Перидуральная (эпидуральная) анестезия.

Непосредственное действие анестезирующего раствора на спинной мозг и связанные с этим возможные осложнения побудили к поискам менее опасных способов регионарного обезболивания.

Перидуральное пространство представляет собой довольно узкую щель, расположенную в спинномозговом канале позвоночника, между наружным и внутренними листками твердой мозговой оболочки. Перидуральное пространство в заднем отделе приобретает треугольную форму и заполнено нежной жировой тканью, лимфатическими сосудами и венозными сплетениями.

Перидуральное пространство замкнуто и распространяется от большого затылочного отверстия дот копчика. Поэтому при введении в это пространство анестетика последний вступает в контакт только с корешками и полностью исключается воздействие на спинной мозг.

Показания: Перидуральная анестезия используется при оперативных вмешательствах на брюшной полости, промежности, нижних конечностях. Эффективно использование ее с целью пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на грудной клетке и брюшной полости.

Противопоказания те же, что и при спинномозговой анестезии.

Техника выполнения: Положение больного в «позе эмбриона». Точку вкола иглы определяют по остистым отросткам позвонков. Уровень зависит от области обезболивания (табл. 1)

Таблица 1. Уровень пункции при перидуральной анестезии в зависимости от области обезболивания.

 

Зона обезболивания	Уровень пункции
Нижние конечности, промежность	L III-V
Паховые и бедренные грыжи, прямая кишка	L I-II
Предстательная железа, мочевой пузырь	L II-III
Червеобразный отросток	Th XI-XII
Почки, мочеточники, толстая и тонкая кишка	Th X-XI
Желудок, желчные пути, селезёнка	Th VII-VIII
Молочная железа, лёгкие, пищевод	Th II-III

 

Инфильтрационную анестезию кожи проводят по обычной методике. Направление движения иглы такое же, как при спинномозговой анестезии. Спинномозговая игла должна быть соединена со шприцем, содержащим физиологический раствор. Продвижение иглы производят только при давлении на поршень шприца. При проникновении в перидуральное пространство сопротивление движению шприца и его поршня исчезает (чувство провала иглы). Убедившись в правильности положения иглы (нет поступления крови и спинномозговой жидкости) шприц отсоединяют и через просвет иглы вводят эпидуральный катетер на глубину 3-5см. По катетеру извлекают иглу, который дополнительно ещё продвигают на 5-7мм. Катетер фиксируют к коже пластырем и в его свободный конец вводят иглу с заглушкой. Катетер может быть установлен в перидуральном пространстве на срок не более 5-7 дней.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка: Игла для спинальной пункции большого диаметра (игла Туоши), два шприца на 5мл, эпидуральный катетер с маркировкой глубины, игла с заглушкой, стерильный физиологический раствор. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримекаина, 5 мл 2% раствора лидокаина, 5 мл 1% раствора ропивакаина, 5мл 0,5% маркаина.

 

Паравертебральная блокада.

Показания: межрёберная невралгия различной этиологии, дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

В лежачем или сидячем положении больного, определяют линию остистых отростков. Отступя на 3-3,5 см ниже и 1-1,5 см каудально соответствующего остистого отростка, делают вкол иглы и проводят ее вертикально по отношению к кожным покровам, производя инфильтрацию анестетиком. На глубине 4 см игла упирается в поперечный отросток. Изменив слегка направление, иглу проводят по верхнему или нижнему краю поперечного отростка еще на глубину 1 см и вводят 10-15 мл 0,5 - 1% раствора новокаина. Таким образом, блокируются веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующие дугоотросчатые суставы, мыщцы и связки дорсальной поверхности туловища.

 

Межрёберная новокаиновая блокада.

Показания: одиночные и множественные переломы рёбер, ушибы грудной клетки, межрёберная невралгия.

Техника выполнения: Положение больного на здоровом боку или сидя. В наиболее болезненную точку или отступя 3-4 см от места крепитации костных отломков в сторону позвоночника, вводят иглу до упора в нижний край ребра, инфильтрируя мягкие ткани 1% раствором новокаина. Затем, наклоняя кончик иглы каудально и соскальзывая с нижнего края ребра, проводят аспирационную пробу и вводят ещё 5-10 мл анестетика. Для усиления действия анестетика к нему может быть добавлен медицинский спирт в соотношении 4:1.