Предмет и задачи пренатальной диагностики

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ХРОМОСОМНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Введение

В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)2,5-3 % всех новорожденных имеют различные пороки развития. При этом около 1 % составляют генные болезни, примерно 0,5% — хромосомные болезни и в среднем 1,5-2% приходится на долю врожденных пороков развития (ВПР), обусловленных сочетанием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Известно также, что частота ВПР с возрастом увеличивается и к 10 годам может достигать 5-7 % за счет пороков развития органов зрения, слуха, нервной и эндокринной систем, не зарегистрированных при рождении.

Таким образом, очевидно, что профилактика наследственной и врожденной патологии имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике, позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми некорригируемыми пороками развития, с социально значимыми генными и хромосомными болезнями, и тем самым уменьшить генетический груз популяции. Естественно то внимание, которое уделяется развитию службы ПД в России со стороны Министерства здравоохранения РФ и региональных комитетов по охране здоровья матери и ребенка. Главными российскими нормативными документами по пренатальной диагностике являются Приказ МЗ РФ №316 от 30.12.1993 и Приказ МЗ РФ №457 от 28.12.2000.

Предмет и задачи пренатальной диагностики

Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней — новый раздел медицинской генетики, возникший в 80-е годы XX в. на стыке клинических дисциплин (акушерство, гинекология, неонатология) и фундаментальных наук (генетика человека, цитогенетика, молекулярная биология, эмбриология, биохимия, патофизиология).

В плане практической медицины ПД представляет собой комплекс врачебных мероприятий и диагностических методов, направленных на выявление морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений внутриутробного развития человека. Последние проявляются в виде изолированных или множественных врожденных уродств, дизрупций, деформаций, недоразвитии, хромосомных или моногенных болезней, в виде пороков или дисфункций жизненно важных систем, органов и тканей, которые приводят к гибели плода или к тяжелым, нередко смертельным, заболеваниям в постнатальном периоде.

Основные задачи ПД.

• Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка.

• При наличии высокого риска— предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения — родить больного ребенка или прервать беременность.

• Обеспечение ранней диагностики внутриутробной патологии и оптимального ведения беременности.

• Определение прогноза здоровья будущего потомства. Уместно отметить, что понимание ПД только как набора диагностических методов и приемов является весьма распространенным заблуждением многих клиницистов. Возможность получения зародышевого материала и его анализ при помощи современных молекулярных, цитологических, биохимических и других методов практически на любой стадии внутриутробного развития позволяет не только установить точный диагноз, но и получить новую информацию о тонких механизмах эмбрионального развития человека. Это, прежде всего, касается особенностей реализации наследственной программы развивающегося зародыша человека в норме и при патологии, разработки на этой основе оптимальных способов профилактики, диагностики, а в обозримом будущем — и лечения наследственных болезней. Следовательно, имеются все основания рассматривать ПД не как простой набор диагностических методов и приемов, но как вполне самостоятельное научное направление в изучении фундаментальных проблем биологии развития (эмбриологии) человека.

Ультразвуковой скрининг

Ультразвуковое исследование — основной прямой неинвазивный метод ПД, высокоэффективно выявляет врожденные пороки развития плода и по данным ВОЗ безвреден для плода и матери.

УЗИ, проведенное в адекватные сроки и в соответствии с существующими протоколами, позволяет выявить 80-98 % плодов с анатомическими пороками. В настоящее время метод широко используется для скрининга патологии беременности и для ПД, в том числе для выявления женщин групп высокого риска хромосомной патологии у плода.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации перинатальной медицины принята следующая стратегия.

Каждой беременной рекомендовано трех-, четырехкратное УЗИ плода. Цель исследования на уровне 1 — оценка общего анатомического строения плода, его соответствия сроку беременности, определение числа плодов, расположения плаценты и объема околоплодных вод. Основная задача — определение нормы или наличия отклонений от нормы. Так как УЗИ 1-го уровня предполагает общее акушерское УЗИ, оно выполняется врачами женских консультаций, хозрасчетных поликлиник и центров, осуществляющих ведение беременных, а также гинекологических стационаров.

Специализированное пренатальное ультразвуковое исследование (уровень 2), направлено на детальное исследование анатомии плода для выявления любых видов нарушений развития и проведения всеобъемлющей синдромальной диагностики. Задача исследования на этом уровне — разрешение всех вопросов относительно наличия или отсутствия нарушений развития плода, обнаруженных при исследовании на 1-м уровне. Исследования второго уровня выполняют врачи, прошедшие специализацию в области пренатальной диагностики врожденных нарушений развития плода (специализированные учреждения или отделения).

Беременные групп высокого риска должны быть определены на первом уровне ультразвукового скрининга и более детально обследованы на втором уровне.

Обследованию на 3-м уровне подлежат беременные с неоднозначными результатами, полученными на предыдущих уровнях, особенно при подозрении на аномалии развития сердечно-сосудистой и нервной систем у плода. Экспертное пренатальное ультразвуковое исследование выполняется с целью постановки окончательного диагноза и способствует определению оптимальной тактики дальнейшего ведения беременности. Исследования на этом уровне должны выполнять врачи УЗД, прошедшие специализацию в области пренатальной диагностики врожденных нарушений развития плода и имеющие опыт использования новейших технологий и специальных методов исследования (допплерометрия, эхокардиография, нейросонография). Оценка результатов исследования на 3-м уровне должна проводиться совместно с генетиками, неонатологами, педиатрами, детскими хирургами, кардиологами и другими специалистами.

Для достижения максимальной эффективности необходимо трехкратное ультразвуковое исследование беременных: в 10-14 недель, 20-24 недели и 32-34 недели беременности. Соответственно каждому сроку разработаны четкие указания объема УЗИ, цели и задачи, рекомендации по дальнейшему ведению беременности при наличии ВПР и других отклонений от нормального развития. Российской ассоциацией врачей УЗД разработаны и приняты единые протоколы УЗИ для каждого триместра беременности. Такой трехэтапный УЗ-контроль позволяет наиболее полно и своевременно выявить пороки развития плода и маркеры хромосомной патологии у плода.

На первом этапе (10-14 недель) устанавливается срок и характер течения беременности. Уже в этот период принципиально возможно диагностировать ряд тяжелых пороков развития плода (анэнцефалия, акрания, некоторые пороки развития конечностей и др.). Определяются и два важных маркера хромосомной патологии — утолщение воротникового пространства и задержка оссификации носовой кости.

На втором этапе (20-24 недели) проводится детальная оценка анатомических структур плода для обнаружения у него пороков развития, маркеров хромосомной патологии, ранних форм задержки развития плода, патологии плаценты и пуповины, аномального количества околоплодных вод. При наличии отклонений в этих характеристиках беременная направляется на 3-й уровень УЗИ, при котором плод изучается на аппаратах высокого разрешения не только для диагностики анатомических пороков, но и с целью выявления стойких функциональных нарушений. Основное внимание обращается на аномалии мозга, сердца, плаценты. Помимо обычного ультразвукового сканирования для выявления пороков этих органов, высокоинформативным является применение метода допплерометрии и цветного допплеровского картирования.

Во II триместре выявляется подавляющее большинство пороков развития. Так, эффективность диагностики гастрошизиса составляет 95 %, расщелин лица 77,3 %, агенезии почек 73 %, пороков развития легких 64 %. Наибольшие трудности составляет диагностика пороков развития сердца, а также атрезии пищевода: 39,3 и 40 % соответственно.

Огромное значение для рекомендаций по тактике ведения беременности имеют выявляемые во II триместре маркеры хромосомной патологии, такие как аномальная форма головки плода, дефекты лица и шеи, вентрикуломегалия, кисты сосудистых сплетений головного мозга, гиперэхогенные включения в желудочках сердца, гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия, укорочение трубчатых костей, задержка внутриутробного развития плода, генерализованный отек плода, единственная артерия пуповины. Каждое из этих отклонений в развитии плода, а также их различные сочетания с той или иной вероятностью могут быть обусловлены хромосомной патологией.

На третьем этапе обследования (32-34 недели) проводится оценка темпов роста плода и выявление пороков с поздней манифестацией. УЗИ в эти сроки позволяет уточнить состояние систем жизнеобеспечения плода (сердце, плацента, пуповина, оболочки). Полученная в эти сроки беременности информация в ряде случаев принипиально важна для решения вопроса о возможной оперативной коррекции некоторых пороков, а также выработки стратегии и тактики родоразрешения. За исключением редких случаев, УЗИ в эти сроки не влечет за собой рекомендации по пренатальному кариотипированию. Впервые выявленные в этот период пороки развития свидетельствуют об ошибках организации УЗ-компоненты всей службы ПД.

Наличие грубых, не совместимых с жизнью анатомических пороков, выявленных при УЗ-скрининге, является достаточным основанием для рекомендации о прерывании беременности независимо от ее срока. Вместе с тем, УЗ-скрининг только констатирует факт наличия нарушения, но не вскрывает его причину. Соответственно и тактика ведения беременности должна определяться не только тяжестью выявленного порока, но и тем, имеет он экзогенную или эндогенную (наследственную) этиологию. Для исключения последней, по крайней мере, на уровне хромосомного дисбаланса, ультразвуковое сканирование должно быть дополнено анализом кариотипа плода. Этот этап обследования особенно важен для выбора тактики ведения беременности и оптимального способа родоразрешения, а также метода лечения новорожденного в случаях наличия пороков, которые совместимы с жизнью и могут быть успешно корригированы после рождения у ребенка с нормальным кариотипом.

Следует, однако, помнить, что стремление к проведению первого этапа УЗ-скрининга в конце 14-й недели беременности, когда уже возможна точная диагностика целого ряда пороков, приводит к смещению сроков инвазивной пренатальной диагностики во II триместр.

Аналогичная тенденция прослеживается и в организации скрининга во II триместре. УЗИ, выполненное на 24-й неделе беременности, автоматически перемещает сроки инвазивных вмешательств в III триместр. Поэтому УЗ-скрининг, безусловно, эффективный для диагностики ВПР, вряд ли можно отнести к методу ранней профилактики хромосомных болезней.

Биохимический скрининг

Биохимический скрининг для формирования групп риска рождения ребенка с некоторыми пороками развития и хромосомными болезнями основан на иммуноферментном анализе специфических белков в сыворотке крови беременной. К таким маркерным сывороточным белкам (МСБ),которые тестируются при беременности, относятся эмбрионспецифичные белки, которые либо продуцируются клетками плода или плаценты и поступают в кровоток матери, либо ассоциированы с беременностью. Их концентрация в сыворотке крови изменяется в зависимости от срока беременности и от состояния плода.

Общепринятым обозначением отклонений уровня МСБ является отношение величины содержания МСБ в крови конкретной женщины к усредненной величине (медиане) содержания данного белка при нормальной беременности этого срока у многих женщин. Кратность медиане выражается в МоМ (multiples of median). Например, уровень АФП = 2,5 МоМ означает, что содержание белка в сыворотке крови у данной беременной в 2,5 раза выше, чем медиана (норма) для этого срока беременности. Нормальными в диагностические сроки считаются колебания уровня белков от 0,5 до 2 МоМ. Кривые содержания маркерных сывороточных белков в разные сроки беременности рассмотрены в соответствующих методических рекомендациях.

Обширный фактический материал о динамике изменения этих маркерных белков в норме и при различной патологии плода, с одной стороны, продемонстрировал полезность анализа МСБ и целесообразность его массового использования для формирования групп риска по рождению детей с патологией и для профилактики акушерских осложнений. С другой стороны, установленное влияние множества факторов на уровень этих белков потребовало объективизации данных. Поэтому были разработаны и используются специальные программы пренатального биохимического скрининга, заключительным этапом которых является автоматический расчет риска рождения ребенка с болезнью Дауна или врожденными пороками развития. Базовыми параметрами в этих расчетах являются возрастной риск и степень отклонений тестируемых белков. Величина риска, определенная по результатам биохимического скрининга, служит рекомендацией для направления беременной на дополнительное обследование.

 

Цитогенетический скрининг

Исходя из непреложных фактов, что исключительное большинство геномных мутаций возникают de novo, каждую беременность можно рассматривать как ситуацию риска рождения ребенка с хромосомной болезнью. Трудоемкость цитогенетических методов делает массовое пренатальное кариотипирование нереальным, а с учетом определенного, хоть и небольшого, риска инвазивных манипуляций с целью получения плодного материала, вредным.

Фундаментальной основой цитогенетического скрининга является определение риска хромосомной патологии у плода в зависимости от возраста беременной и семейного репродуктивного анамнеза. Последний включает наличие у супружеской пары ребенка с хромосомной болезнью или множественными пороками развития, а также носительство хромосомной аберрации одним из супругов. Основной целью цитогепетического скрининга является поиск супружеских пар, a priori имеющих повышенный риск образования несбалансированных гамет и зигот. В осуществлении этого вида пренатального скрининга могут и должны принимать участие врачи любой специализации, однако ведущая роль в расчете индивидуального риска принадлежит врачу-генетику.

Цитогенетический скрининг вместе с биохимическим и ультразвуковым представляет триаду программ, имеющих непосредственное отношение к формированию групп высокого риска хромосомных болезней у плода. К сожалению, биохимическому и ультразвуковому скринингу отводится ведущая роль, а значимость цитогенетического скрининга как одного из самостоятельных направлений профилактики хромосомной патологии практически полностью игнорируется. Вместе с тем, по конечным целям скринирующего исследования— расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной болезнью — цитогенетический скрининг принципиально не отличается от ультразвукового или биохимического. Его специфика заключается в том, что вероятность хромосомной патологии у плода рассчитывается независимо от данных о его состоянии, тогда как риск при других типах скрининга исчисляется по результатам биохимических и/или биофизических исследований при настоящей беременности. Цитогенетический скрининг может осуществляться в любой срок беременности и даже до ее наступления. Однако, принимая во внимание пониженную жизнеспособность плодов с хромосомным дисбалансом, очевидно, что эффективность диагностики в группах риска, сформированных при цитогенетическом

скрининге, будет снижаться по мере прогрессирования беременности.

Понятие «цитогенетический пренатальный скрининг» зачастую подменяется понятием «цитогенетическая пренатальная диагностика». Между тем, это далеко не синонимы. Так, если цель скрининга— это определение индивидуального риска хромосомной патологии у плода, то цитогенетическая пренатальная диагностика — это часть комплекса лабо-раторно-диагностических исследований, сопровождающих инвазивные внутриматочные вмешательства с целью получения плодного материала. Строго говоря, цитогенетическая пренатальная диагностика — это кариотипирование плода в разных группах риска, определенных по результатам трех программ пренатального скрининга — цитогенетического, ультразвукового и биохимического.

Рассмотрим подробнее принципы формирования групп риска хромосомных болезней у плода при цитогенетическом скрининге.

 

 

 

Рис 2. Алгоритм обследования беременной в I триместре Рис 3. Алгоритм биохимического скрининга во II триместре

Скрининг по возрасту

Скринингу на синдром Дауна по возрасту можно отвести роль родоначальника пренатальных скринирующих программ. Основы и принципы этого скринингового исследования изложены ранее. Принимая во внимание доступность осуществления этого типа скрининга, представляется целесообразным остановиться подробнее на проблемах организации и эффективности пренатального скрининга у женщин разных возрастных категорий.

Фундаментом этого скрининга служит аксиома, что каждая беременность может завершиться рождением ребенка с синдромом Дауна и некоторыми другими хромосомными болезнями, однако, вероятность такого события от пубертата до менопаузы (15—45 лет) у одной и той же женщины, независимо от числа рожденных ею за этот период детей, меняется. На основе многочисленных наблюдений о частоте рождения детей разработаны и широко используются при медико-генетическом консультировании различные таблицы, в которых данные о риске для каждой возрастной категории могут заметно варьировать. Причиной этих погрешностей является снижение вероятности рождения больного ребенка за счет гибели 50-99 % плодов с хромосомной патологией по мере прогрессирования беременности. Например, вероятность обнаружения трисомии 21 у плода в 9-14 недель у 35-летней женщины составляет 1/175, в 15-20 недель— 1/258 и на момент родов — 1/385. Аналогичная тенденция наблюдается в отношении трисомии 21 и в других возрастных группах. Парадоксально, но общая частота хромосомной патологии, согласно полученным нами результатам пренатальной диагностики, в I и II триместрах практически не меняется. Если же рассматривать эту частоту в пределах возрастных групп, например, в группе беременных старше 39 лет, то результативность пренатального кариотипирования в I триместре (7,3%) действительно оказывается в 1,5 раза выше, чем во II (5,0%).

Рассматривая скрининг по возрасту в качестве классического примера скрининговой программы, в первую очередь необходимо определить границу, разделяющую беременных на группы высокого и низкого возрастного риска.

Известно, что экспоненциальный рост рождения детей с синдромом Дауна отмечается у женщин с 35-летнего возраста. Поэтому именно этот возраст повсеместно признан критическим («переломным») в плане риска синдрома Дауна у плода. Однако как пограничное значение (cut off в рамках скрининга) для разделения на группы высокого и низкого риска возраст беременных варьирует в разных странах от 34 до 40 лет. Политика пренатального скрининга по возрасту определяется уровнем финансирования всей службы пренатальной диагностики и предполагает, в основном, скрининг на синдром Дауна как наиболее социально значимой патологии. При этом необходимо помнить, что чувствительность скрининга (т. е. выявляемость патологии при избранном значении cut off) зависит от возрастного состава всех беременных в регионе, однако на возрастную категорию беременных старше 35 лет придется не более 30 % всех случаев синдрома Дауна. Напомним также, что в отличие от трисомии 21, имеющей экспоненциальную возрастную зависимость, частота трисомии 16, 13 и 18 растет линейно с возрастом матери, а такие геномные мутации как триплоидия, моносомия X, а также более редкие трисомии по хромосомам групп А, В и С вообще не являются возрастзависимыми. Очевидно, что сдвиг порога риска к концу репродуктивного возраста приведет к снижению уровня ложноположительных результатов, однако в целом не решит проблему профилактики хромосомной патологии.

Вопрос о влиянии возраста отца на возникновение геномных мутаций до сих пор окончательно не решен. Показано, что у пожилых мужчин повышается частота сперматозоидов со структурными аберрациями и дисомией хромосом 1, YY, XX и XY. Однако, если влияние возраста на нерасхождение хромосом в сперматогенезе и существует, то оно в 10-100 раз менее выражено, чем в оогенезе [210]. Поэтому возраст отца обычно не учитывается при определении показаний к кариотипированию плода.

Таким образом, скрининг на хромосомную патологию по возрасту является одним из типов пренатального скрининга. Его достоинство — простота и экономичность. Чувствительность скрининга прямо коррелирует с возрастом, избранным в качестве пограничного значения. При организации скрининга и выборе границы возрастного риска целесообразно учитывать демографическую ситуацию в конкретном регионе, а также детородный потенциал женщин различных возрастных групп, детальное представление о котором дают суммарный и повозрастные коэффициенты фертильности или рождаемости. При оценке эффективности и чувствительности скрининга по возрасту следует учитывать весь спектр выявленной пренатально хромосомной патологии, а не только случаи синдрома Дауна.

Наличие ребенка (плода) с хромосомной болезнью в анамнезе

Мнение о целесообразности пренатального кариотипирования в случаях рождения ребенка (или плода) с хромосомной болезнью при нормальных кариотипах у родителей неоднозначно. Однако согласно принятым Европейской ассоциацией перинатальной медицины рекомендациям, риск повторения анеуплоидии при следующих беременностях оценивается выше, чем средний популяционный. При прогнозировании повторного рождения детей с хромосомными болезнями обычно исходят из родительского происхождения трисомии у первого ребенка. Так как в 70-80 % случаев лишняя хромосома имеет материнское происхождение, то повторный риск связывают с возрастным риском пациентки. Так, для матерей моложе 35 лет эмпирический риск составляет около 1 %, а в возрасте 35 лет и старше — удвоенный для данной возрастной группы [125]. При этом необходимо делать поправку на то, что кариотип 45,X не связан с возрастом матери, при образовании кариотипа 47,XXY лишняя Х-хромосома равновероятно может иметь как отцовское, так и материнское происхождение, а кариотип 47,XYY обусловлен исключительно ошибками в сперматогенезе.

Основываясь на нашем опыте, можно утверждать, что лишь в половине случаев на момент обращения на инвазивную ПД при следующей беременности будут предоставлены сведения о кариотипах больного ребенка и его родителей. В остальных случаях информация окажется ограниченной клиническим диагнозом, установленным при рождении ребенка или при патоморфологическом исследовании. Даже если клинический диагноз подкреплен цитогенетическим заключением, кариотип родителей остается не исследованным. Между тем, для корректного прогноза повторного риска необходимы знания о кариотипе не только ребенка, но и его родителей.

Нередко один из родителей пациентов с хромосомными синдромами оказывается носителем мозаичного кариотипа. Однако многие случаи фенотипически не проявляющегося хромосомного мозаицизма, особенно при малой пропорции аномальных клеток, остаются нераспознанными. Проблему диагностики «скрытого» мозаицизма, т. е. недоступного для выявления при стандартном карио-типировании, иногда удается решить с помощью более чувствительных специальных методов исследования FISH и ПЦР. Известно

также, что мозаичный кариотип может быть ограничен только какой-либо одной тканью {ограниченный тканевой мозаицизм) или представлен во всех тканях организма (генерализованный, или истинный мозаицизм). На практике заключение о кариотипе основано на результатах цитогенетического и ДНК-анализа лимфоцитов. Очевидно, что установление характера мозаицизма требует изучения клеток различных тканей, что не представляется возможным. Между тем, для прогноза потомства имеет значение наличие аномального хромосомного клона только в гонадах, т. е. гонадного мозаицизма. Прямые доказательства его существования могут быть получены при исследовании хромосомного набора тканей гонад и пулов генеративных клеток. Такие исследования возможны лишь на материале биоптата гонад и на практике не используются. Косвенным доказательством наличия гонадного мозаицизма являются случаи рождения двух и более детей с одной и той же хромосомной патологией у кариотипически нормальных родителей.

Уместно напомнить, что частота и спектр хромосомных аномалий у спонтанных абортусов отличается от таковых у плодов при прогрессирующей беременности. В подавляющем большинстве они являются спорадическими, и вероятность их повторного возникновения крайне мала. Поэтому результаты кариотипирования плода при замершей или неразвивающейся беременности помогают установить причину остановки развития плода, однако часто оказываются малоинформативными для прогноза.

Таким образом, минимальный объем информации для оценки повторного риска должен включать данные о возрасте и кариотипе родителей, цитогенетической форме хромосомной болезни у ребенка (или плода), риске возникновения других геномных мутаций, сведения о кариотипе сибсов (если таковые имеются). При определении численности группы высокого риска по фактору наличия в анамнезе ребенка/плода с хромосомной болезнью необходимо учитывать ежегодные данные регистра хромосомной патологии и демографическую ситуацию в конкретном регионе. Существенное значение имеет детородный потенциал, который определяется возрастом женщины, уровнем экономической помощи семьям, имеющим детей-инвалидов, а также возможностями медико-социальной реабилитации ребенка с хромосомной болезнью.

Наличие ребенка (плода) с МВПР в анамнезе

МВПР могут быть следствием хромосомных и генных мутаций, а также результатом воздействия различных тератогенов, либо сочетан-ным влиянием этих факторов.Ведущая роль при определении этиологии пороков отводится цитогенетическим исследованиям, что обусловлено высокой частотой хромосомных син дромов в структуре МВПР (до 51 %). По сути, кариотипирование в настоящее время рассматривается как способ дифференциальной диагностики хромосомных и нехромосомных ВПР, хотя среди всех врожденных пороков на долю связанных с хромосомным дисбалансом приходится около 6%.

Прогноз повторного рождения ребенка с МВПР зависит исключительно от того, насколько точно установлена причина МВПР у предыдущего ребенка или плода у родителей с нормальным кариотипом. Так, в случае хромосомных синдромов средний риск повторения составляет не более 1 %, а в случаях нехромосомных — на порядок выше (9-10%), причем для рецессивно-наследуемых моногенных форм он составляет около 5%. Следует отметить также, что большинство врожденных пороков развития, в том числе и МВПР, являются следствием новых мутаций. Так, с мутациями de novo связано более 90 % случаев хромосомных синдромов и свыше 80 % синдромов с аутосом-но-доминантным типом наследования. При этом фенотипическая гетерогенность характерна для всех МВПР, независимо от их этиологии. Однако зачастую МВПР оказываются несовместимыми с жизнью, и заключение о природе комплекса пороков основывается на результатах патоморфологических или УЗ-исследований.

Между тем, без цитогенетического подтверждения хромосомного дисбаланса у ребенка (или плода) вопрос об этиологии МВПР остается открытым.

Следует особо подчеркнуть, что при наличии в семье ребенка с МВПР неясной этиологии нормальный кариотип у плода при следующей беременности не является гарантией рождения здорового ребенка. В некоторых случаях МВПР могут быть обусловлены микрохромосомными перестройками, для диагностики которых стандартные методы кариотипирования не пригодны. Поэтому при подозрении на моногенные или микрохромосомные синдромы необходимо провести своевременное обследование больного ребенка и родителей, а при планировании инвазивного вмешательства— предусмотреть получение плодного материала для диагностики молекулярными методами. Следует помнить также, что генетическую природу многих МВПР установить не удается. Поэтому после исключения наследственной патологии всеми доступными методами, адекватными для каждого конкретного случая, целесообразно рекомендовать УЗИ в динамике, приурочивая его проведение к максимально информативным срокам, позволяющим исключить пороки, установленные у предыдущего сибса.

Таким образом, при расчете риска по рождению ребенка с хромосомной болезнью у беременных, имеющих в анамнезе ребенка или плода с МВПР неясной этиологии, следует исходить из частоты, эмпирически установленной при пренатальном кариотипировании. После исключения хромосомной патологии у плода целесообразно ведение беременности с УЗ-контролем в динамике.

Молекулярный скрининг

Молекулярный скрининг представляет собой часть обширной программы скрининга наследственной патологии, которая встречается у 1 % всех новорожденных. Скринирующие программы ДНК-диагностики используются для выявления досимптоматических больных и бессимптомных гетерозиготных носителей наиболее частых моногенных болезней. Выявление гетерозиготного носительства с точной идентификацией мутации в случае аутосомно-рецессивных заболеваний или заболеваний, сцепленных с Х-хромосомой, принципиально важно для определения информативности семьи, то есть возможности проведения ПД.

Реально такие программы применимы только к тем моногенным болезням, для которых можно идентифицировать не менее 90% мутаций. В России пока доступны идентификации только около 65-70% случаев мутаций гена муковисцидоза, что явно недостаточно для внедрения скринирующих программ ДНК-диагностики. Однако уточнение диагноза у больного ребенка и последующее обследование членов семьи представляет собой вариант селективного скрининга в группах высокого риска.

ДНК-скрининг наиболее частых (мажорных) мутаций самых распространенных моногенных болезней (муковисцидоз, фенилке-тонурия, миодистрофия Дюшенна, гемофилия А и В, спинальная мышечная амиотрофия Верднига-Гоффмана, адреногенитальный синдром и др.) может проводиться не только в семьях высокого риска, но и по желанию супругов при составлении «Генетической карты репродуктивного здоровья».

Иммунологический скрининг

Иммунологический скрининг включает тестирование Rh-принадлежности матери и ряда инфекций, потенциально нарушающих внутриутробное развитие плода.

Rh-конфликтная беременность — одна из серьезных проблем современного акушерства. Возникающая вследствие такого конфликта гемолитическая болезнь — грозное осложнение беременности, которое можно предотвратить при соблюдении двух следующих условий: своевременное определение Rh-принадлежности беременной (супругов) и при отрицательной резус-принадлежности крови беременной — определение наличия антирезусных антител в ее крови. При необходимости инвазивной пренатальной диагностики хромосомной патологии плода у резус-отрицательной женщины вопрос о выборе оптимального срока беременности для проведения манипуляции решается индивидуально с учетом ее акушерского анамнеза, степени выраженности гемолитической болезни плода при предыдущей беременности и наличия титра антител к Rh-фактору. Разработан и алгоритм обследования и проведения инвазивной ПД наследственных болезней у беременных с Rh-отрицательной принадлежностью.

Опасность для плода представляют и ряд инфекций. К таковым относятся: вирус краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, возбудители токсоплазмоза. Присутствие IgG-антител при отсутствии IgM-антител указывает на то, что женщина переболела данным заболеванием до беременности. Высокие титры IgG-антител при наличии IgM-антител указывают на текущую инфекцию. Применение современных молекулярных тест-систем для детекции возбудителей перечисленных инфекций методом ПЦР в сочетании с классическими серологическими и бактериологическими методами позволяет достаточно надежно проводить иммунологический скрининг не только на ранних сроках беременности, но и в преконцепционном периоде.

Оборудование

Необходимым условием точности проводимых исследований является соответствующее им лабораторное оборудование, контроль и сертификация которого осуществляются по определенной схеме.

Реактивы

Следует особо подчеркнуть, что необходимо заблаговременно проверять качество всех реактивов, используемых для приготовления рабочих растворов. Во избежание повторных технических ошибок рекомендуется учитывать и анализировать их характер и частоту в режиме лабораторной базы ошибок.

Качество окраски.

Для ориентировочной оценки уровня разрешения рекомендуется произвести подсчет числа G-сегментов в хромосомах 1 и 2 с умножением полученной суммы на 6. Качество окраски признается хорошим, если ее четкость при уровне разрешения ~ 550 сегментов позволяет идентифицировать четыре G-сегмента на 18q и 3 — на 11p, 7q33 и 7q35, особенно если удается визуализировать сегмент 22ql3.2. Такой уровень (400-550 сегментов на гаплоидный набор) достаточен для стандартного кариотипирования. Для анализа микроперестроек хромосом требуется более высокое разрешение (> 800 сегментов), которое достигается при использовании репликационных вариантов дифференциального окрашивания.

Время анализа.

Промежуток времени от момента получения плодного материала до постановки цитогенетического диагноза зависит от методических особенностей выполняемого исследования, пропускной способности лаборатории, диагностической сложности конкретного случая, необходимости уточняющих лабораторных мероприятий и т. д. Оптимальным для кариотипирования по клеткам ворсин хориона является срок 3-7 дней, клеток амниотической жидкости— 10-16 дней, лимфоцитов пуповинной крови— 4-7 дней. Большую часть времени составляет этап культивирования, тогда как собственно анализ хромосомных препаратов в стандартном режиме занимает 1-1,5 рабочих дня. Однако реальные сроки цитогенетической диагностики могут варьировать в широком диапазоне Так, высокотехнологичный и продуктивный метод FISH позволяет проводить анализ по интерфазным ядрам на препаратах некультивированных клеток за 1-2 дня. Этот метод широко используется за рубежом для экспресс-диагностики наиболее распространенных анеуплоидий. Увеличение времени анализа, оптимального для каждого метода, обусловлено либо техническими, либо диагностическими проблемами. К техническим проблемам можно отнести низкий митотический индекс и неудовлетворительное качество метафазных пластинок, чт