Клинико-лабораторные отличия от паратифов А и В.

Диагностический критерий	Брюшной тиф	Паратиф А	Паратиф В
Возбудитель	Salmonella typhi	Salmonella paratyphi A	Salmonella paratyphi B
Срок инкубации, дней	7-25, чаще 9-14	8-10	5-10 и более
Дебют	Постепенное или острое развитие интоксикационного симптома (типичная форма), адинамия, анорексия, головные боли, заторможенность, обстипация метеоризм	Острое начало может сопровождаться катаральными явлениями (кашель, насморк), инъекция сосудов склер, герпес на губах. Интоксикация умеренная.	Острое начало, сопровождаемое ознобом, болями в мышцах и потливостью. Острая интоксикация сочетается с гастроэнтеритом.
Лихорадка	Температура поднимается ступенеобразно до 39-40° С в течение 5-7 дней, сопровождаемая интенсивным развитием интоксикационного симптома	Лихорадка имеет волнообразный или ремиттирующий характер.	Температурная реакция короткая волнообразная
Status typhosus	Резкая слабость, адинамия, апатия, нарушение сознания от сопора до комы	Отсутствует	У большинства больных отсутствует или быстро исчезает
Симптомы Падалки и Штернберга (мезоаденит)	+	+	+
Сыпь	Розеолезная бледно-розовая (2-4 мм) на животе, нижнебоковых отделах грудной клетки. Возникает на 8-10 день, слегка возвышается над кожей, исчезает при надавливании. Имеет тенденцию к подсыпанию.	Возникает на 4-7 день, розеолезная кореподобная, петехиальная; с подсыпаниями	Обильная полиморфная в ранние сроки.
Симптом Филипповича (желтушное окрашивание ладоней и подошв в связи с нарушением метаболизма каротина в печени)	В периоде разгара	То же	То же
Осложнения	Кишечное кровотечение, перфоративный перитонит, инфекционно-токсичекий шок	То же +бронхпневмония	То же + гнойный менингит, менингоэнцефалит, септикопиемия.
Лабораторные данные	Умеренный лейкоцитоз на 3-4 сут., сменяющийся лейкопенией к 4-5 сут. Анэозинофиллез, тромбоцитопения.	Нормоцитоз, но может быть лейкоцитоз с лимфомоноцитозом.	Нейтрофильный лейкоцитоз.

3. Паратиф:

Паратиф А и В (клиника, лечение).

Паратифы А и В – острые инфекционные болезни, вызываемые сальмонеллами и протекающие как брюшной тиф.

Этиология: возбудитель паратифа А - Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi А, паратифа В - Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi В. Как и брюшнотифозные бактерии, они содержат О- и Н-антигены, но не имеют Vi-антигенов.

Эпидемиология: источник инфекции - больные люди и бактерионосители, при паратифе В - и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица).

Патогенез и патоморфология: такие же, как и при брюшном тифе.

Паратифы А и В очень сходны по своим клиническим признакам и имеют некоторые клинические особенности. Дифференцировать их между собой и от брюшного тифа практически возможно только бактериологически – по выделению возбудителя. Отмечают лишь некоторые признаки паратифов, отличающие их от брюшного тифа.

Паратиф А - встречается реже, чем брюшной тиф и паратиф В, в начальный период наблюдаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Рано появляется сыпь - уже на 4-7-й день болезни, бывает полиморфной (розеолезная, макулезная, макуло-папулезная и даже петехиальная).

Основной метод подтверждения диагноза – бактериологический. Реакция Видаля обычно отрицательная в течение всей болезни (в некоторых случаях – положительная в очень низких титрах). Осложнения и рецидивы наблюдаются несколько реже, чем при брюшном тифе.

Паратиф В - клинически протекает легче, чем брюшной тиф, часто начинается внезапно с явлений острого гастроэнтерита и только затем присоединяются симптомы, сходные с клиническими проявлениями брюшного тифа. Температурная кривая отличается большим суточным размахом, часто волнообразная. Сыпь появляется на 4-6-й день болезни, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе. Диагноз подтверждается выделением возбудителя, однако можно использовать и серологические реакции, особенно при постановке их в динамике.

Лечение: см. лечение брюшного тифа.

4. Герпетическая инфекция:

Классификация

Герпетическая инфекция – группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Этиология: вирус простого герпеса (семейство Herpesviridae), 2 типа - 1-го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов, 2-го типа - обуславливает развитие генитального герпеса и генерализованной инфекции новорожденных.

Эпидемиология: источник инфекции – человек, путь передачи воздушно-капельный, контактный, половой (для генитального герпеса), трансплацентраный (при врожденной инфекции). У 80-90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.

Патогенез: ворота инфекции - кожа и слизистые, в клетках которых начинается репликация вируса; затем вирус внедряется в чувствительные или вегетативные нервные окончания, распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии, где происходит его размножение. По эфферентным путям активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны.

Классификация герпетической инфекции:

1. герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные)

2. герпетические поражения слизистых оболочек полости рта

3. генитальный герпес

4. герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие)

5. энцефалиты и менингоэнцефалиты

6. генерализованная герпетическая инфекция

7. герпес новорожденных

8. герпес у ВИЧ-инфицированных.

Клиника

Инкубационный период от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма).

а) герпетические поражения кожи - локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (ОРЗ, пневмония и др.), развивается в его разгар или уже в периоде выздоровления. Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis); на месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.

Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38-39°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития. Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию.

б) герпетические поражения слизистых полости рта - проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.

в) генитальный герпес - может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2-го, так и 1-го типа, однако тип 2 рецидивирует в 10 раз чаще. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита, характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны – встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин с первичной инфекцией. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита.

Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса 1 и 2-го типов, в частности у мужчин-гомосексуалистов. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи.

г) герпетическое поражение глаз - наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет, одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения, которые могут быть первичными и рецидивирующими. Заболевание склонно к рецидивирующему течению, может обусловить стойкое помутнение роговицы.

д) герпетический энцефалит - вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых, затем развиваются симптомы энцефалита. Клинически: быстрое повышение температуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны центральной нервной системы. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики), рецидивы редки.

е) герпетический серозный менингит - повышается температура тела, появляется головная боль, светобоязнь, менингеальные симптомы, в цереброспинальной жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко, проходит через неделю.

ж) висцеральные формы - чаще проявляются в виде острых пневмоний и гепатита.

Герпетический гепатит - повышается температура тела, появляется желтуха, повышается содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

з) герпес новорожденных - возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно ВПГ типа 2, протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга.

и) генерализованная герпетическая инфекция - характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем, характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии

к) герпес у ВИЧ-инфицированных - развивается в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер, возникает герпетическая пневмония, хориоретинит, энцефалит, менингоэнцефалит; на месте герпетических поражений кожи формируются изъязвления

Диагностика

Диагностика герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике (поражение кожи и слизистых оболочек полости рта и гениталий).

Лабораторная диагностика ВПГ включает:

1. Вирусологический метод: материалом для выделения вируса могут служить содержимое везикул, ткань мозга, роговицы, жидкость передней камеры глаза, ликвор, кровь; вирус можно культивировать на куриных эмбрионах, культуре клеток Vero, мозге мышей. Цитопатический эффект наблюдается через 48-72 часа.

2. Цитологический метод: получают мазки-соскобы из элементов сыпи, крови, ликвора, соскобов роговицы и гениталий. Условия для обнаружения включений, характерных для репродукции вируса это немедленная фиксация мазков в спирте и окраске по Романовскому-Гимзе. Нельзя дифференцировать рецидив и первичную инфекцию.

3. Определение антигена (АГ) ВПГ: иммунофлуоресцентный метод прямой и непрямой. Применяют соскобы кожи и слизистых оболочек, срезы биоптатов, соскоб из конъюнктивы, ликвор. Эффективно при диагностике менингоэнцефалитов (АГ обнаруживают как в ядрах, так и в цитоплазме инфицированных клеток). Должен применяться до назначения этиотропной терапии и в первые дни болезни. Лучше использовать моноклональные антитела к обоим типам вируса.

4. ПЦР с обнаружением ДНК вируса в ликворе, м-ды ДНК-гибридизации в ткани.

5. Люмбальная пункция с исследованием ликвора при поражении ЦНС

6. КТ или МРТ мозга

7. Биопсия органов и тканей.

8. Серологические методы имеют малую информацию. Нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при острой (первичной) инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ. Наличие положительных результатов без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной инфекции).

Лечение

Герпетическая инфекция лечиться противогерпетическими препаратами, наиболее эффективен - зовиракс (ацикловир, виролекс).

Заболевание	Терапия
Генитальный герпес	1. Ацикловир 200 мг внутрь x 5 раз в день или 400 мг х 3 раза в день, в течение 10 дней; 2. Валацикловир 1 г внутрь х 2 раза в день - 10 дней; 3. Фамцикловир 250 мг внутрь x 3 раза в день - 5 - 10 дней.
Генитальный герпес, повторные рецидивы	Ацикловир 200 мг внутрь х 5 раз в сутки или 400 мг х 3 раза в день - 5 дней;
Герпес лабиалис у здоровых лиц	Пенцикловир 1 % мазь, аппликации на коже и губах каждые 2 часа в течение 4 дней.
Поражение кожи и слизистых полости рта	Ацикловир 200 мг х 5 раз в сутки внутрь 7 дней.
Поражение кожи и слизистых у иммунодефицитных пациентов	Ацикловир 5 мг/кг в/венно каждые 8 часов - 7 дней
Поражение кожи и слизистых ацикловир - резистентным штаммом	Фоскарнет 40 мг/кг в/венно 2 - 3 раза в день - 7 - 21 день
Герпетический энцефалит	Ацикловир 10 - 15 мг/кг в/венно каждые 8 час. - 14 - 21 день
Неонатальный герпес	Ацикловир 30 мг/кг в сутки в/венно - 14 дней
Герпетическая пневмония	Ацикловир 15 мг/кг в/венно
Герпетический эзофагит	Ацикловир 15 мг/кг в сутки в/венно