Тестовые задачи по детской психиатрии

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ ПО ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

 

1. К вам обратилась семья в связи с конфликтной ситуацией, главным образом, обусловленной изменением поведения старшего ребенка - мальчика 3 лет. 5 месяцев назад он стал посещать детский сад, но до сих пор плачет, упирается, не желая по утрам покидать дом, в детском саду печален, мало играет с детьми, почти не ест, каждый вечер жалуется, что его обижают дети. Дома вечерами возбужден, непослушен, иногда груб, говорит, что родители его не любят. Особенно агрессивен к младшему брату 1 года, может ударить, ущипнуть, отнимает игрушки, говорит, чтобы младшего братика "выбросили", что он "им не нужен". К родителям относится настороженно, тянется больше к бабушке. Отец и особенно мать жестоко наказывают мальчика за агрессию к младшему ребенку, ругают за нежелание посещать детский сад, неласковы, мало времени проводят с ним. В течение последнего года (еще до детсада) очень часто болеет простудными заболеваниями (иногда по 2 раза в месяц, с перерывом в 2-3 дня).

Что Вы посоветуете родителям мальчика? Каковы в этом случае права родителей и администрации школы? Куда родители могут обратиться, защищая права своего ребенка?

 

6. Мальчик 11 лет, ученик 5 класса. С раннего детства замкнутый, неконтактный, избегает детей, не мог адаптироваться ни в одном дошкольном детском учреждении, не мог переносить смены режима и уклада жизни, странный, чудаковатый, нелепый, с вычурными манерами, жестами, интонациями, предпочитающий обычным детским играм рисование схем метро, игру в одиночестве в фантастический подземный город, изучение придуманного им языка. Наряду с этим постоянно возбужден, болтлив, суетлив, злобен при замечаниях, прямолинеен и совершенно неприспособлен в быту. В связи с тем, что не мог соблюдать установленный порядок в школе (вставал, громко говорил, возражал учителю, не отвечал у доски, занимался только тем, что ему нравилось), во 2 и 3 классе был переведен на домашнее обучение, а в 4 классе снова учился в школе. За это время друзей не появилось, но стал спокойнее на уроках, выполнял задания, усвоил некоторые правила школьной жизни. Успевал хуже, чем при индивидуальном обучении. В начале 5 класса родители, считая индивидуальное обучение своего ребенка более простым и продуктивным, стали настаивать на возобновлении домашнего обучения.

Правы ли они? Что Вы им посоветуете? Какие аргументы в данном случае за и против индивидуального обучения?

 

7. Ребенок 7 лет, из полной, дружной, интеллигентной семьи проходит обследование перед поступлением в 1 класс. Он не знает букв, счета, не любит слушать чтение, не может пересказать простого текста, запас его знаний и речь крайне бедны. При обследовании ребенка врачом и психологом выявлено явное снижение интеллекта – легкая умственная отсталость (дебильность). В то же время, поскольку диагноз умственной отсталости пока не является официальным (ребенок консультирован не в районной поликлинике), родители настаивают на том, чтобы определить его в обычную школу.

Как расценить состояние подростка? Какие меры нужно предпринять?

 

18. Мальчик 10 лет, ученик 5 класса, чрезмерно подвижный, крайне неусидчивый, постоянно в движении. Во время урока не может усидеть на месте, постоянно двигает руками и ногами, болтает, отвлекается. На переменах бегает, шалит. Очень плохой, некрасивый, неровный почерк. Во время приготовления уроков стремится делать сразу несколько дел, вскакивает, убегает, уроки учит только в присутствии взрослых, много часов подряд. Интеллектуально достаточно высокий, но учится посредственно. Любит только подвижные игры, любит гулять, легко знакомится, любит детей озорных, всегда готов к новым развлечениям и приключениям. Внушаем, подчиняем. Интересы игровые, учиться не любит.

Как заметить, как понять, что эти, как будто совершенно телесные (соматические), нарушения выражают у малыша какие-то душевные проблемы? К каким специалистам должны обратиться родители ребенка за помощью?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

1. У ребенка - реактивная депрессия, обусловленная недостатком любви родителей, рождением младшего брата и помещением в детский сад. На всем протяжении депрессии звучат реактивные моменты - чувство заброшенности, ревность, широко представлены психосоматические расстройства в виде «соматопсихического синергизма» - необычно частых простудных и кишечных заболеваний. Для улучшения состояния такого ребенка достаточно изменения ситуации - большего внимания, ласки, заботы, времени родителей для него, возможности побыть с ними наедине. В случае необходимости лекарственные препараты должен назначить детский психиатр.

 

2. У ребенка патологическая реакция на отделение от матери и помещение в незнакомую обстановку, отягощенная соматическим заболеванием, которое ослабило адаптационные возможности детской психики. В целом состояние характеризуется комплексом депривационных и депрессивных расстройств в виде регресса развития, стереотипий, сниженного настроения, апатии, нарушения витальных функций. 

 

3. Это состояние называется «mania phantastica infantilis» (мания фантастика инфантилис — инфантильное маниакальное фантазирование) и развивается, как правило, у девочек-подростков на фоне психического инфантилизма. Псевдология с самооговорами существует в данном случае в рамках патологического фантазирования, развившегося на фоне постепенно нарастающего гипоманиакального состояния. Снижение активности, отсутствие радости, заразительной веселости, стремления к деятельности, ухудшение успеваемости и отказ от посещения школы в данном случае говорят о дисгармоничности, атипичности гипомании и, скорее всего, свидетельствует о ее шизофренической природе. В таких случаях рекомендуется стационарное лечение с тщательным подбором психотропных препаратов. В связи с существующей опасностью возникновения в последующем депрессии такая девочка должна длительно наблюдаться амбулаторно.

 

4. Диагноз умственной отсталости у мальчика крайне сомнителен. Никаких признаков отставания в интеллектуальном развитии ни до школы, ни в начальной школе он не обнаруживал. В дальнейшем, начиная с 11-летнего возраста, невозможность обычного школьного обучения обусловлена «маскированной» (соматизированной) депрессией с преобладающими функциональными соматическими расстройствами — повышением температуры, болями в сердце и гастралгиями (болями в животе). Такому мальчику показана антидепрессивная терапия в амбулаторных условиях у психиатра с непрекращающимся обучением по программе массовой школы, при необходимости — индивидуальном, на дому. При невозможности доказать неправомерность диагноза олигофрении медико-педагогической комиссии целесообразно обратиться в ведущие научно-консультативные учреждения или независимые психиатрические организации, способные провести независимую экспертизу. Если и после заключения консультантов высокого уровня медико-психологическая комиссия откажется снять диагноз олигофрении, родителям придется обращаться в суд, используя заключения консультантов.

 

5. Родители ребенка (и сам ребенок, поскольку ему уже исполнилось 16 лет) имеют право отказаться от консультации психиатра при условии, что действия ребенка не являются опасными для окружающих и его собственной жизни. Учителя, по-видимому, имеют основания советовать обратиться за консультацией к психиатру, но они не могут требовать этого. Врач-психиатр не имеет права представить выписку и диагноз в школу, он может только дать свои рекомендации в отношении обучения. Разглашение врачебной тайны грозит психиатру уголовной ответственностью.

 

6. Для подобных детей с ранним детским аутизмом, шизоидной психопатией или ранней детской шизофренией индивидуальное обучение вне класса, конечно, значительно удобнее, чем в школе. Однако такая форма обучения может привести к углублению аутистических тенденций, затруднению формирования навыков общения и приобретения элементарных знаний в обыденной жизни, нарастанию страха перед обществом сверстников, и, в конечном счете, к инвалидизации больного после окончания школы, вне зависимости от его интеллектуальных способностей. Поэтому необходимо стремиться избегать индивидуального обучения, которое оправдано лишь при обострениях болезни.

 

7. При умственной отсталости обучение ребенка в первых классах обычной, массовой школы чрезвычайно затруднительно, а в дальнейшем просто невозможно. К тому же для ребенка, не способного к восприятию учебного материала, грубое отставание от сверстников очень травматично и рано или поздно порождает депрессивную и невротическую симптоматику разной степени выраженности, а также защитное безразличие, отрешенность, утрату всякого интереса к познанию и оценке уровня достижений. Поэтому при подтвержденном, проверенном диагнозе умственной отсталости (для уверенности родителей целесообразно проконсультировать ребенка у разных специалистов и в разных учреждениях) лучше с 1 класса обучать его во вспомогательной школе. Однако, если умственная отсталость выражена незначительно, возможна попытка обучения ребенка в массовой школе в условиях коррекционного класса.

 

8. В этом случае снижение успеваемости, поведенческие нарушения и отказ от учебы нельзя объяснить ни ленью, ни распущенностью. Очевидна достаточно типичная для пубертатного возраста депрессивная симптоматика: подавленность, адинамия, волевые расстройства, специфические симптомы нарушения мышления, массивная вегетативная симптоматика, суточные колебания настроения, суицидальные тенденции. Депрессия затяжная, дизадаптирующая. При отсутствии адекватного лечения и правильного ведения такого больного возможна не только тяжелая социальная дизадаптация, но и смертельный исход в связи с суицидальными действиями. Поэтому данный случай требует экстренного вмешательства психиатра. Родителям надо объяснить серьезность состояния подростка и подчеркнуть абсолютную невозможность для него службы в армии.

 

9. В детской психиатрии существует общепринятое мнение, что к суицидальным тенденциям любой окраски следует относиться как к истинным, т. е. самым опасным и тяжелым. Таким образом, надо доказать родителям необходимость консультации девочки психиатром, особенно если учесть нарастание жизненной опасности попыток самоубийства. Если психиатр обнаружит депрессивную природу суицидальных тенденций, то девочку надо будет лечить. Если же причина ее поведения обусловлена личностной декомпенсацией (например, истерической акцентуации или психопатии), то вмешательство психиатра может ограничиться только наблюдением и советами родителям. Одновременно целесообразны обследование психологом с целью выявления скрытых мотивов суицидального поведения (возможно, связанных с семейной ситуацией, что бывает чаще всего), а также активный патронаж семьи социальным педагогом для контроля поведения ребенка и внутрисемейных отношений, если последние могут провоцировать поведенческие нарушения у подростка.

 

10. В этом случае у мальчика — выраженный церебрастенический синдром вследствие ранней резидуально-органической церебральной недостаточности. Помочь ему могут психиатр, психоневролог или невропатолог. Такому ребенку рекомендуется курсовое лечение ноотропами, дегидратацией, седативными травами, витаминами, лучше в осеннее и весеннее время. С самых первых лет школьного обучения ему надо создать щадящий режим дома и в школе — с одним-двумя дополнительными выходными днями в неделю, освобождением от экзаменов, санаторно-курортным лечением, освобождением от занятий в конце четверти и учебного года (сокращенный учебный год). Целесообразно участие коррекционного педагога для выработки дополнительных вспомогательных условий и методов обучения.

 

11. У мальчика достаточно очевидное тяжелое психотическое состояние эндогенной (скорее всего шизофренической) природы. Оно характеризуется преобладающим аффектом страха, галлюцинаторными, иллюзорными, кататоническими расстройствами. Особенно прогностически неблагоприятны регрессивные расстройства — утрата навыков речи, самообслуживания, опрятности. Почти наверняка такой ребенок после завершения приступа будет отличаться не только аутистическими тенденциями и дисгармоничностью развития, но и признаками олигофреноподобного дефекта. Для улучшения прогноза необходимо своевременное психотропное лечение ребенка и ранняя психолого-педагогическая коррекция. Кроме того, немаловажным для родителей является своевременное диагностирование психических расстройств для получения бесплатного лечения, оформления инвалидности, получения жилищных льгот, а также полного освобождения от службы в армии.

 

12. В данном случае речь, по-видимому, идет об эпилепсии: наряду с полиморфными приступами (судорожными, petit mal и однократным сумеречным состоянием) отчетливо выступают изменения личности эпилептического типа: вязкость, обстоятельность, застревание аффекта, эксплозивность (взрывчатость), брутальность, мстительность, чрезмерная педантичность и аккуратность, а также черты тугоподвижности мышления и, возможно, некоторое интеллектуальное снижение. Ребенка немедленно надо обследовать (психиатром, психологом, невропатологом, ЭЭГ) и лечить противосудорожными средствами. Поведение матери в данном случае абсолютно неверно и наносит вред ребенку как по причине отсутствия лечения, так и в плане усугубления его личностной декомпенсации и школьной несостоятельности.

 

13. У подростка вполне отчетливо выступают полярные — депрессивные и гипоманиакальные — аффективные фазы, следующие друг за другом без видимого светлого промежутка, т. е. континуальное, непрерывно-фазное течение. Здесь нет другого варианта, кроме одного из эндогенных заболеваний — циклотимия или циркулярная шизофрения. Во избежание более тяжелой декомпенсации и утяжеления течения болезни необходимо срочное вмешательство психиатра и назначение лечения, поскольку болезненное состояние длится уже 1,5 года и характеризуется непрерывной сменой биполярных фаз.

 

14. В этом случае нет оснований для того, чтобы заподозрить психическую патологию. Изменения в поведении и характере подростка, по-видимому, обусловлены кризовым пубертатным возрастом, для которого характерны оппозиция, негативизм к близким, стремление к независимости, группированию, появление влечений и естественных подростковых интересов. При этом не изменяются активность, эмоциональность, круг интересов не только не сужается, но и становится более разнообразным. Целесообразно обратиться к психологу, к семейному терапевту с целью более подробной диагностики особенностей личности подростка, характера внутрисемейных отношений и, при необходимости, их коррекции.

 

15. У матери грудного ребенка, по-видимому, имеет место депрессия, нозологическую природу которой трудно определить до консультации психиатра. Младенец является тем тонким инструментом, который первым реагирует на состояние матери и от которого нельзя его скрыть. Именно поэтому он беспокоен в присутствии матери и успокаивается на руках у бабушки. Целесообразна работа с психологом, в том числе семейным, для выработки адекватных материнских установок. Однако надо посоветовать женщине проконсультироваться и у психиатра. По-видимому, понадобится психотропное лечение, которое может быстро принести положительный эффект..

 

16. В данном случае состояние ребенка можно расценить как гебоидный синдром. Помощь психиатра здесь необходима как в отношении лечения, так и в отношении предотвращения социальной дизадаптации мальчика, а также для освобождения его в дальнейшем от службы в армии. Отца ребенка надо убедить в целесообразности консультации психиатра, используя любые способы и системы доказательств. Для этой цели необходимо привлечение психолога, социального педагога. Впрочем, если переубеждение невозможно, придется подождать: через некоторое время отец осознает свою ошибку. Если родители поначалу не соглашаются обследовать и лечить ребенка у психиатра, можно предложить им психокоррекционные занятия с ребенком, в том числе с целью налаживания контакта с родителями и последующего убеждения их в целесообразности обращения к психиатру.

 

17. У девочки-подростка — достаточно типичный синдром нервной анорексии как один из вариантов дисморфомании (сверхценного или навязчивого характера, скорее всего вне рамок эндогенного заболевания) в далеко зашедшей стадии. В связи с резкой потерей веса и появлением множественных физических расстройств создается угроза для жизни больной, в связи с чем она обязательно должна быть стационирована в психиатрическую больницу, где есть условия для восстановления ее психического и соматического состояния.

 

18. Это типичный гипердинамический синдром, скорее всего связанный с ранним резидуально-органическим поражением ЦНС. Состояние гиперактивности чаще всего самопроизвольно редуцируется в подростковом возрасте, но это не означает, что ничего не надо предпринимать. Для того чтобы предотвратить социальную, часто с криминальным оттенком, дизадаптацию и дать возможность ребенку достичь уровня образования, адекватного его интеллектуальным возможностям, показано мягкое лечение (ноотропами и седативными средствами), а также постоянная двигательная разрядка в форме особого режима движений (утренний бег, большая физическая нагрузка во время перемен, занятия в спортивных секциях). Следует рекомендовать школьной администрации, чтобы первыми в расписании для таких детей по возможности стояли уроки физкультуры.

 

19. Такое состояние встречается довольно часто и относится, скорее всего, к разряду так называемых психосоматических, или для данного случая точнее — психовегетативных, расстройств. Уже из самого названия ясно, что речь идет о тесном переплетении психических и вегетативных нарушений. В таких случаях они неотделимы друг от друга и составляют две стороны единой болезни, хотя важно иметь в виду, что все же первичны, лежат в основе, психические, прежде всего эмоциональные нарушения, а вегетативный компонент здесь выступает как один из способов выражения нарушенных эмоций. Кроме того, такого рода вегетативные симптомы практически никогда не выступают в одиночестве, а обычно сопровождаются еще целым рядом вегетативных проявлений. Но и сам характер температуры, не связанной с воспалением, а служащей выражением скрытых детских эмоций, имеет особые черты. Такая (функциональная, как мы ее называем) температура в отличие от воспалительной:

а) обычно не имеет закономерных вечерних подъемов, а может беспорядочно подскакивать в любое время, чаще с утра или днем, и почти всегда спадает до нормальных цифр во время ночного сна;

б) совсем не реагирует на жаропонижающие средства (аспирин, пирамидон) или снижается от них лишь на короткое время;

в) может никак не сказываться на внешнем виде и поведении ребенка даже при высоких цифрах, при этом кожа на ощупь может быть не горячей, а температура в заднем проходе нормальной;

г) может различаться под разными подмышками, (разница иногда доходит до 2 и более градусов);

д) нередко поднимается у ребенка после сильных волнений (как отрицательных, так и радостных).

Скорее всего, речь идет о т. н. неврозоподобной субдепрессии. Такого рода состояния требуют совместного обследования и лечения педиатром, невропатологом, психиатром, лучше всего в специализированном психосоматическом отделении. Но поскольку таких отделений у нас нет, то эти дети лечатся в педиатрической больнице, куда должен привлекаться в качестве консультанта психиатр.

 

20. Такие нарушения могут иметь причиной:

 а) внутренние болезненные процессы, развивающиеся как бы сами по себе, частично в связи с наследственной предрасположенностью;

 б) кроме того, психосоматические расстройства возникают, если ребенок растет в ситуации, где постоянно подвергается психическим травмам (особенно болезненно он, ничего еще не умея сказать, может реагировать на грубое, агрессивное отношение к его матери со стороны других членов семьи), что также будет проявляться разнообразными вегетативными симптомами, которые как бы служат ребенку защитой от психической травмы и которыми он как бы говорит близким – «Я болею, мне нужен покой, меня нельзя пугать, травмировать»;

в) но и во внешне благополучных семьях могут складываться особые, нарушенные отношения, которые способствуют появлению у ребенка психосоматических расстройств. Это «безвыходные» семьи, где все слишком сильно подчинены какой-то общей идее, цели (достичь высокого положения, обзавестись материальным достатком и др.), и каждый член семьи не может выразить свою индивидуальность (кому-то не нужна загородная вилла, а хочется научиться игре на арфе). Или «гиперпротективные» семьи, где забота друг о друге настолько избыточно сильна, что каждый ее член должен перед всеми «выворачиваться наизнанку», потеряв право на свой интимный, в чем-то скрытый даже от самых близких, внутренний мир. Трудна маленькому ребенку и «ригидная» семья, где все строго подчинено жесткому распорядку, все разложено по полочкам, жизнь каждого расписана по минутам. Наконец, предрасполагает к психосоматическим расстройствам и внешне спокойная семья с отсутствием разрешения конфликтов, в которой неизбежные, как и в любой другой, конфликты не находят своего выражения, прячутся, скрываются от близких (но они все равно выражаются в настроении, интонациях, поступках). 

 

21. У девочки-подростка отмечаются клинические проявления так называемого «трансвестизма» с нарушением нормального полового влечения, инстинктивной жизни, выступающие на фоне атипичной эндогенной депрессии (скорее всего, в рамках шизофрении) со снижением активности, адинамией, враждебностью к близким, псевдорегрессивными расстройствами. Следует успокоить мать: это состояние пройдет, но будет длиться несколько лет; никто не будет делать операцию по изменению пола до совершеннолетия и без консультации психиатра. Тем не менее, надо связаться с консультативным отделом соответствующего медицинского учреждения и предупредить о психическом заболевании подростка. Девочка должна наблюдаться и лечиться психиатром, желательно амбулаторно, поскольку состояние длительно и не может быть купировано в стационаре за 2—3 мес.

 

22. Детский психиатр не может ответить на такой запрос. Он может лишь рекомендовать изменение условий обучения (например, освобождение от физкультуры, дополнительный выходной день в неделю, щадящие условия сдачи экзаменов, индивидуальное обучение), не указывая диагноза и не называя никаких квалификационных терминов. Ответ на вопрос в том виде, который требует запрос, чреват уголовной ответственностью для врача-психиатра.

 

23. Ошибочный диагноз умственной отсталости может быть снят только комиссионно ПМПК, то есть той же комиссией, которая установила этот диагноз. По-видимому, повторное направление ребенка на комиссию встретит протест членов комиссии и подтверждение прежнего диагноза. В таком случае возможна попытка обращения в суд и назначение независимой экспертизы. Здесь основная роль принадлежит социальному педагогу, который должен в интересах ребенка привлечь независимых экспертов — психиатра и коррекционного педагога.

 

24. В данном случае администрация школы поступила негуманно, а психиатр трижды нарушил «Закон о психиатрической помощи…», осматривая ребенка в отсутствие матери и без ее разрешения, определив ту форму обучения, против которой возражает мать, и сделав достоянием гласности диагноз ребенка. Мать вправе подать в суд на противозаконные действия врача.

 

25. В этом случае у ребенка имеют место невротические реакции в виде энуреза и энкопреза, наступившие как патологическая реакция на неправильное поведение матери. Эти расстройства могут исчезнуть при изменении поведения матери: ее терпимости к патологическим проявлениям, эмоциональной теплоте к ребенку, отсутствии разницы в отношении к младшей и старшей дочерям. Мать не должна ругать, наказывать и бить девочку, а, напротив, должна успокаивать ее при повторении указанных симптомов; убедительно и ласково говорить, что все неприятности скоро пройдут, чаще хвалить ребенка. В то же время в данном случае необходимо помочь самой матери, состояние которой определяется как астеническое в связи с переутомлением. Необходимо встретиться с ее мужем и родителями и посоветовать им оказать ей помощь в воспитании детей (например, подменить ее на время отпуска, туристической поездки и т. п.). Девочке должны помочь психолог и психиатр для сочетания лекарственной терапии и психологической коррекции; желательно, чтобы семьей занялся и семейный психотерапевт.

 

26. У ребенка отмечаются очевидные признаки церебрастенического синдрома с утомляемостью, истощаемостью, раздражительной слабостью и сопутствующими симптомами, по-видимому, обусловленные ранним резидуально-органическим поражением ЦНС. Несмотря на достаточно высокий интеллект, такого мальчика не рекомендуется обучать в школе с повышенными учебными нагрузками. Почти наверняка можно предположить, что такой ребенок декомпенсируется уже в начальной школе: либо в поведенческом плане, либо в отношении успеваемости, либо в сторону возникновения невротических или депрессивных расстройств.

 

27. У мальчика отмечаются признаки первого («парапубертатного») возрастного криза с негативизмом, непослушанием, капризами, протестом против насилия и стремлением к самостоятельности. Родители определенно не понимают сущности поведенческих расстройств ребенка; если они не попытаются разобраться в причинах нарушений и сменят стереотип поведения по отношению к ребенку, то не исключены серьезные невротические, депрессивные или поведенческие расстройства, тем более ребенок с раннего возраста обнаруживает отчетливые черты интровертированности. Желательна помощь семье со стороны психолога или семейного психотерапевта.

 

28. Согласно действующему «Закону о психиатрической помощи…», ребенка такого возраста врач-психиатр не имеет право консультировать, лечить и стационировать без согласия родителей. Между тем состояние ребенка требует серьезного лечения, в том числе для профилактики аффективных фаз. Необходима попытка разъяснить родителям опасность отмены психотропной терапии и возможность тяжелой социальной дизадаптации. Здесь требуется совместная работа социального педагога и психиатра.

 

29. В данном случае речь идет о типичном случае шизоидной психопатии сенситивного типа. Мальчику на протяжении всей его жизни с раннего возраста присущи черты замкнутости, неоткровенности, чувствительности, ранимости, трудности адаптации в детском коллективе, отсутствие потребности в обществе сверстников. Благодаря высокому интеллекту, активности, адекватной поддержке семьи мальчик уже в подростковом возрасте хорошо социально адаптирован, несмотря на отсутствие какого-либо ослабления шизоидной симптоматики.

 

30. Это бывает нелегко и специалисту. Во-первых, все же можно обратить внимание на несколько сниженный фон настроения малыша. То, что описывается как слабость проявления эмоций, нередко бывает выражением именно депрессивного настроения. Особенно это бросится в глаза, если сравнить, каким был ребенок до болезни (живым, эмоциональным, улыбчивым) и каким стал за последние месяцы. Такие изменения родители чаще всего объясняют «повзрослением», «формированием характера» и т. п. Но для маленького ребенка эти категории еще практически неприменимы.

Далее, отсутствие эффекта стандартного и нестандартного лечения, меняющаяся или неопределенная соматическая диагностика, упорный характер расстройств, их повторение несмотря на разнообразные медицинские мероприятия тоже должны насторожить в плане возможной психосоматической патологии.

Наконец, отмечается связь нарушений с эмоциональными воздействиями на ребенка.

Помощь ребенку с «маскированной» депрессией должна оказывать бригада специалистов, включающая педиатра, детского психиатра, психолога, семейного терапевта, нередко и социального педагога.

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ ПО ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

 

1. К вам обратилась семья в связи с конфликтной ситуацией, главным образом, обусловленной изменением поведения старшего ребенка - мальчика 3 лет. 5 месяцев назад он стал посещать детский сад, но до сих пор плачет, упирается, не желая по утрам покидать дом, в детском саду печален, мало играет с детьми, почти не ест, каждый вечер жалуется, что его обижают дети. Дома вечерами возбужден, непослушен, иногда груб, говорит, что родители его не любят. Особенно агрессивен к младшему брату 1 года, может ударить, ущипнуть, отнимает игрушки, говорит, чтобы младшего братика "выбросили", что он "им не нужен". К родителям относится настороженно, тянется больше к бабушке. Отец и особенно мать жестоко наказывают мальчика за агрессию к младшему ребенку, ругают за нежелание посещать детский сад, неласковы, мало времени проводят с ним. В течение последнего года (еще до детсада) очень часто болеет простудными заболеваниями (иногда по 2 раза в месяц, с перерывом в 2-3 дня).