Карта гражданина, имеющего право на получение набора

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПО УЧЕТУ ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

за период с _______________ по _________________

1. Номер страхового 2. Код 3. СНИЛС

полиса ОМС льготы

4. Ф.И.О. гражданина _____________________________________ 5. Номер амбулаторной карты _____________________

 

	Заполняется врачом, выписавшим рецепт	Заполняется аптечным учреждением
№ п/п	Наименование лечебно-профилактического учреждения, выписавшего рецепт	Наименование выписанных лекарственных средств	Дозировка, количество упаковок выписанных лекарственных средств	Дата выписки рецепта на получение лекарствен-ных средств	Наименование аптечного учреждения, выдавшего лекарственные средства	Наименование отпущенных лекарственных средств	Дата отпуска лекарствен-ных средств

 

____________________________________

(наименование юридического лица)

 

Журнал

Регистрации операций, связанных с оборотом

Наркотических средств и психотропных веществ

 

__________________________________________________________________

Наркотическое средство (психотропное вещество)

__________________________________________________________________

(название, дозировка, форма выпуска, единица измерения)

 

месяц

остаток на 1-е число

приход

всего приход с ос- татком

расход

остаток на конец месяца

факти- ческий остаток

отметка об ин- вента- риза-ции

дата

наимено- вание, № и дата приходного документа

коли- чество

фамилия, инициалы, подпись ответст- венного лица

всего

дата

наимено- вание, № и дата расход- ного до- кумента

коли- чество

фамилия, инициалы, подпись ответст- венного лица

всего

 

 

____________________________________

(наименование юридического лица)

 

Журнал

Регистрации операций, связанных с оборотом

Прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ

 

__________________________________________________________________

Прекурсор наркотического средства (психотропного вещества)

__________________________________________________________________

(название, единица измерения)

 

месяц

остаток на 1-е число

приход

всего приход с ос- татком

расход

остаток на конец месяца

факти- ческий остаток

дата

наимено- вание, № и дата приходного документа

коли- чество

фамилия, инициалы, подпись ответст- венного лица

всего

вид рас- хода

дата

наимено- вание, № и дата расход- ного до- кумента

коли- чество

фамилия, инициалы, подпись ответст- венного лица

всего

Наименование аптечной организации___________________________________________

Адрес______________________________________________________________________

Реестр рецептов на лекарственные средства, отпущенные гражданам,

Имеющим право на льготное лекарственное обеспечение

за________200__г. № __________

№ п/п	Код категории граждан	Ф.И.О. больного	Серия, номер рецепта	Дата выписки рецепта	Дата отпуска препарата	Торговое наименование отпущенного ЛС	Стоимость упаковки (руб. коп.)	Отпущено упаковок (кол-во)	Общая стоимость (руб., коп.)	Подлежит возмеще-нию
ИТОГО:

 

Итого на общую сумму: _________________________________________________________________________________ руб. ___________ коп.

(прописью)

Руководитель аптечной организации: ________________________ ______________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

 

Форма № А – 2.1

РЕЦЕПТУРНЫЙ ЖУРНАЛ

за ____________________ г.

Наименование организации _______________________________

 

Дата приема рецепта	Номер рецепта	Бесплат-ный рецепт	Льготный рецепт	Фамилия больного	Лекарст-венная форма	Стоимость лекарства	Адрес, телефон больного	приме-чание
всего	в т.ч. за счет пациента	в том числе
воды дистилли-рованной	тарифа за изготов-ление
Итого в т.ч. экст. готов.

 

 

 

Форма № А – 2.2