Результаты дополнительного исследования

 

 

R-графия грудной клетки (24.11.16)

Легкие без инфилтрации, гиповентиляция в нижней доле справа, корни структурны, синусы свободны. Куполы диафрагмы стоят высоко. Сердце расположено срединно, увеличение левого желудочка

 

2) МР-холангиография (15.11.2016)

 

Конкремент шейки желчного пузыря. Напряженный ЖП. МР признаки нарушения проходимости ЖВП на уровне БДС. Гепатикохоледохоэктазия. Очаговое образование печени. Кистовидные образования ПЖ. Кисты почек.

 

3) УЗИ органов брюшной полости (15.11.16)

 

Увеличенный желный пузырь. Дилатация холедоха. Диффузные изменения в паренхиме ПЖ

 

4) R-графия брюшной полости (15.11.2016)

 

На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа, уровней жидкости в ней нет. Умеренное количество газа без уровней жидкости в толстой кишке. Плевральные синусы свободны.

 

5) ОАК

 

23.11.2016

 

Эр 4,37
ГБ 110
Тромбоциты 254

Лейкоциты 14,5
Эозинофилы 1

Палочки 2

Сегменты 85

Лимфоциты 7

Моноциты 5

СОЭ 45

15.11.2016

 

Эр 4,52

Гб 113

Гематокрит 35,3

Тромбоциты 203

Лейкоциты 10,8

Базофилы 1

Палочки 6

Сегменты 73

Лимфоциты 18

Моноциты 2

 

6) ОАМ

 

23.11.2016

 

Цвет соломенный

Прозрачная

Реакция кислая

УВ 1014

Белок отр

Лейко 1-3

Эритро 0-1

Цилиндры гиал 0-0-1

Эп пл 3-5

 

15.11.2016

 

Цвет соломенный

Мутноватая

Реакция нейральная

Белок 0,16 г/л

Лейко 5-7

Эритро 2-4 (измен)

Эп пл 6-9

Слизь ++

Фосфаты ++

Бактерии ++

 

7) Глюкоза крови

 

16.11.2016

 

18:00 5,6

22:00 5,8

06:00 5,4

 

15.11.2016

 

18:00 5,8

22:00 5,1

06:00 5,2

 

8) БХАК

 

15.11.2016

 

АСТ 12

АЛТ 7

ТП 77

Общ бил 15,3

Бил пр 1,8

Глюкоза 8,9

Креатини 82

Мочевина 6,0

Альфа-амилаза 43

Альфа-амилаза мочи 109

 

23.11.2016

 

АСТ 18,5

АЛТ 17,3

ТП 65,6

Бил общ 12,71

Бил пр 4,19

Глюкоза 5,47

Креа 84,6

Уреа 3,76

Альфа-амилаза сыв 25,3

 

9) Коагулограмма 16.11.2016

 

Протромбиновое время 13,4 сек

ПТН 127 %

МНО 0,88

АПТВ 84,1 сек

Тромбиновое время 11,6 сек

Фибриноген 3,3 г/л

ХП-зависимый лизис ХЗФ 8 сек

 

10) Скрининговые тесты инфекционных заболеваний

 

HbsAg кач не выявлен

АТ к вирусу гепатита С, суммарные, кач не выялены

Микрореакция на сифилис отрицательный результат

11) ЭКГ 15.11.2016

 

Ритм синусовый, умеренные мышечные изменения

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Острый панкреатит, в отличие от острого холецистита, протекает с быстро нарастающими явлениями интоксикации, тахикардией, парезом кишок. Боль локализуется преимущественно в левом подреберье или надчревной области, носит опоясывающий характер. Она сопровождается частой, а иногда неукротимой рвотой. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед.

 

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иного характера (кинжальная) иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ. Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

 

На основании:

1) Жалоб больного (На постоянные резкие интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области без иррадиации, тошноту, горечь во рту, общую слабость)

 

2) Анамнеза (Первый манифест калькулезного холецистита в 1975, сопровождающийся болями в правом подреберье и эпигастральной области, тошнотой и многократной рвотой; Женщина, пожилой возраст (67 лет))

 

3) Объективных данных (Язык сухой, обложен белым налетом; При поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. Положительные пузырные симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова)

4) Дополнительного исследования (МРТ: Конкремент шейки желчного пузыря. Напряженный ЖП. МР признаки нарушения проходимости ЖВП на уровне БДС. Гепатикохоледохоэктазия; УЗИ: Увеличенный желный пузырь. Дилатация холедоха. Диффузные изменения в паренхиме ПЖ.; Общевоспалительные изменения в ОАК)

5) И проведенной дифференциальной диагностики

 

Ставлю окончательный дигноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Стеноз БДС

 

12. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

 

 

На операцию 21.11.2016 подготовлена больная Трегубова Людмила Дмитриевна (возраст 67 лет) с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Стеноз БДС, установленным на основании субъективных данных, объективного осмотра и дополнительных методов исследования.

 

После подготовки пациентки планируется следующий объем оперативного лечения: Холецистэктомия открытым способом через верхнесрединную лапаротомию. Холедохотомия. Трансдуоденальная папиллотомия. Дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому. Дренирование брюшной полости.

 

Группа крови больной В (III), Rh-фактор положительный. Предполагаемый объем кровопотери незначительный. Интраоперационная гемотрансфузия не планируется.

 

Предполагаемый вид анестезии: ЭТН

 

Степень риска операции и анестезии: II

 

В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий премедикацию: Phentanyl 0.1 mg, MgSO4 1.25 g

 

Согласие больной на операцию получено.

 

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ СПИСАТЬ