Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Общее состояние тяжелое. Положение лежа в постели. Сознание ясное. Выражение лица страдальческое, веки пркрыты, отекшие. Больной контактен. Телосложение правильное.

Температура тела 38,7⁰ С.

Исследование кожных покровов

Осмотр

По всему телу имеется обильная, полиморфная везикуло-папулезная сыпь: округлой формы, размерами 2 – 10 мм, окружены гиперемированым венчиком, напряжены, болезненны, не склонны к слиянию. Некоторые элементы покрыты корочкой, в центре имеется пупковидное вдавление. Элементы сыпи обработаны бриллиантовым зеленым.

Губы спекшиеся, сухие. На слизистой верхнего неба имеются единичные элементы везикулёзной сыпи.

Нёбные душки гиперемированы. Миндалины на 1/3 выступают за края нёбных душек, не изменены. Задняя стенка глотки гиперемирована.

Инъекция конъюнктивы смешанная.

Пальпация

Кожа упругая, эластичная.

Заключение: описанные элементы характерны для ветряной оспы.

Исследование периферических лимфатических узлов

Осмотр

Визуально увеличение лимфаузлов не определяется.

Пальпация

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов:

Подчелюстные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.

Переднешейные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая.

 

План обследования

Полный анализ крови.

Полный анализ мочи

Полный анализ мокроты

Исследование отделяемого из ротоглотки

Биохимическое исследование крови

Белковые фракции

ИФА, РСК

Данные лабораторных и специальных методов исследования

Общий анализ крови от 3. 04. 2007

Показатель	Данные у пациента	Возрастная норма
WBC	6,0×10^9/л	4,5 – 9,0×10^9/л
RBC	4,39×10^12/л	4,0 – 5,0×10^12/л
Hgb	141 г/л	130 – 160 г/л
HCT	0,39	0,40 – 0,48
HCV	84 фл	75 – 100 фл
MCH	30,3	27 – 32
MCHC	36,1 г%	32 – 36 г%
PLT	149×10^9/л	150 – 400×10^9/л
Лейкоцитарная формула
Эозинофилы	0%	1 – 4%
Палочкоядерные	10%	6 – 10%
Сегментоядерные	40%	51 – 80%
Лимфоциты	20%	21%
Атипичные мононуклеары	10%
моноциты	15%	9 – 11%

Заключение: мононуклеоз.

Полный анализ мочи от 3.04.2007

Цвет – светло-желтая. Прозрачная. Реакция кислая Удельный вес 1018

Лейкоциты – 3 – 4 – 6 Пл. эпителий – 0 – 1 – 2 Слизь + Бактерии + Сперма н/к

Заключение: Бактериурия, лейкоциты и слизь в моче характерны для инфекции мочевыводящих путей.

Энтеробиоз от 3.04.2007

Не обнаружено.

 

Клинический диагноз:

Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение.

Осложнения –

Сопутствующие – Бронхиальная астма в стадии ремиссии. Инфекция мочевыводящих путей.

Поставлен на основании следующих синдромов:

Интоксикационный синдром –

повышение температуры до 39,8;

слабость;

снижение аппетита;

губы спекшиеся, сухие;

боли в горле;

боли в мышцах;

Объективные признаки одышки: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахипноэ;

Тахикардия, ЧСС 112 в минуту;

Живот мягкий умеренно болезненный во всех отделах, стул регулярный (каждый день), жидкий;

Общее состояние тяжелое. Положение лежа в постели. Сознание ясное. Выражение лица страдальческое, веки прикрыты, отекшие. Больной контактен.

Катаральный синдром –

Дыхание через нос затруднено.

Из носа имеется серозное отделяемое.

Нёбные душки гиперемированы.

Миндалины на 1/3 выступают за края нёбных душек, не изменены. Задняя стенка глотки гиперемирована.

Синдром экзантемы –

По всему телу имеется обильная, полиморфная везикуло-папулезная сыпь: округлой формы, размерами 2 – 10 мм, окружены гиперемированым венчиком, напряжены, болезненны, не склонны к слиянию. Некоторые элементы покрыты корочкой, в центре имеется пупковидное вдавление.

Синдром энантемы –

На слизистой верхнего неба имеются единичные элементы везикулёзной сыпи.

Мононуклеоз –

Атипичные мононуклеары крови 10%.