Клинический анализ крови от : 15.04.99

Эритроциты: 3,8 * 10 ¹² /л

Гемоглобин: 106 г/л

Лейкоциты: 7,3 *10 ⁹ /л

Палочкоядерные: 3%

Сегментоядерные: 58%

Лимфоциты: 36%

Моноциты: 1%

Соэ: 15 мм/ч

Заключение: анемия, лимфоцитоз.

Определение группы крови и резус фактора от: 15.04.99

Заключение: AII, Rh+

Кровь на RW от: 15.04.99 – отрицательна

Кровь на HBs антиген от: 15.04.99 – не обнаружен.

Биохимический анализ крови от: 15.04.99

Билирубин: 12,24 ммоль/л

Общий белок: 72 г/л

АСТ: 0,33

АЛТ: 0,33

Сахар: 4,66 ммоль/л

Мочевина: 9 ммоль/л

Креатинин: 530 мкмоль/л

Тимоловая проба: 1,79

Сулемовая проба: 2,01

Заключение: повышен уровень креатинина крови.

Общий анализ мочи от: 14.04.99

Цвет: сол/жел

Прозрачность: л/муть

Реакция: щелочная

Удельный вес: 1002

Белок: 0,037%

Сахар: нет

Лейкоциты: 3-6

Плоский эпителий: 1-5

Заключение: умеренная протеинурия, снижениеотносительнойплотностимочи.

Общий анализ мочи от: 27.04.99

Цвет:.......................................... сол/жел

Прозрачность:.......................... л/муть

Реакция:.................................... кислая

Удельный вес:........................... 1010

Белок:........................................ 0,185%

Сахар:........................................ нет

Лейкоциты:............................... 6

Плоский эпителий:.................... 10-12

Заключение: умеренная протеинурия.

Анализ мочи по Зимницкому от: 15.04.99

Часы

Количество

Уд. вес

6-9

9-12

12-15

15-18

18-21

21-24

24-3

3-6

Заключение: никтурия, снижение относительной плотности мочи.

Анализ мочи по Нечипоренко от 15.04.99: в 1 мл мочи

Эритроциты:............................. 1750

Лейкоциты:............................... 250

Эпителий:.................................. 30

Заключение: гематурия

Флюорография органов грудной клетки от 19.04.99: без особенностей.

Консультация окулиста (глазное дно) от 15.04.99:

Заключение: Артерии сетчатки сужены, вены расширены.

ЭКГ от 16.04.99: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка.

Диагноз и его обоснование:

Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.

Осложнения: хроническая почечная недостаточность III а степень.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический холецистит в фазе ремиссии, тиреоэктомия.

Установлен на основании: данных описанных в обосновании предварительного диагноза, а также: в клиническом анализе крови – анемия, лимфоцитоз, в биохимическом анализе крови – уровень креатинина составляет 530 мкмоль/л, в общем анализе мочи – умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Зимницкому – никтурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Нечипоренко – гематурия, ЭКГ- гипертрофия левых отделов сердца.

Дифференциальный диагноз:

Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с острым гломерулонефритом. Признаки хронического гломерулонефрита: течение больше года, наличие хронической почечной недостаточности, расширение границ сердца, изменения в сетчатке, на УЗИ – сморщивание почек. Эти признаки не характерны для острого гломерулонефрита.

Для дифференцирования хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострений, протекающих с эклампсией) и менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий.

При дифференцировании хронического гломерулонефрита с амилоидозом почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза, а также ревматоидного полиартрита и других заболеваний, наличие амилоидной дегенерации другой локализации.

Гипертоническую и латентную форму хронического гломерулонефрита следует различать с хроническим пиелонефритом, а также вазоренальной гипертонией. На хронический гломерулонефрит указывает преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашек (что удается обнаружить при рентгенологическом исследовании).

Окончательный диагноз:

Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.

Осложнения: хроническая почечная недостаточность III а степень.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический холецистит в фазе ремиссии, тиреоэктомия.

План и методы лечения:

Режим: постельный.

Диета: ограничение приема хлорида натрия до 5 г/сут. при нормальном содержании белков и углеводов. Питание полноценное, разнообразное, богатое витаминами.

Медикаментозное:

1. 4-аминохинолиновые производные: делагил, плаквенил:

Rp .: Tab. Delagili 0.25 N.20

D .S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

3. Гипотензивные препараты:

Rp .: Tab. Capoteni 0.5 N.20

D .S. По Ѕ таблетке 2 раза в день.

4. Мочегонные:

Rp .: Tab. Furosemidi 0.04 N.20

D .S. По 40 мг 2 раза в неделю.

5. Раствор глюкозы, кальция хлорида.

Дневник:

6.05.99. Больная предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечности, приемущественно по ходу вен голени, тупые, средней интенсивности, усиливающиеся при нагрузке и ходьбе, снижение суточного диуреза, слабые боли в поясничной области. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная – 36,7 с⁰, ЧСС – 18/мин, пульс 82 уд/мин, АД – 170/90 мм.рт.ст. Аппетит нормальный, не снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук – ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в сутки, олигурия.

7.05.99.

Больная предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечности, приемущественно по ходу вен голени, ноющие, умеренно выраженные, усиливающиеся при нагрузке и ходьбе, снижение суточного диуреза, слабые боли в поясничной области. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная – 36,8 с⁰, ЧСС – 16/мин, пульс 78 уд/мин, АД – 160/90 мм.рт.ст. Аппетит нормальный, не снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум в т. Боткина, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук – ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 6 раз в сутки, олигурия.

Прогноз:

Для жизни: благоприятный.