увеличением активности трансаминаз в плазме. Возможен спазм прегломерулярных артериол почек, развитие острого некроза канальцев и ОПН. Вследствие снижения выделения глюкозы печенью, нарушения печёночной выработки кетонов и торможения периферического липолиза происходит нарушение поступления энергетических субстратов к сердцу и мозгу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Акушерские кровотечения подразделяют на четыре класса в зависимости от величины кровопотери (табл. 53-3).

Таблица 53-3. Классификация кровотечения и клинические стадии геморрагического шока во время беременности (для беременной массой 60 кг и при объёме циркулирующей крови 6000 мл)

Показатели	Класс кровотечения
Кровопотеря, мл		1000–1500	1500–2100
% ОЦК*	£15	15–25	25–35	³35
% массы тела	£1,5	1,5–2,5	2,5–3,5	³3,5
ЧСС/мин	N	£100	100–120	120–160
Систолическое АД, мм рт.ст.**	N	³100	80–100	£60–80
Пульсовое давление, мм рт.ст.	³30	£30	£30	Значительно снижено
ШИ***	0,5-0,7	0,85-1,0	1,0-1,5	³1,5
Заполнение капилляров, с	£2	³2	³2	Не определяется
Частота дыхания в минуту	N	³20	30–50
Диурез	N	Снижен	Олигурия	Анурия
Сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, сопор
Тяжесть/стадия шока	Нет	Лёгкий/I	Умеренный/II	Тяжёлый/III

Примечание: * % массы тела ´ 10 = %ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела.
** При исходном АД более 100 мм рт.ст.
*** Шоковый индекс (ШИ) — ЧСС/систолическое АД.

Послеоперационная терапия

После остановки кровотечения интенсивную терапию продолжают до восстановления адекватной перфузии тканей.

Цели проводимой терапии:
· систолическое АД ³100 мм рт.ст. (при предшествующей АГ ³110 мм рт.ст.);
· содержание Hb и уровень Ht, достаточные для транспорта кислорода;
· нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (³36 °С);
· диурез ³1 мл/(кг´ч);
· увеличение сердечного выброса;
· обратное развитие ацидоза, снижение содержания лактата до нормальных значений.

Проводят профилактику, диагностику и лечение возможных проявлений ПОН.

ПРОГНОЗ

При лечении геморрагического шока следует ожидать положительного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 ч.

 

Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения — это выделение крови из наружных половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.
Чаще всего кровотечения возникают во втором и третьем триместрах беременности.
Из-за увеличенного кровообращения матки во время беременности акушерские кровотечения часто носят стремительный и массивный характер и требуют безотлагательного начала лечения, так как представляют опасность для жизни плода и матери.

Симптомы акушерского кровотечения

· Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.

· Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.

· Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.

· Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.

· Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Формы

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

· легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;

· средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;

· тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;

· крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.

· Во время беременности.

o В первом триместре:

§ самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);

§ внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);

§ пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);

§ эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

§ истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

§ плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);

§ рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).

o Во втором и третьем триместрах:

§ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;

§ предлежание плаценты – плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

§ эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

§ истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

§ плацентарный полип шейки матки;

§ рак шейки матки.

· Во время родов.

o В первом и втором периодах родов:

§ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

§ предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

§ предлежание пуповины (петля пуповины пересекает внутреннее отверстие шейки матки);

§ разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);

§ травмы шейки матки (разрыв шейки матки).

o В третьем периоде родов:

§ травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));

§ нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));

§ гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).

· В послеродовом периоде:

o травмы родовых путей;

o гипотония или атония (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);

o задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);

o синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.

· До беременности:

o наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);

o инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).

· Во время беременности:

o артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);

o хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);

o нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы «матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

o тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);

o плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);

o крупный плод (масса плода более 4000 граммов);

o непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).

· Во время родов:

o резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);

o короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);

o неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки).

Диагностика

· Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).

· Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).

· Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.

· Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.

· Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.

· Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.