Воспалительные заболевания неспецифической этиологии верхнего отдела половых органов.

3.8.1. Эндометрит — воспалительный процесс, локализующийся в поверхностном слое эндометрия (функциональном); при проникновении воспаления в более глубокие ткани (базальный слой эндометрия, миометрий) заболевание называется эндомиометрит. Особенностью эндометрита является частый переход восходящей инфекции на маточные трубы.

Возникновению заболевания способствуют роды, внутриматочные вмешательства (осложнённые аборты, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография, внутриматочные контрацептивы), общие инфекционные заболевания.

Этиология. Возбудителями являются прежде всего микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболевание вызывают условно-патогенные анаэробы — возбудители бактериального вагиноза.

Клиника. Клинические признаки острого процесса проявляются на 3—4 день после занесения инфекции в полость матки.

· Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб.

· Ухудшение общего состояния, учащение пульса.

· Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирущие в крестец или в паховые области.

· Выделения слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка). Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

· Часто нарушения менструальной функции, нарушения отторжения патологически изменённого эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперполименореи.

· При гинекологическом исследовании матка несколько увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При поражении тазовой брюшины появляется болезненность при смещении шейки матки (это обусловлено натяжением воспалённой брюшины).

· Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки.

· В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, после чего при адекватном лечении процесс воспаления заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму.

Хронический эндометрит: воспалительный процесс распространяется на базальный слой эндометрия, нередко на миометрий. Клинические симптомы выражены меньше, чем при остром эндометрите, что затрудняет диагностику; температура тела нормальная. Больных беспокоят серозные или гноевидные выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота, пост- и предменструальные кровяные выделения, вследствие неполноценной трансформации эндометрия, и наличие срединных (межменструальных) кровяных выделений, которые связаны с повышенной проницаемостью сосудов эндометрия в период овуляции.

Нередко отмечаются расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии, что связано с нарушением процессов десквамации и репарации эндометрия, а также сократительной функции матки. При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.

Диагностика. В острой стадии диагноз ставится на основании: анамнеза, клинической картины, бактериоскопического исследования.

В хронической стадии диагностика базируется на данных анамнеза (указывающих на перенесённый острый эндометрит), боли внизу живота, пояснице и крестце, увеличение и болезненность матки, слизисто-гнойные выделения и нарушения менструального цикла. Хронический эндометрит необходимо дифференцировать с гиперпластическими процессами, раком эндометрия, миомой матки, эндометриозом.

Обследование.

1. Бактериологическое исследование содержимого из полости матки (определение микробной флоры).

2. Микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;

3. Бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

4. Выявление возбудителя в цервикальном канале методом ПЦР.

5. УЗИ органов малого таза (величина матки, толщина М-эха, выявление тубоовариальных абсцессов).

6. Общий анализ крови;

7. Анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк.

Лечение острого эндометрита. Лечение острых эндометритов проводят в стационаре. Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота.

Медикаментозное лечение острого эндометрита. В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства {ацетилсалициловая кислота, нимесулид и др.); седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника и др.); при повышенной кровопотере — средства, кровоостанавливающие средства; применяется иммуномодулирующая терапия.

При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию.

Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков.

Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, удаление из полости матки субстратов, поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань), проводится после 2—3 дней активной антибактериальной и инфузионной терапии, нормализации температуры тела, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидина).

Лечение при хроническом эндометрите должно быть комплексным и состоять из биологических, фармакологических, физио- и бальнеотерапевтических методов лечения.

3. 8.2. Воспаление придатков матки. К воспалительным заболеваниям придатков матки относятся воспаление трубы - сальпингит и воспаление яичника - оофорит, которое чаще всего возникает вторично и зависит от поражения маточных труб. Признаки воспаления этих органов настолько сливаются друг с другом, что трудно и нецелесообразно выделять отдельно симптоматику сальпингита и оофорита. Потому в практической деятельности пользуются термином «сальпингоофорит» или аднексит.

При сальпингите, вследствие слипания и закупорки фибриального и маточного отделов трубы, она может превращаться в мешок, заполненный воспалительным содержимом - сактосальпинкс, причем при заполнении серозным содержимом, он носит название гидросальпинкса, а при гнойном - пиосальпинкса.

При длительно текущем сальпингоофорите образуется тубоовариальное воспалительное образование, формирование которого начинается с эндосальпингита с последующим развитием сальпингита, при котором нарушается лимфоотток из яичника с образованием мелких кист, которые нагнаиваются с последующей их перфорацией. Вследствие этого происходит склеивание трубы, яичника с трубой, брюшиной и другими близлежащими органами с формированием единого конгломерата, называемого воспалительным тубоовариальным образованием. При сращении пиосальпинкса с яичником, в толще которого также имеется гнойник, образуется общая полость, наполненная гноем - тубоовариальный абсцесс.

Острый сальпингоофорит. Сальпингоофорит относится к числу самых частых локализаций воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Заболевание вызывают гонококк, патогенные и условно патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки), хламидии, мико- и уреаплазмы, неспорообразующие анаэробы и др. Чаще всего наблюдаются микробные ассоциации. Острый сальпингоофорит имеет выраженную клиническую картину. Однако нередко имеет "стертое" течение.

Клиника. Больные жалуются на боли внизу живота, с иррадиацией в поясничную область и прямую кишку, беспокоит тошнота, могут наблюдаться однократная рвота, озноб, общая слабость, учащенное мочеиспускание, вздутие кишечника; нередко отмечаются гнойные или кровяные выделения. В большинстве случаев заболевание возникает после менструации, переохлаждения, диагностического выскабливания или аборта, применения ВМС.

При общем объективном исследовании отмечается повышение температуры, учащение пульса. Язык может быть сухим и чистым, или влажным и обложенным белым налетом. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах. Гинекологическое исследование — гнойные выделения из цервикального канала, болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова), обнаруживаются увеличенные болезненные придатки или опухолеподобный инфильтрат. Маточные трубы утолщены, отечны, болезненны при пальпации. При наличии выпота в брюшной полости отмечается утолщение и нависание бокового и заднего сводов.

В лабораторном исследовании в крови обнаруживают лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Диагностика острого сальпингоофорита строится на основании:

анамнеза, жалоб, общего объективного исследования, специального гинекологического исследования, лабораторных данных, бактериологического и бактериоскопического исследований, применения дополнительных методов исследования: УЗ-исследования, лапароскопии.

Обследование.

1. Анализ крови: общеклинический; глюкоза крови; биохимическое исследование, в том числе на С-реактивный белок; RW, ВИЧ, коагулограмма.

2. Общий анализ мочи.

3. Мазок влагалищных выделений на флору.

4. Посев выделений из влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

5. Посев на гонококк, после обострения процесса.

6. При необходимости обследование на уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, цитомегаловирус, вирус герпеса.

7. Мазок на онкоцитологию.

8. Тест на беременность при сальпингоофорите и задержке менструации.

9. Туберкулиновая проба — при наличии обширного процесса в малом тазу при скудной симптоматике.

10. УЗИ при наличии тубоовариального образования и подозрении на наличие жидкости в заднем своде.

Дифференциальный диагноз. Острый сальпингоофорит чаще всего дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной трубной беременностью.

Хронический сальпингоофорит может протекать в стадии обострения или в стадии ремиссии. Клиническая картина хронического сальпингоофорита в стадии обострения аналогична острому сальпингоофориту.

Для хронического сальпигингоофорита в стадии ремиссии характерны жалобы па тянущие, постоянные боли внизу живота, которые связаны с наличием спаечного процесса, нарушением микроциркуляции и гипоксией тканей. У больной часто имеются нарушения менструальной и детородной функции (бесплодие); общее состояние и данные лабораторных исследований не изменены; при гинекологическом исследовании отмечается тяжистость в области придатков матки - болезненность.

Диагноз ставится па основании: указания на ранее перенесенный воспалительный процесс в придатках матки, жалоб больной; данных гинекологического исследования, дополнительных методов исследования: УЗИ, гистеросальпингографии, лапароскопии. Дифференциальный диагноз следует проводить с наружным эндометриозом, варикозным расширением вен малого газа, опухолями яичников.

3.8.3. Тубоовариальныс образования воспалительного характера характеризуются длительным, течением и возникают на фоне хронического сальпингоофорита с частыми обострениями. Последнее время отмечено увеличение частоты возникновения тубоовариальных образований на фоне, ВМС при несоблюдении условии для их введения (наличие воспалительных процессов гениталий) или длительного ношения (более 5 лет).

Клиническая картина вне обострения характеризуется жалобами на постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец; симптомами интоксикации (субфебрильная температура, анемия), умеренный лейкоцитоз, бели. Периодически на этом фоне возникает обострение процесса, который сопровождается усилением болей, повышением температуры, наличием перитонеальных симптомов (вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины и др.), выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При гинекологическом исследовании рядом с маткой определяется опухолевидное образование, которое может быть одно или двустороннее и характеризуется следующими признаками: малоподвижное, без четких контуров, неоднородной консистенции и болезненное при пальпации.

Вне обострения тубоовариальные образования воспалительного характера следует дифференцировать с опухолью яичника, миомой матки.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, применения дополнительных методов исследования: УЗИ, лапароскопия.

3.8.4. Воспаление околоматочной клетчатки (параметрит) возникает чаще после патологических родов, абортов, операций на половых органах. Инфекция в околоматочную клетчатку проникает при наличии травмы (входные ворота), значительно реже через неповрежденные ткани лимфатическим или гематогенным путем из существующих очагов инфекции (эндометрит, эндоцервицит и др.). После внедрения инфекции в параметрии образуется диффузная воспалительная реакция (гиперемия, лимфангиит, периваскулярный отек, мелкоклеточная инфильтрация), экссудат обычно бывает серозным, сравнительно редко происходит его нагноение. При благоприятном течении процесса происходит резорбция экссудата, постепенное исчезновение инфильтрации, но нередко развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смещению матки в сторону бывшего воспалительного процесса. Классификация параметрита

В зависимости от расположения воспаленной клетчатки малого таза выделяют:

· передний параметрит (инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод; может распространятся на пузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку);

· задний параметрит (воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета);

· боковые параметриты (воспалительный процесс ограничивается: сверху — верхним отделом широкой связки; снизу — нижним отделом кардинальных связок; снаружи — стенкой малого таза; инфильтрат располагается между боковой поверхности матки и боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность).

Клиническая картина типична для воспалительного процесса. В острой стадии отмечается повышение температуры, учащение пульса, тупая боль внизу живота. При гинекологическом исследовании определяется резистентность бокового свода влагалища, несколько позднее - инфильтрат сбоку от матки. Инфильтрат болезненный, простирается до стенки таза. Симптом Гентера (перкуссия передневерхних остей таза дает притупление со стороны инфильтрата) положительный. Консистенция его вначале мягковатая, затем плотная. Но мере стихания процесса происходит рассасывание инфильтрата, но возможно образование фиброзного рубца.

3.8.5. Пельвеоперитонит - воспаление брюшины малого таза, обычно возникает вторично, вследствие проникновения микроорганизмов из маточной трубы, причем этот (каналикулярный) путь является преимущественным для гонококков, несколько реже - для гноеродных микробов. Первичный очаг инфекции может быть также в яичниках, матке, клетчатке малого таза, в аппендиксе, откуда инфекция поступает лимфогенным или гематогенным путем, а также путем контакта и по продолжению (гнойный аппендицит и др.). Воспаление малого таза может возникнуть при перекручивании ножки кисты или опухолей яичника с последующим инфицированием, перфорации пиосальпинкса, воспалительного тубоовариального образования, тубоовариального абсцесса.

Клиническая картина характеризуется жалобами на плохое самочувствие, сильные боли внизу живота, высокую температуру, озноб, тошноту, иногда рвоту. При общем объективном исследовании - учащение пульса, язык суховат. При пальпации - вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. При лабораторном исследовании - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево.

При гинекологическом исследовании придатки либо не пальпируются из-за резкой болезненности сводов и напряжения мышц передней брюшной стенки, либо утолщены и болезненны, либо определяются в виде тубоовариальных образований. Движение при смещении шейки матки резко болезненны. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит ограничение воспалительного процесса с образованием спаек между брюшиной малого таза, маткой, придатками, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем и формирование хронического спаечного пельвиоперитонит а, клиническая картина которого характеризуется жалобами на тянущие боли внизу живота, может быть бесплодие (перитонеальная или трубная форма). При гинекологическом исследовании может наблюдаться смещение матки (ретрофлексия) и ее придатков (перемещение книзу, спайки с маткой и др.)

3.8.6. Перитонит - воспаление всей брюшины, является следствием распространения острого воспаления за пределы малого таза. Учитывая, что пельвиоперитонит и перитонит - стадии одного воспалительного процесса, то жалобы и клиническая картина у них идентичны. Однако для перитонита более характерны разлитые схваткообразные боли и выраженные симптомы интоксикации. Состояние тяжелое, чаще больные жалуются на тошноту, рвоту, общую слабость, позывы на дефекацию, жидкий стул, затрудненное дыхание. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, перистальтика кишечника прекращается. У большинства больных при гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за выраженной болезненности сводов влагалища, движения при сведении шейки матки резко болезненные, своды влагалища упрощены.