Воспалительные заболевания неспецифической этиологии нижнего отдела половых органов.

3.7.1. Воспаление большой железы преддверия влагалища - бартолинит. Проявляется острым инфекционным процессом и абсцессом бартолиновой железы с вовлечением окружающей клетчатки и образованием гнойной полости с пиогенной капсулой.

Возникает чаще всего в репродуктивном возрасте при занесении инфекции во время половых контактов, при несоблюдении гигиенических мер во время менструаций, после родов, абортов, при ношении тесной одежды и механическом раздражении наружных половых органов.

Микроорганизмы могут поражать выводной проток железы (каналикулит), а также непосредственно железу (бартолинит).

При закупорке выводного протока возникает псевдоабсцесс железы, при котором появляется припухлость овоидной формы на границе средней и нижней трети больших половых губ, которая распространяется на малую половую губу и закрывает вход во влагалище, гиперемия, цианоз. Температура обычно субфебрильная; отмечаются боли при ходьбе.

Проникновение микробов непосредственно в железу вызывает истинный абсцесс, который характеризуется жалобами на резкие боли, повышение температуры, ухудшение общего состояния. При осмотре отмечается припухлость, гиперемия, наличие флюктуации, болезненность при пальпации.

Обследование при заболеваниях бартолиниевой железы:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на RW, ВИЧ.

4. Мазок влагалищных выделений на флору.

5. Бактериоскопическое исследование отделяемого из протока (полости) большой железы преддверия влагалища.

6. Посев выделений из бартолиниевой железы и/или выделений влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

7. Обследование на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, герпетическую инфекцию, CMV (цитомегаловирус), посев на гонококк.

Лечение бартолинита сводится к назначению антибиотиков с учетом возбудителя заболевания, симптоматических средств. Местно назначают сидячие ванночки с антисептиками (листья эвкалипта или шалфея, ромашка аптечная, кора дуба, цветки календулы, чистотела, зверобоя)), аппликации противовоспалительных мазей (левомиколь, мазь календулы), прикладывают пузырь со льдом для уменьшения остроты воспаления. В острой фазе воспалительного процесса применяют физиотерапию — УВЧ на область пораженной железы и мазевые аппликации до появления флюктуации.

При образовании абсцесса бартолиновой железы показано госпитализация и хирургическое лечение — вскрытие абсцесса, дренирование и инсталляции антисептических растворов. Проводится операция марсупиализации, которая заключается в подшивании краев вскрытой кисты к краям операционной раны, с последующей антибактериальной терапией.

После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней.

3.7.2. Вульвит -воспаление наружных половых органов женщины: слизистой оболочки малых половых губ, преддверия влагалища. Если процесс распространяется на слизистую влагалища, заболевание называют «вульвовагинит».

Различают первичный и вторичный вульвит. Возникновению первичного вульвита способствуют несоблюдение гигиены наружных половых органов; опрелости при ожирении; химические, термические или механические воздействия (расчёсы, ссадины и др.); эндокринные заболевания (сахарный диабет); псориаз, экзема; опущение и выпадение внутренних половых органов; геморрой; глистная инвазия, различные воспалительные процессы в перинеальной области.

Вторичный процесс часто имеет характер вульвовагинита и возникает при наличии воспалительного процесса внутренних половых органов.

Возбудители вульвита: неспецифическая условнопатогенная микрофлора, трихомонады, дрожжеподобные грибки, вирусы (простого герпеса, папилломы человека, контагиозного моллюска).

Клинически выделяют: острый вульвит и хронический вульвит. Острый процесс характеризуется жалобами на жжение, зуд, особенно после мочеиспускания. При осмотре наружных половых органов отмечается гиперемия, отечность, наличие серозно-гнойных выделений. В хронической стадии периодически беспокоят зуд, жжение, повышенная секреция.

Обследование при вульвите.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на RW, ВИЧ.

4. Посев влагалищных выделений на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

5. Обследование на папилломавирус человека, вирус контагиозного моллюска, трихомонады, Candida albicans (при необходимости).

6. При вульвовагинитах любой этиологии обязательно проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования выделений из влагалища и уретры.

Лечение. Прежде всего, необходимо устранение вызвавшей его сопутствующей патологии. Пациенткам назначают диету в остром периоде (исключают острую раздражающую пищу, алкоголь). Не рекомендуют половые контакты.

Медикаментозное лечение после определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

1. Влагалищные ванночки с настоем ромашки, чистотела, календулы, шалфея, зверобоя, коры дуба), растворами антисептиков; обработка наружных половых органов 0,5 % раствором хлоргексидина.

2. Введение влагалищных шариков, таблеток и тампонов с мазями, содержащими препараты этиотропного действия: при неспецифической кокковой флоре — тержинан, полижинакс, бетадин, в виде свечей во влагалище по 1 ежедневно в течение 10 дней.

3. После стихания воспалительных изменений местно применяют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин, облепиховое масло, масло шиповника и др. для ускорения репаративных процессов.

4. При выраженном зуде вульвы используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), местноанестезируюшие средства (5% анестезиновая мазь).

3.7.3. Кольпит - воспаление слизистой оболочки влагалища, которое часто сочетается с цервицитом. Кольпит одно из самых частых заболеваний у пациенток репродуктивного периода.

Этиология — чаще инфекционная, вызванная трихомонадами, грибами кандида, вирусами генитального герпеса, цитомегаловирусом, микоплазмами, уреаплазмами, кишечной флорой, условно-патогенными возбудителями (эшерихии, протей, гемофильная вагинальная палочка и др.), может возникнуть и в результате действия химических, аллергических, термических, механических факторов.

Клиника: основным признаком кольпита являются серозно-гноевидные бели.

По течению различают 3 стадии: острую, подострую, хроническую.

При остром кольпите больные предъявляют жалобы на: выделения (обильные, умеренные, серозные, гнойные); чувство тяжести в области влагалища, иногда внизу живота; зуд, жжение в области влагалища; иногда боль при мочеиспускании. При осмотре с помощью зеркал: выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки влагалища; петехиальные высыпания; красноватые узелки (инфильтраты, пигментные образования эпителиального покрова); возможны эрозивные участки слизистой оболочки.

В подострой стадии клинические проявления выражены умеренно (боли стихают, количество выделений, выраженность гиперемии и отека слизистой уменьшаются).

В хронической стадии клинические проявления выражены незначительно. Течение длительное, характеризуется наличием рецидивов. Основным симптомом является выделения из половых путей серозного, иногда гнойного характера, часто возникает ощущение зуда.

Диагностика кольпита основывается на жалобах, данных анамнеза, гинекологического осмотра. Дополнительным методом исследования является кольпоскопия, помогающая обнаружить слабовыраженные признаки воспалительного процесса.

Для выявления возбудителя заболевания используют бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из влагалища, уретры, цервикального канала.

Обязательные исследования:

· микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;

· бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам (желательно — не ранее, чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов);

· мазок на онкоцитологию.

· анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;

· диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной).

Лечение кольпитов должно быть комплексным, направленным, с одной стороны, на борьбу с инфекцией, а с другой — на устранение сопутствующих заболеваний. В основе лечения кольпитов находятся методы (общие и местные) подавления активности и резкого снижения численности возбудителя с последующим восстановлением в нем нормальной микрофлоры

Местное лечение состоит из двух этапов: этиотропного лечения и восстановления естественного биоценоза влагалища.

Первый этап — этиотропное лечение (в зависимости от вида выявленного возбудителя):

I Спринцевания: в течение 3—4 дней:

· при гнойных выделениях в острой стадии: раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;

· при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;

· спринцевание отваром трав в объёме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.)

II Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем 1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином,; 5 % мирамистином 2 раз/сут.

III Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:

а) при неспецифической бактериальной флоре:

• полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;

• тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизолона) — по 1 свече на ночь, 10 дней;

• бетадин — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.

• ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;

IV Фитотерапия — отвары и настои для спринцеваний (см выше)

Второй этап лечения кольпита — восстановление естественного биоценоза влагалища при кольпите. Проводится после завершения курса этиотропной терапии:

- бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;

- бификол (лиофильно высушенная микробная масса активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;

- лактобактерин (лиофилизат живых лактобактерий) — вагинально по 5—6 доз, разведенных кипяченой водой 1 раз/сут., в течение 5—10 дней;

- колибактерин сухой (лиофилизат живых бактерий) — вагинально по 5—6 доз 1 раз/сут., 5—10 дней;

- вагилак (Lactobacillus acidofilus— 18 мг, Lactobacillus bifidus — 10мг, культура йогурта — 40 мг, сыворотка в порошке — 230 мг, лактоза — 153,15 мг) — по 1 капсуле во влагалище 2 раз/сут., 10 дней;

- ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;

- «Симбитер—2» (в одной дозе содержится 1000 млрд. живых клеток микроорганизмов 25-штаммовой пробиотической культуры) — интравагинально вводят предварительно разведенное кипячёной водой (1:2) содержимое флакона в течение 10—15 дней.

3.7.4. Эндоцервицит (цервицит)- воспаление слизистой оболочки (цервицит всех слоев) канала шейки матки. Современная терминология экзоцервицит - воспаление влагалищной части шейки матки, э ндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.

Классификация эндоцервицита:

I По течению: острый и хронический.

II По распространённости процесса: очаговый и диффузный.

Возбудителями эндоцервицита являются: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирус папилломы человека, кандиды, гарднереллы.

Шейка матки — один из биологических барьеров, защищающих половую систему от внедрения возбудителя. Совокупность анатомических и физиологических особенностей шейки матки (узкий цервикальный канал; наличие в нём слизистой пробки, содержащей секреторный IgA, лизоцим и другие вещества, обладающие бактерицидными свойствами) защищает от внедрения возбудителей. Защитные механизмы нарушаются при травмах шейки после родов, абортов (эктропион), инвазивных диагностических процедур, при которых инфекция свободно проникает в половые пути, и воспалительный процесс возникает, прежде всего, в экзо и эндоцервиксе.

Основная функция экзоцервикса — защитная, при этом механическую его прочность обеспечивают глыбы кератина, а гранулы гликогена создают местный иммунитет.

Основная функция эндоцервикса — секреторная. Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием, щели, и углубления в нём носят название цервикальных желёз. Они вырабатывают секрет, характер которого меняется в зависимости от фазы менструального цикла. В зависимости от характера возбудителя и места его внедрения воспалительный процесс развивается в экзо и/или эндоцервиксе.

Эндоцервициту сопутствуют псевдоэрозии шейки матки, эктропион, кольпит, эндометрит, сальпингит. Длительность течения заболевания связана с проникновением микробов в ветвящиеся железы (крипты, каналы) слизистой оболочки канала шейки матки, чему способствуют травмы шейки во время родов, абортов, диагностического выскабливания матки.

Клиника. Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице. При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гиперемированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.

Хронический эндоцервицит возникает в результате невыявленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. В хронической стадии больные жалоб не предъявляют; иногда отмечаются выделения слизистого характера. На влагалищной части шейки матки образуется вначале эрозия, а затем псевдоэрозия (см ниже). Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий. Наботовы кисты, это кисты шейки матки, располагающиеся в области ее влагалищной части, которые образуются вследствие закупорки протоков желез шейки матки.

Истинная эрозия. Истинная эрозия представляет собой дефект многослойного плоского эпителия (нет покровного эпителия) на влагалищной порции шейки матки. Считается, что истинная эрозия возникает в результате воспалительных процессов, приводящих к некробиозу многослойного плоского эпителия кислой среде влагалища, который в результате механической травмы слущивается с подлежащей мембраны. Истинная эрозия существует от 2—3 дней до 1— 2 нед и выглядит как участок ярко-красного цвета шейки матки.

При кольпоскопии представляет собой участок слизистой оболочки, лишенный эпителиального покрова, с четкими выступающими краями; дно эрозии неровное, бугристое, ярко-красного цвета, местами с рыхлыми некротическими наложениями.

Псевдоэрозия. Псевдоэрозия образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии. Дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала.

Обязательные исследования:

1. микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;

2. бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам;

3. мазок на онкоцитологию;

4. общий анализ крови;

5. анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;

6. диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);

7. кольпоскопия расширенная шейки матки и УЗИ малого таза - это необходимо для подтверждения наличия или отсутствия сочетанного онкологического процесса.

Дифференциальная диагностика. Экзо и эндоцервициты дифференцируют от эктопий шейки матки, РШМ, специфического цервицита (гонорея, сифилис, туберкулёз).

Лечение. Цель лечения — устранение этиологического фактора, сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов (ликвидация неспецифического воспалительного процесса), повышение факторов специфической и неспецифической защиты организма, нормализация обмена веществ, стимуляция процессов регенерации.

I. Общее лечение — этиотропное. Показано в острой стадии заболевания с учётом клинической картины, вида возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. При неспецифическом цервиците используют местные комбинированные препараты: тержинан, в состав которого входят тернидазола (воздействует на анаэробную флору), нистатин (подавляет рост дрожжевых грибов), неомицин (действие направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии), преднизолон в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д. При атрофических цервицитах и вагинитах местно используют препарат, содержащий натуральный женский гормон — эстриол.

II. Местное лечение: спринцевание, обработка влагалища и шейки матки, инстилляция в эндоцервикс, введение влагалищных свечей и тампонов с последующим восстановлением естественного биоценоза влагалища проводится по принципам описанным в разделе «Кольпит» в зависимости от вида возбудителя.

III. На втором этапе цель лечения — восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению частоты рецидивов; назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.

IV. Хирургическое лечение. Необходимо также проводить диатермопунктуру или вскрытие наботовых кист (в них нередко содержатся микроорганизмы); при наличии деформаций шейки матки после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки. Можно применять при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.).

Дальнейшее ведение. Пациентки с экзо- и эндоцервицитами входят в группу риска по ИППП и онкозаболеваниям шейки матки. Они должны находиться на диспансерном учёте у врача женской консультации и периодически обследоваться с применением цитологического, кольпоскопического и микробиологического методов. При выявлении рецидива или ИППП обязательно обследуют партнёра.

ОБОБЩЕНИЕ. Таким образом, неспецифические заболевания нижних отделов половых органов имеют характерную картину и не представляют трудности для диагностики. Диагноз ставится на основании жалоб, гинекологического осмотра, кольпоскопии, результатов бактериоскопического и бактериологического исследований.

Однако необходимо помнить, что воспаление нижних отделов нередко является следствием воспалительного процесса вышестоящих отделов гениталий, требующих соответствующего лечения.