Жалобы на день курации (current complaints)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЁНКА

(ФАМИЛИЯ, ИМЯ, возраст: лет, месяцев, дней)

 

 

Основной синдром_______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

 

Сопутствующий синдром__________________________________

_______________________________________________________

 

Куратор_____________________

Группа № ___________________

Дата курации «___»______200_г.

 

 

ОМСК 200_
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (IDENTIFICATION)

 

Фамилия, имя, отчество___________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)__________________________

Возраст_____________

Домашний адрес_________________________________________

Сведения о родителях: (Ф.И.О., возраст, профессия и место работы)

мать:_________________________________ _________________

отец____________________________________________________

Организованный или нет.

Посещает детское учреждение:

дошкольное № ________, или школу №_____________________

 

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ (CURRENT COMPLAINTS)

 

Основные жалобы (с детализацией):

А) нет,

Б) _______________________________________________________

_______________________________________________________

Общие жалобы:

А) нет,

Б) _______________________________________________________

_______________________________________________________

Жалобы при расспросе по системам с обязательной оценкой основных физиологических отправлений (сон, аппетит, мочеиспускание, стул):

А) нет,

Б) _______________________________________________________

_______________________________________________________

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

В этом разделе истории болезни требуется отразить динамику развития симптомов болезни от ее начала до момента Вашего обследования с отражением основных видов применявшегося лечения, групп лекарственных препаратов и его результатов

 

При написании анамнеза заболевания нужно ответить с максимально возможной точностью на следующие вопросы:

1. Когда началось заболевание?

2. Как началось заболевание? (остро, постепенно, латентно)

3. Какими были первые симптомы в начале заболевания?

4. Что послужило провоцирующим фактором развития заболевания? (начало заболевания связывает с ____).

5. Динамика развития симптомов до настоящего времени (жалоб, общего состояния и самочувствия, проводимое ранее обследование и лечение, его эффективность).

6. Если заболевание носит хронический характер необходимо отразить, как часто бывают обострения, с чем связывает данное обострение _______________________________________________________

7. Проводимое лечение (группы препаратов) и его эффективность__________________________________________________________________________________________________.

8. Симптомы заболевания выявлены при профилактическом осмотре (в школе, в детском саду, поликлинике).

Описывать конкретную ситуацию.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

В этом разделе истории болезни необходимо отразить предрасполагающие и повреждающие факторы развития данного заболевания. Информацию можно получить от ребёнка, его родителей или лиц, их замещающих, истории развития ребёнка (уч. ф. 112)

4.1. Данные акушерского анамнеза:

ребенок родился от беременности №____, родов №___. Исход предыдущих беременностей.

Течение настоящей беременности: физиологическое, наличие гестоза, перенесенные заболевания во время беременности,

Роды: физиологические, срочные, преждевременные, стремительные, со стимуляцией и прочее ___________________.

Осложнения при родах: были, нет, какие ___________.

Оценка по шкале Апгар __________.

Масса тела при рождении ______г. Длина тела____ см. Окружность головы______ см, грудной клетки_____ см. Закричал не/сразу.

Приложен к груди через _____ часов, дней. Вакцинация: БЦЖ и гепатит В в роддоме, нет, причины отсрочек в проведении прививок ______________. Выписан из роддома на _________ день. Физиологическая убыль массы __________ г,_________ %.

Желтуха исчезла на ______ день.

Заживление пупочной ранки на _____ день.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(STATUS PRAESENS)

Общий осмотр включает оценку состояния, сознания, положения и общего вида больного (habitus aegroti)

5.1. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, за счет (указать ведущие проявления заболевания)

5.2. Сознание у детей старшего возраста оценивать по способности ориентироваться в себе, пространстве и во времени, у детей раннего возраста по выражению лица, реакции на окружающих, интересу к игрушкам: ясное, угнетенное или отсутствует; сопор, ступор, кома.

5.3. Положение тела: активное, пассивное, вынужденное.

5.4. Habitus

- телосложение: пропорциональное, диспропорциональное.

- кожа (колорит): бледно-розовая, бледная, смуглая, мраморная, желтушная, багровая, цианотичная.

- упитанность (по степени развития подкожно-жирового слоя): удовлетворительная, пониженная, повышенная.

Мускулатура (степень развития по выраженности рельефа)________________________

Костный скелет: наличие видимых деформаций костей и суставов: нет, есть _______________________________________________________

Видимые аномалии развития, стигмы дисэмбриогенеза отсутствуют, имеются, какие_________________________

Примечание: подавляющее большинство детей имеют средние параметры физического развития, поэтому описание общего вида ребёнка имеет стандартный характер. В тех случаях, когда выявляются какие-то существенные индивидуальные особенности – их можно описать в самом начале, что позволит индивидуализировать статус. Например: мальчик высокого роста, повышенной упитанности или девочка среднего роста, резко пониженной упитанности.

6. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Имеет строго определенную последовательность: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Кожа

- осмотр по областям на закрытых и открытых участках: чистая, с наличием экзантем, кровоизлияний, рубцов, пигментных пятен, гемангиом, венозных сетей; стрии имеются или нет;

- осмотр склер и коньюнктивы;

- поверхностная пальпация кожи: определяется температура и её градиент, влажности, чувствительности;

- глубокая пальпация кожи: определяется наличие или отсутствие патологических образований, болезненность, эластичность, ломкость и тонус сосудов.

Подкожно-жировая клетчатка

-осмотр: степень развития, симметричность и закономерность распределения, отеки наличие или их отсутствие.

- пальпация: толщина подкожно-жирового слоя (в соответствующей последовательности, которая определяется закономерностями отложения жира), тургор мягких тканей), отеки нет или есть указать области. (дублировать в разделе мочевая система не нужно).

6.3. Осмотр придатков кожи:

- волосы: цвет, блеск, густота, равномерность роста;

- ногти: сформированность, цвет, блеск, патологические симптомы;

6.4. Мышечная система:

Осмотр:

-отразить степень развития отдельных групп, их тонус;

- нормальное развитие, гипотрофия, атрофия, гипертрофия;

- мышцы а/симметрично развиты;

- тонус мышц нормальный, снижен, повышен.

Пальпация

- болезненность есть, нет;

- уплотнения при пальпации есть, нет;

- тонус мышц нормальный, снижен, повышен;

- сила мышц нормальная, снижена.

6.5. Костная система и суставы:

Осмотр по областям:

- голова: округлой формы, долихоцефалия, брахицефалия; башенной, квадратной формы; симметричная, асимметричная; преобладает лицевая/мозговая часть; состояние родничков, швов;

- количество и состояние зубов.

- грудная клетка: формы (конической, цилиндрической), эмфизематозная, уплощенная; а/симметричная; эпигастральный угол (у подростков) острый, прямой, тупой; гаррисонова борозда есть, нет;

- позвоночник: физиологические изгибы сохранены, нет, уточните; боковые искривления отсутствуют, имеются; подвижность позвоночника не/нарушена, за счет чего ___.

Кости таза не/правильной формы, а/симметричны.

Форма конечностей (по сегментам): цилиндрической, конической, уплощенной, Х-образные, О-образные конечности, саблевидное искривление

Длина конечностей и возможная а/симметрия.

Суставы: форма и величина (обычной, дефигурация, деформация), цвет кожи над ними, объем активных движений.

Осмотр стопы: наличие или отсутствие плоскостопия (осмотр продольных и поперечных сводов)

Пальпация:

- головы: черепные швы (закрыты, открыты, какие (?) – их размер), роднички (открыты, закрыты, размер).

- грудной клетки (без/болезненная, ход ребер, наличие или отсутствие «четок»).

- позвоночника: остистые отростки (без/болезненные), паравертебральные точки (без/болезненные)

- кости таза: целостность, без/болезненность (пальпация осуществляется по показаниям)

- конечности: целостность, без/болезненность, «браслетки», «нити жемчуга»;

- суставы: температура кожи над ними обычные, без/болезненны при пальпации, изменены за счет, объем пассивных движений.

Перкуссия

- грудины (без/болезненные)

- позвоночника по остистым отросткам (без/болезненные)

- кости таза: без/болезненность

- конечности (длинные, трубчатые кости: лучевая, большеберцовая): без/болезненность;

Примечание. При обследовании костной системы необходимо учитывать возрастную специфику.

6.6. Исследование осанки проводится с 6-ти летнего возраста, исследование проводится в трех ракурсах.

- осмотр спереди: положение головы (отклонена или нет), ключиц (на одном уровне, нет), гребни подвздошных костей (на одном уровне, нет), нижние конечности (ровные, искривлены)

- с боку: наклон головы вперед (нет), характерная особенность осанки детей младшего школьного возраста, выраженность физиологических изгибов позвоночника (шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза), положение передней брюшной стенки относительно линии грудной клетки;

- осмотр сзади: ось пяток (параллельность ахилловых сухожилий), искривление нижних конечностей (да, нет); симметричность ромба Михаэлиса, симметричность треугольников талии (промежутков между свободно опущенными верхними конечностями и туловищем), уровень углов лопаток, наличие боковых искривлений позвоночника, уровень надплечий, положение головы.

6.7. Дыхательная система.

Осмотр

- носовое дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: нет, есть, уточните характер _________________________.

- осмотр слизистых полости рта и зева (в пищеварительной системе не дублировать): преддверия полости рта, щек, твердого и мягкого неба, десен, небных дужек, малого язычка, при этом оценивается: цвет, влажность, блеск, чистота; язык (положение, величина, налёт), состояние небных миндалин: размеры, окраска, наличие или отсутствие налётов, задняя стенка глотки: цвет, влажность, блеск, чистота, зернистость.

- осмотр грудной клетки: тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный; симметричность участия обеих половин в акте дыхания; сглаженность межрёберных промежутков (нет, где __) дыхание: глубокое, поверхностное, стенотическое, патологический тип (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота), бради/тахипноэ, дыхание а/ритмичное, частота дыхательных движений за 1 минуту; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания да/нет. Одышка: нет, инспираторная, экспираторная, смешанная.

Пальпация

- пальпация грудной клетки: грудная клетка эластичная, ригидная; голосовое дрожание: обычное, усилено, ослаблено, а/симметричное.

Перкуссия

- перкуссия сравнительная по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки: звук ясный легочный, тимпанический, укороченный, притупленный, с коробочным оттенком; имеется асимметрия перкуторного звука. При выявлении патологических симптомов провести диагностическую перкуссию (уточнить положение и объем очага поражения).

- перкуссия топографическая: определение верхних (у детей старше 12 лет) и нижних границ легких, подвижности нижних краёв легких.

Верхушки легких: справа______________ слева _____________.

 

Нижние границы легких

	Топографические линии
Средне ключичная	Средне подмышечная	Лопаточная
справа
слева	Не определяется
Активная подвижность нижних краев (у детей старше 4 лет), см.

Симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов: Кораньи, Аркавина, чаши Философова положительные, отрицательные.

Аускультация

Аускультация легких: характер основного дыхательного шума: дыхание везикулярное, пуэрильное, бронхиальное, переходное, ослабленное, жесткое, амфорическое, усиленное; не/проводится над всей поверхностью легких. Характер и наличие дополнительных дыхательных шумов: хрипы: отсутствуют, имеются; сухие, свистящие, жужжащие, звонкие, дистанционные, крепитирующие, влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые, опишите локализацию, на вдохе, выдохе,

шум трения плевры отсутствует, имеется, где _______________________.

Клинические методы оценки функции внешнего дыхания:

1. Частота дыхательных движений за 1 минуту.

2. Соотношение ЧД/ЧСС.

3. Экскурсия грудной клетки: в полном объеме, уменьшена.

4. Активная подвижность нижних краёв легких.

5. Проба Штанге (задержка дыхания на максимальном вдохе), сек. Дать оценку.

6. Проба Генча (задержка дыхания на максимальном выдохе), сек. Дать оценку.

Заключение: функция внешнего дыхания не нарушена, снижена.

6.8. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр:

-Лицо (окраска носогубного треугольника, наличие акроцианоза, т.е. мочек ушей и кончика носа);

- Шея (выраженная пульсация сонных артерий, набухание и усиленная пульсация вен);

- Грудная клетка (имеется или отсутствуют деформации данной области, сердечный горб);

- Сердечный толчок виден где, не виден;

- Имеется ли пульсация во втором межреберье справа и слева от грудины; надчревная пульсация

- Верхушечный толчок не виден, виден в межреберье __ отношение к средне-ключичной линии, локализованный, разлитой, высота, положительный, отрицательный.

Пальпация:

Характеристики пульса на лучевых артериях: а/симметричный, а/ритмичный, с частотой_____ раз в минуту, обычного наполнения и напряжения. У детей раннего возраста на височной, сонной или бедренной артериях с подсчетом частоты за 1 минуту и ритмичности.

Верхушечный толчок в межреберье __ отношение к срединно-ключичной линии, смещен влево до _________аксиллярной линии, вниз в ___ межреберье, локализованный, разлитой, усилен, обычный по силе, ослаблен.

Сердечный толчок не/ пальпируется, не/имеется систолическое, диастолическое дрожание.

Перкуссия

Топографическая перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

правая (относительно правого края грудины)_______________;

левая (относительно левой средне-ключичной линии) _________;

верхняя (межреберье или ребро)____________________.

Ширина сосудистого пучка _____________, см.

Аускультация:

- Тоны сердца ясные, громкие, усилены, ослаблены, приглушены, имеют хлопающий характер. Акцент II тона на основании сердца справа или слева. Тоны расщеплены, раздвоены, выслушивается систолический щелчок, указать место наилучшего выслушивания (punctum maximum). Дефицит пульса: есть, нет.

- Ритм сердечных сокращений правильный, имеется аритмия, ритм галопа, перепела.

Число сердечных сокращений в минуту: ________, тахи/брадикардия.

При наличии отклонений опишите и детализируйте их.

- Шумы в сердце: нет, выслушиваются:

систолические, диастолические, систоло-диастолические шумы; продолжительные, непродолжительные; громкие, тихие; грубые, льющиеся, музыкального характера, дующие; не проводятся, проводятся за пределы относительной сердечной тупости; при перемене положения и после физической нагрузки как изменяются или нет. Место наилучшего выслушивания: на верхушке, на основании сердца, опишите и укажите конкретно точки _________________________________________.

Шум трения перикарда: нет, есть, где ___________________.

 

Артериальное давление

	Систолическое АД (САД), мм рт. ст.	Диастолическое АД (ДАД), мм рт. ст.
Правая рука
Левая рука
Правая нога
Левая нога

 

Заключение: симметричность давления. По отношению к возрастной норме АД: понижено, повышено, нормальное (сравнивать по центильным таблицам). Оценить соотношение рука: нога.

Провести пробу по Шалкову и дать её оценку.

6.9. Пищеварительная система.

Осмотр.

Осмотр слизистых оболочек полости рта не повторять, т.к. описан в дыхательной системе, не повторять.

Осмотр живота в вертикальном положении: форма обычных размеров, в объеме увеличен, уменьшен, имеет запавший, вздутый вид, выявлена его а/симметричность, имеются патологические выпячивания; выражена сосудистая сеть на коже; в акте дыхания не/участвует, имеется, нет видимая на глаз перистальтика кишечника, пупок не изменен, втянут, выпячен, выделения отсутствуют/имеются.

Осмотр живота в горизонтальном положении с описанием изменения этих же характеристик.

Состояние анального отверстия и перианальной области: патология нет, есть, какая _________________________________

 

Пальпация

Поверхностная пальпация передней брюшной стенки:

- брюшная стенка ригидная, гипотоничная, имеет нормальный тонус.

- болезненность отсутствует, имеется, где _______________.

- выявляется, нет активная мышечная защита, положительные симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, Менделя-Стражеско.

- грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются, определяются, какие ____________________________________, пупочное кольцо, закрыто, пропускает кончик указательного пальца или диаметр.

- расхождение прямых мышц живота отсутствует, имеется.

Глубокая пальпация: определите и опишите состояние сигмовидной кишки затем слепой кишки (локализацию, форму, подвижность, урчание, болезненность), поперечной ободочной кишки (если она пальпируется, то где).

Желудок: топография большой кривизны методом аускультофрикции, и её без/болезненность при пальпации, пальпация кардиального отдела на предмет болезненности.

Печень по продолжении правой срединно-ключичной линии не пальпируется, если пальпируется: на сколько см выступает из-под края ребёрной дуги, без/болезненная, край ровный, бугристый, консистенция твердоэластичная, мягкоэластичная; пальпация левой доли до левой ребёрной дуги.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси: отрицательные, положительные.

Перкуссия:

- размеры печени по Курлову 1 размер ____, см. 2 размер________, см. 3 размер _____, см.

Симптом Ортнера: положительный, отрицательный.

Поджелудочная железа: пальпация точек проекции головки (точка Де Жардена) и хвоста (точка Мейо-Робсона)

Мезентериальные лимфатические узлы не/пальпируются, в левом верхнем квадранте или правом нижнем квадранте.

Аускультация

При аускультации: кишечная перистальтика имеется, усилена, ослаблена, отсутствует.

6.10. Мочевая система.

Осмотр:

Наличие отеков нет, если обнаруживаются, указать локализацию (лицо (facies nephritica), передняя брюшная стенка, поясничная область, кисти рук, половые органы, голени и стопы). Повторно не описывать, если описано в других системах

Пальпация:

- пальпации отеков (кроме лица) не/пальпируются, указать области.

- пальпация почек: в горизонтальном и вертикальном положениях, слева и справа: отметить подвижность, величину, плотность, наличие бугристости.

- мочевой пузырь не доступен пальпации, пальпируется над лонным сочленением, т.е. увеличен без/болезненен.

- мочеточниковые точки без/болезненны, какие (верхние, средние, нижние).

- определяется наличие/отсутствие свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и топографической перкуссии от передней срединной линии к фланкам.

- симптом Пастернацкого: положительный справа, слева, отрицательный.

6.11. Эндокринная система и половое созревание.

Исследование эндокринной системы предполагает оценку её влияния на физическое развитие, половое созревание, нервно-психическое и интеллектуальное развитие.

Осмотр

- область шеи: перешеек и доли щитовидной железы, определяются или нет.

Пальпация

- перешейка;

- левой доли;

- правой доли.

Наружные половые органы:

Сформированы не/правильно, по мужскому, женскому типу, опишите патологию _______________________________.

Тип оволосения: мужской, женский, смешанный, оволосение отсутствует.

Половая формула

 

мальчики (с 12 лет)	девочки (с 10 лет)
V	F	L	Ax	P	Me	Ma	Ax	P

 

Заключение по половому развитию: норма, задержка, отставание, опережение _________________________________

Общий анализ крови

 

 

Показатели:	Данные:
Эритроциты, *10^12/л
Гемоглобин, г/л
СОЭ, мм/час
Лейкоциты, *10^9/л
Лейкоформула, %
Тромбоциты *10^9/л
Время свертываемости, мин
Длительность кровотечения, мин
Лейкоцитарная формула:
Моноциты, %
Эозинофилы, %
Палочкоядерные лейкоциты, %
Сегментоядерные нейтрофилы, %
Лимфоциты, %
Базофилы, %

 

Заключение: возрастная норма, назвать симптомы.

 

Общий анализ мочи

Показатели	Данные:
Физико-химические свойства
Цвет
Прозрачность
Удельный вес (плотность)
Белок, г/л
Глюкоза, ммоль/л
Микроскопия осадка
Лейкоциты, в поле зрения
Эритроциты, в поле зрения
Слизь
Цилиндры
Кристаллы

 

Заключение: вариант возрастной нормы, назвать симптомы ________________

Проводится по совокупности симптомов, выявленных при расспросе (жалобы, анамнез заболевания, предрасполагающие и повреждающие факторы из анамнеза жизни), физикального, лабораторного и инструментального обследований (краткое перечисление).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЁНКА

(ФАМИЛИЯ, ИМЯ, возраст: лет, месяцев, дней)

 

 

Основной синдром_______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

 

Сопутствующий синдром__________________________________

_______________________________________________________

 

Куратор_____________________

Группа № ___________________

Дата курации «___»______200_г.

 

 

ОМСК 200_
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (IDENTIFICATION)

 

Фамилия, имя, отчество___________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)__________________________

Возраст_____________

Домашний адрес_________________________________________

Сведения о родителях: (Ф.И.О., возраст, профессия и место работы)

мать:_________________________________ _________________

отец____________________________________________________

Организованный или нет.

Посещает детское учреждение:

дошкольное № ________, или школу №_____________________

 

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ (CURRENT COMPLAINTS)

 

Основные жалобы (с детализацией):

А) нет,

Б) _______________________________________________________

_______________________________________________________

Общие жалобы:

А) нет,

Б) _______________________________________________________

_______________________________________________________

Жалобы при расспросе по системам с обязательной оценкой основных физиологических отправлений (сон, аппетит, мочеиспускание, стул):

А) нет,

Б) _______________________________________________________

_______________________________________________________