Клиническая картина и особенности диагностики

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Обратимые	Необратимые
- истощение - ограниченная подвижность - анемия - недостаточное употребление про- теина, аскорбиновой кислоты - обезвоживание - гипотензия - недержание мочи и/или кала - неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)	- старческий возраст
Обратимые	Необратимые
- нарушение периферического крово- обращения - истонченная кожа - беспокойство - спутанное сознание - кома

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Обратимые	Необратимые
- плохой гигиенический уход - складки на постельном и/или нательном белье - поручни кровати - средства фиксации пациента - травмы позвоночника, костей та- за, органов брюшной полости - повреждения спинного мозга - применение цитостатических лекарственных средств - неправильная техника перемещения пациента в кровати	- обширное хирургическое вмешательство продолжитель- ностью более 2 ч

Шкала Ватерлоу

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1 - 9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. Приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Скачать шкала Ватерлоу

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) (здесь и далее рисунки не приводятся) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в "Карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. Приложение N 2).

Модель пациента

Раздел	Наименование
01. Клиническая ситуация	Пациенты с полной неподвижно- стью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу
02. Группа заболеваний	Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы
03. Профильность подразделения, учреждения	Хоспис Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии
04. Функциональное назначение отделения, учреждения	Лечебно-профилактические

Условие оказания

Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара.

Функциональное назначение медицинской помощи - профилактика.

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом не предусмотрена.

6.1.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Медикаментозная терапия не предусмотрена.

6.1.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Дополнительные рекомендации по режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены.

6.1.7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

 

Код	Наименование	Кратность выполнения
13.31.001	Обучение самоуходу	Ежедневно однократно
13.31.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным	Ежедневно однократно
14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	Ежедневно каждые 2 часа
14.01.002	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	1 раз в 10 дней
14.19.001	Пособие при дефекации тяжелого больного	Ежедневно по потребности
14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	Ежедневно по потребности
14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
14.31.002	Размещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	Ежедневно по потребности
14.31.006	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному	Ежедневно по потребности
14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных	Ежедневно по потребности
14.31.012	Оценка степени риска развития пролежней	Ежедневно однократно
21.01.001	Общий массаж	Ежедневно 3 раза в день
14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	По потребности

Памятка для пациента

Профилактика - лучшее лечение. Для того, чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:

- употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения. Так, например, 10 г белка содержится в:

72,5 г	жирного творога
50,0 г	нежирного творога
62,5 г	мягкого диетического творога
143 г	молока сгущенного, без сахара, стерилизованного
42,5 г	сыра Голландского
37,5 г	сыра Костромского, Пошехонского, Ярославского
47,5 г	сыра Российского
40,0 г	сыра Швейцарского
68,5 г	брынзы из овечьего молока
56,0 г	брынзы из коровьего молока
78,5 г	яйцо куриное
48,0 г	баранины нежирной
49,5 г	говядины нежирной
48,5 г	мяса кролика
68,5 г	свинины мясной
51,0 г	телятины
55,0 г	кур
51,0 г	нежирного цыпленка
51,0 г	индейки
57,5 г	печени говяжьей
64,0 г	камбалы
62,5 г	карпа
54,0 г	окуня речного
53,0 г	палтуса
59,0 г	салаки
56,5 г	сельди атлантической жирной
55,5 г	сельди тихоокеанской нежирной
55,5 г	скумбрии
54,0 г	ставриды
52,5 г	судака
57,5 г	трески
60,0 г	хека
53,0 г	щуки

Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка:

хлеб пшеничный	6,9 г
макароны, лапша	9,3 г
крупа гречневая	8,0 г
крупа манная	8,0 г
рис	6,5 г
горох зеленый	5,0 г

- употребляйте не менее 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;

- перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;

- используйте вспомогательные средства;

- используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;

- попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);

- изменяйте положение в постели каждые 1 - 2 часа или чаще, если вы можете сидеть;

- ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;

- делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;

- принимайте активное участие в уходе за вами;

- задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.

Памятка для родственников

При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.

Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.

Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.

Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.

Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).

Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.

Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 гр.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин.: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:

- регулярно изменяйте положение тела;

- используйте приспособления, уменьшающие давление тела;

- соблюдайте правила приподнимания и перемещения;

- осматривайте кожу не реже 1 раза в день;

- осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании.

6.1.11. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

Требования протокола прекращают действовать при отсутствии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу.

Сдвиг и трение

Два силовых воздействия приводят к пролежням: сдвиг костей вниз, а кожных покровов вверх, что сдавливает кровеносные сосуды; шероховатости опорных поверхностей могут вызвать локальные повреждения кожи при трении.

Сдвиг приводит к защемлению кровеносных сосудов, что сокращает доступ кислорода.

Влажность кожи

Кожа, перенасыщенная жидкостью, недолговечна. Некоторые жидкости тела человека - пот, моча, фекалии могут стать благоприятной средой развития болезнетворных бактерий. Влажность увеличивает трение.

Перенасыщенные жидкостью клетки легко разрываются.

Плохое питание

Для нормальной репродукции клеток кожи нужно их хорошее питание. Репродукция снижается при болезни человека или повреждении кожи. Потеря пациента в весе приводит к образованию морщин и трещин на коже.

При недостатке питательных веществ клетки снижают репродукционную функцию.

Запомните! Точки опоры - потенциальные места развития пролежней.

НА БОКУ

- Колено

- Область тазобедренного сустава

- Плечо

- Ухо

СИДЯЩИЙ ЧЕЛОВЕК

- Лопатки

- Ягодицы

- Пятки

- Подушечки пальцев

ПРОФИЛАКТИКА (1)

Уменьшение давления

В постели:

- используйте подушки под "икры" от колена до голеностопного сустава, чтобы поднять ногу;

- изменяйте угол (положение) ног и рук.

В кресле-каталке:

- пациент должен поднимать себя каждые два часа;

- подушки под спину и ягодицы, мягкие прокладки под ноги.

Регулирование влажности:

- поддерживайте кожу чистой и смазанной кремом, но без излишней влажности;

- используйте прокладки при недержании.

- проконсультируйтесь с врачом о применении лекарственных средств в связи с диареей;

- используйте присыпки без талька или защитные кремы;

- положите полотенце между складками кожи;

- промокайте кожу после мытья;

- смачивайте кожу лосьоном.

ПРОФИЛАКТИКА (2)

Уменьшение сдвига и трения

В постели:

- Используйте подкладную простыню или специальную доску для перемещения пациента.

- очищайте и разглаживайте поверхность постели;

- поднимайте изголовье кровати не более, чем на 30°;

- бережно поднимайте ноги в кровати.

В кресле - каталке:

- поддерживайте подушкой спину пациента;

- используйте подставку для ног.

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Обратимые	Необратимые
- истощение - ограниченная подвижность - анемия - недостаточное употребление про- теина, аскорбиновой кислоты - обезвоживание - гипотензия - недержание мочи и/или кала - неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)	- старческий возраст
Обратимые	Необратимые
- нарушение периферического крово- обращения - истонченная кожа - беспокойство - спутанное сознание - кома

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Обратимые	Необратимые
- плохой гигиенический уход - складки на постельном и/или нательном белье - поручни кровати - средства фиксации пациента - травмы позвоночника, костей та- за, органов брюшной полости - повреждения спинного мозга - применение цитостатических лекарственных средств - неправильная техника перемещения пациента в кровати	- обширное хирургическое вмешательство продолжитель- ностью более 2 ч

Шкала Ватерлоу

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1 - 9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. Приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Скачать шкала Ватерлоу

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) (здесь и далее рисунки не приводятся) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в "Карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. Приложение N 2).