Мпз и внутренняя картина болезни.

 

Современная концепция психосоматических соотношений исходит из того, что психические (психологические) факторы заболевания определяются личностными структурами и средовыми факторами, опосредующими самосознание больных. Системное взаимодействие биологических и психосоциальных факторов лежит в основе понимания "внутренней картины болезни" или отношения к болезни (Вассерман Л.И. с соавт., 1987). Как уже говорилось, ВКБ формируется в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием. Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ (активность или пассивность в переработке личностных конфликтов и психотравмирующих ситуаций, преодоление болезни и стремление к выздоровлению) находит отражение в особенностях конфликта, патогенной ситуации, механизмов психологической защиты и копинг-поведения.

 

 

МПЗ как психотерапевтическая мишень.

 

Условно МПЗ можно разделить на те, которые возникают в психотравмирующей ситуации, так называемые ситуационные, они являются переходящими и не нуждающимися в коррекции, и стилевые, которые характеризуются временной устойчивостью, генерализованностью. Вероятно, стилевые механизмы связаны с хронической психотравматизацией, которая приводит к формированию у пациентов различных интерперсональных конфликтов. Таким образом, стилевые механизмы являются формой псевдоразрешения внутренних конфликтов. Тем самым, МПЗ выступают в роли своеобразной мишени, в процессе психотерапии. В настоящее время в психотерапии существует два диаметральных подхода, предполагающих различные тактики терапевтического процесса по отношению к МПЗ. Причиной этих альтернативных подходов является различие в понимании природы психологической защиты.

1. Первый подход выступает за оптимизацию стилевых МПЗ личности больного в процессе психотерапии. МПЗ рассматриваются как вполне нормальные; если же происходит срыв механизма, то возникает невроз. При этом необходимо учитывать индивидуальную склонность к использованию тех или иных механизмов. Принцип специфичности состоит в том, что оптимизируются формы защиты, адекватные личности (у истероида - вытеснение, репрессия, отрицание и т.п.; у психастеника - дереализация, интеллектуализация, рационализация). В этом подходе сила "Я" связывается с наличием зрелых механизмов ПЗ.
2. Второй подход заключается в срыве МПЗ и формировании механизмов совладания в трудных ситуациях. Психологическая защита рассматривается как механизм пассивно-оборонительного типа, как свидетельство слабости, неспособности человека противостоять неблагоприятным условиям действительности. На первом этапе личность пациента становится незащищенной перед угрозой, а отсюда вытекает рост тревоги и
   напряжения. Личность становится перед необходимостью осознания своих нарушенных жизненных отношений. Вместе с тем реализация этого подхода дает значительный стратегический эффект. Реализация второго подхода требует высокого профессионализма психотерапевта, рассчитана на длительную и кропотливую работу, чревата ухудшением межличностных отношений между терапевтом и пациентом до их полного разрыва. Однако такой подход является более предпочтительным, так как редукция тревоги и напряжения при действии МПЗ достигается ценой дезинтеграции различных уровней психологического функционирования, что в результате находит проявление в болезненных симптомах.

 

 

Методика для психологической диагностики МПЗ (индекс жизненного

Стиля - LSI)

 

В области диагностики защитных механизмов первостепенную роль изначально отводили проективным методам исследования. При этом наиболее серьезное изучение возможностей измерения проводилось с помощью методики Роршаха. Однако, учитывая, что с помощью проективных методик невозможно систематизировано оценить полный спектр защитных механизмов, ряд исследователей предпринимали попытки создания опросников, измеряющих защитные механизмы, основанных либо на самоотчете испытуемого, либо с учетом мнения интервьюера (экспертная оценка). Из более десятка существующих методик, все, кроме несхольких, ограничены измерением только отдельных способов защиты. Чаще всего это "отрицание", "рационализация", "проекция". Некоторые опросники просто перестроены из утверждений MMPI. Проблема диагностики механизмов психологической защиты осложняется также и тем, что авторы методик придерживаются различных теоретических ориентации, что порождает большое количество терминологических неточностей и проблему несопоставимости данных, полученных разными авторами.

На этом фоне методику LSI, описанную в 1979 году на основе психоэволюционной теории R.Plutchik и структурной теории личности H.Kellerman, следует признать наиболее удачным диагностическим средством, позволяющим диагностировать всю систему МПЗ, выявить как ведущие, основные механизмы, так и оценить степень напряженности каждого механизма ПЗ.

Неоспоримыми плюсами этой методики являются ее теоретическая обоснованность и валидность, целенаправленная многомерность и конструктивная простота. В качестве системообразующего фактора рассматривается связь отдельных видов ПЗ с различными эффективными состояниями и диагностическими концепциями.

Теория эмоций определяет эмоции как комплексный ответ, соответствующий одному из адаптивных биологических процессов, общих для всех живых организмов. При составлении опросника авторами использовались несколько источников, включая как психоаналитические труды, так и работы по общей психопатологии и психологии. Из этих источников выделили предполагаемые характеристики 16 МПЗ, которые и составили основу защиты "Я". Это были: импульсивное поведение, компенсация, отрицание, замещение, фантазирование, идентификация, интеллектуализация, интроекция, изоляция, проекция, рационализация, реактивные образования, регрессия, вытеснение, сублимация, уничтожение содеянного. Затем был предложен ряд утверждений с целью конструирования шкал. Предполагалось, что испытуемый, выбирая для себя приемлемые утверждения опросника, преимущественно бессознательно отражает определенную модель защиты личности. Например, заявление: "Если я сержусь на своего товарища, я, вероятно, сорву злобу на ком-нибудь другом", отражает защиту по типу "замещение". Утверждения были сгруппированы таким образом, чтобы выявить каждый из 16 механизмов защиты и в сумме составили 224 утверждения. После первичного обследования и статистической обработки первичных результатов основной текст был сокращен до 184 наиболее репрезентативных пунктов. В результате факторного анализа оказалось возможным сократить число МПЗ до 8, некоторые из них теперь представляли совокупность нескольких МПЗ (так, например, компенсация включала утверждения, пред­ставляющие идентификацию и фантазирование). После этого утверждения каждой шкалы вопросника предлагались для экспертной сценки 17 клиницистам, которые оценивали их с точки зрения соответствия тому или иному МПЗ. Затем были отобраны наиболее значимые, с точки зрения авторов, утверждения и, таким образом, окончательный вариант опросника составил 97 вопросов, измеряющих 8 видов МПЗ: отрицание, вытеснение, замещение, компенсацию, реактивные образования, проекцию, интеллектуализацию и регрессию. Каждому из этих 8 МПЗ соответствовало от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивида, которые обычно возникают в различных ситуациях. Ответы на эти утверждения фиксировались на бланке но типу "верно-неверно" и затем подсчитывалось количество баллов по каждому виду МПЗ. Сырые оценки затем переводились в процентили и на специальном профильном бланке строился профиль защитной структуры индивида. После завершения работы по исследованию пси­хометрических данных теста авторами были проведены исследования по получению нормативных данных и различий на разных клинических группах испытуемых, которые подтвердили диагностические возможности методики⁴.

Методика для диагностики МПЗ, которая представлена ниже, сконструирована на основе теоретических исследований Г.Келлермана и Р.Плутчика.

Психоэволюционная теория эмоций Роберта Плутчика и структурная теория личности Генри Келлермана предлагают специфическую сеть взаимосвязей между различными уровнями личности: уровнем эмоций, защитой и диспозицией (наследственные предрасположенности к психическим заболеваниям). В теории Келлермана пересекаются психоаналитические и социобиологические концепции, которые отражены в следующих положениях о взаимосвязи защитных механизмов и эмоций. Определенные механизмы защиты предназначены для регуляции определенных эмоций. Существуют восемь основных механизмов защиты, которые взаимодействуют с восемью основными эмоциями. Восемь основных механизмов защиты проявляют качества и полярности, и схожести. Существуют механизмы защиты другого типа, участвующие главным образом в формировании черт характера (так называемые идентификационные защиты). Основные диагностические типы образованы характерными для них стилями защиты, личность может пользоваться любой комбинацией механизмов защиты, все защиты в своей основе имеют механизм подавления, который первоначально возник для того, чтобы победить чувство страха.

Связь между личностными чертами, расстройствами личности и механизмами психологической защиты представлены в табл.1.

⁴Предварительная работа по сбору нормативных данных, адаптации текста и других элементов LSI была выполнена Е.Б.Клубовой (1994).

Таблица 1

Предполагаемые взаимосвязи личностных черт, расстройств личности и механизмов защиты

 

Личностные черты	Расстройства личности	Механизмы
Робкий	Пассивно-агрессивный	Вытеснение
	пассивный тип
Агрессивный	Пассивно-агрессивный	Замещение
	агрессивный тип
Общительный	Маниакальный тип	Реактивные образования
Унылый	Депрессивный тип	Компенсация
Доверяющий	Истероидный тип	Отрицание
Подозрительный	Параноидный тип	Проекция
Контролирующий	Обсессивно-компульсивный тип	Интеллектуализация
Бесконтрольный	Психопатический тип	Регрессия