Пособию. Осмотр, обследование, тактика, риск»

Методическая разработка

для проведения занятия со студентами 6 курса

лечебного факультета по анестезиологии и реаниматологии

 

Тема: «ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ

ПОСОБИЮ. ОСМОТР, ОБСЛЕДОВАНИЕ, ТАКТИКА, РИСК»

Время 7 часов

 

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

III. Задачи

IV. Базисные разделы

V. Рекомендуемая литература

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII.Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

 

I. Актуальность темы

В настоящее время задачи анестезии вышли да­леко за рамки устранения боли в пределах опера­ционной. Так, обычным стало при­влечение анестезиолога для обеспечения мониторинга, седации, общей или регионарной анестезии и за пределами операционной - при литотрипсии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, рентгеноскопии, катетеризации крупных сосудов и пр. К сожалению, расширение круга обязанностей анестезиологической службы приводит к увеличению числа осложнений, следовательно обязывает к более серьезному, углубленному подходу к предоперационной оценке состояния больного, заставляет критичнее подходить к подготовке пациента, тщательно взвешивая соотношение риска анестезии с вариантами ее проведения.

II. Цель занятия

Освоение принципов адекватной предоперационной подготовки больного

III. Задачи

Студент должен знать:

· Цели и задачи предоперационной подготовки

· Компоненты адекватной предоперационной подготовки

· Нозологические формы, которые могут повлиять на исход анестезии, выявляемые:

o Анамнестически

o Физикально

o Инструментальными и лабораторными методами исследований.

· Тактические решения применяемые при подготовке больного к плановым и экстренным оперативным вмешательствам, лекарственные препараты используемые при этом.

· Цели и задачи премедикации.

· Группы лекарственных препаратов применяемых при премедикации особенности их взаимодействия между собой и их влияние на анестезиологическое пособие.

· Дозировки лекарственных препаратов, применяемых при премедикации.

Студент должен уметь:

· Правильно собрать анестезиологический анамнез.

· Оценить риск трудной интубации по шкале Mallampati.

· Оценить степень анестезиологического риска по ASA.

· Дать рекомендации пациенту с неотягощенным анамнезом по подготовке к предстоящей плановой анестезии.

· Составить приблизительный план проведения предоперационной подготовки и выбрать вариант анестезиологического обеспечения в зависимости от объема оперативного вмешательства, возраста пациента, тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии.

· Назначить премедикацию, обосновать назначенные в премедикацию препараты.

Темы УИРС

1. Степени анестезиологического риска в медицинской статистике

2. Влияние анестезиологического риска на исход оперативного вмешательства

3. Вспомогательные лабораторные тесты, использующиеся для уточнения анестезиологического риска.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов.

5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал

Анестезия значительно нарушает физиологию человека. Предоперационная оценка и подготовка должны обеспечить безопасность анестезиологического вмешательства.

Компоненты предоперационной подготовки:

1. Сбор анамнеза.

2. Физикальное обследование.

3. Лабораторные и инструментальные тесты.

4. Выбор метода анестезии и составление плана анестезии.

5. Непосредственно подготовка к анестезии.

Сбор анамнеза.

1. Общее состояние здоровья (переносимость физ. нагрузок, похудание или излишний вес, эмоциональный статус).

2. Предшествующие анестезии (свериться с предшествующими историями болезни).

3. Текущий прием лекарств (антиаритмики, нитраты, седатики, ГКС)

4. Злоупотребление или зависимость от лекарств (табак, марихуана, алкоголь).

5. Гинекологический анамнез.

6. Аллергия

7. Системный анамнез:

· Кровообращение (стенокардия, гипертензия и т.д.)

· Дыхание (кашель, одышка).

· ЦНС (эпилепсия).

· Печень (желтуха, гепатиты).

· Почки и мочевыводящие пути.

· ЖКТ (проблема полного желудка).

· Скелетно-мышечные заболевания (артриты, миопатии)).

· Эндокринная система (диабет, заболевания коры надпочечников, щитовидной железы).

· Гематология (коагулопатии, анемия).

· Стоматология (потерянные зубы, протезы, поражения челюстно-лицевого сустава).

В идеале, предоперационная оценка выполняется специалистом, который будет прово­дить анестезиологическое пособие. Анестезиолог должен ознакомиться с хирургическим ди­агнозом, определить вовлеченные в патологический процесс системы органов, выяснить ха­рактер планируемого вмешательства. Во время беседы, объективного обследования и зна­комства с имеющейся медицинской документацией определяют физический и психический статус больного. Регистрируются текущие медицинские назначения и собирается весь лекар­ственный аллергологический анамнез. Пациента следует спросить о курении, употреблении алкоголя и наркотических веществ. Информация о предшествующих наркозах представляет особый интерес — выясняются детали любых анестезиологических осложнений, проблем с интубацией, отсроченного пробуждения, злокачественной гипертермии, продленной нейромышечной блокады или наличия в послеоперационном периоде эпизодов тошноты и рво­ты. Исходя из полученных данных, анестезиолог решает, есть ли необходимость в дополни­тельном предоперационном обследовании или консультациях, затем формулирует план ане­стезиологического пособия. Обсуждаются альтернативы, потенциальные осложнения, со­отношение риск/эффективность и на вопросы больного даются полные ответы. Если беседа проводится специалистом, который в дальнейшем не будет проводить анестезию, пациента следует предупредить об этом и объяснить, что вся полученная информация будет передана лечащему анестезиологу. Хорошо проведенная предоперационная оценка способствует фор­мированию доверительных взаимоотношений доктор—больной, что значительно уменьшает тревожность пациента и в известной степени влияет на послеоперационное восстановление и исход лечения.

2. Физикальное обследование.

Анамнез и физикальное обследование дополняют друг друга. Последнее помогает выявить отклонения, не обнаруженные при сборе анамнеза, в то время как анамнез позволяет сконцентрироваться на органах и системах, физикальное исследование которых является особенно актуальным.

Должно включать исследования, которые могут вызвать возможность анестезиологических осложнений:

1. Аускультация сердца и легких

2. Кровяное давление (на обеих руках, если показано).

3. Периферический пульс (особенно если планируется артериальная канюля).

4. Обследовать венозный доступ

5. Костные ориентиры для региональной анестезии.

6. Исследование неврологических нарушений.

7. Цианоз.

8. Рот и дыхательные пути:

· Движения шеи.

· Открывание рта.

· Височнонижнечелюстной сустав.

· Осмотр язычка.

· Зубы.

Современная практика показывает необходимость оценки ротоглотки и подбородочной области. Ротоглотку исследуют в положении больного сидя с разогнутой шеей, при высуну­том языке и в момент фонации. Выделяют четыре класса ротоглотки, впервые описанные Mallampati, сгруппированные соответственно визуализируемым структурам.

Класс I— мягкое небо, зев, язычок, передние и задние небные дужки.

Класс II— мягкое небо, зев, язычок.

Класс III — мягкое небо, основание язычка.

Класс IV— только мягкое небо.

 

Класс I Класс II Класс III Класс IV

 

 

 

 

Рис. 1. Классификация ротоглотки по Mallampati. (Цит. по.Джеймс Дюк. «Секреты анестезии» перевод с англ. Под редакцией проф. Зильбера А.П. Москва «МЕДпресс-информ» 2005г., стр 102)

Тироментальной дистанцией называется пространство между щитовидным хрящем и внут­ренней стороной подбородка, которое измеряют у пациентов в положении сидя при вытяну­той вперед шее.

Mallampati обнаружил корреляцию между повышением орофарингеального класса и сни­жением степени визуализации голосовой щели при ларингоскопии. Позднее Benumof проде­монстрировал, что более высокий орофарингальный класс, сочетавшийся сподбородочным расстоянием менее 2 поперечных пальцев, лучше предсказывает увеличение трудностей при интубации. Другие характерные особенности, свидетельствующие о повышенной вероятно­сти трудной интубации, включают нарушение разгибания шеи, снижение растяжимости тка­ней, большой язык, крупные верхние резцы, узкий свод неба, снижение подвижности височно-нижнечелюстного соединения, короткая толстая шея.

Премедикация

Предоперационное лечение включает в себя психологическую и фармакологическую подготовку пациента перед операцией. В идеале все больные должны поступать в операционную без страха, спокойными, полностью контактными.

I. Психологическая подготовка.

Визит и разговор с больным и родственниками перед операций - нефармакологический антидот против страха.

II. Фармакологическая подготовка.

Препараты обычно назначаются перорально или в/м за 1-2 часа до индукции анестезии. Для амбулаторных пациентов они м.б. даны в/в непосредственно перед операцией, или же назначены перорально перед поступлением больного в центр амбулаторной хирургии.

Цели фармакологической премедикации:

· Снизить беспокойство больного

· Седация

· Амнезия

· Аналгезия

· Антисаливационный эффект

· Предотвращение рефлексов вегетативной нервной системы.

· Снижение объема желудочного сока и повышение его рН.

· Антиэметический эффект

· Снижение потребности в анестетиках.

· Облегчение индукции.

· Профилактика аллергических реакций.

При выборе препаратов и доз учитывают следующие моменты:

· Возраст и вес пациента

· ASA физиологический статус

· Уровень тревожности

· Толерантность к депрессантам

· Предшествующие вредные эффекты премедикации

· Лекарственная аллергия

· Плановая или экстренная операция

· Стационарная или амбулаторная операция

Различные классы препаратов м.б. использованы для решения тех или иных задач премедикации у каждого больного:

 

Препарат	Путь введения	Доза для взрослого (мг)
Диазепам	пероральный	5-20
Лоразепам	пероральный, в/м	1-4
Мидазолам	в/м в/в	3-5 1-2,5
Фенобарбитал	пероральный, в/м	50-200
Морфин	в/м	5-15
Мепиридин	в/м	50-100
Циметидин	пероральный, в/м, в/в	150-300
Ранитидин	пероральный	50-200
Фамотидин	пероральный	20-40
Метоклопрамид	пероральный, в/м, в/в	5-20
Атропин	в/м, в/в	0,3-0,6
Гликопирролат	в/м, в/в	0,1-0,3
Скополамин	в/м, в/в	0,3-0,6
Анатциды	пероральный	10-30 мл

 

Нет лучшего препарата или комбинации препаратов. Выбор определяется традицией, предшествующим опытом анестезиолога. Выбор времени так же важен, как и выбор препарата. В идеале выбор препаратов основывается на целях премедикации в балансе с нежелательными эффектами препаратов. Некоторым больным не нужны (пожилые) или не показаны (угнетение сознания, в/черепная патология, тяжелые легочные заболевания, гиповолемия) депрессанты в премедикации.

Седатики.

Бенздиазепины действуют на специфические ГАМК-рецепторы мозга, вызывая анксиолитический эффект в дозах, не вызывающих избыточной седации, угнетения вентиляции или нежелательных кардиальных эффектов.

· Диазепам. Пиковый эффект ч/з 30-60 мин после перорального введения. Т.к. он нерастворим в воде, он растворяется в органических растворителях и при в/м или в/в инъекции может вызвать боль.

· Лоразепам вызывает значительную амнезию, но седация и пролонгированный характер действия исключили его из использования при коротких операциях и амбулаторной хирургии. Пиковый эффект после орального приема может не возникать 2-4 часа.

· Мидазолам. После в/м введения начало эффекта через 10-15 мин, пиковый эффект возникает через 30-60 мин, и обычно продолжительность действия короткая. В отличие от диазепама, в/м или в/в введение безболезненно.

Барбитураты из-за длительного действия и незначительности вызываемой ими амнезии м.б. заменены бенздиазепинами.

Бутирофеноны, такие как дроперидол, дают хороший антиэметический эффект, но могут вызвать дисфорию.

Опиоиды используются для премедикации при необходимости аналгезии, или перед региональной анестезией или при боли вследствие хирургического заболевания. Часто используется комбинация опиоидов, бенздиазепинов и атропина для премедикации у больных, испытывающих страх. Опиоиды оказывают много побочных эффектов:

· Угнетение вентиляции

· Тошнота и рвота

· Ортостатическая гипотензия

· Задержка эвакуации из желудка

· Зуд

· Спазм сфинктера Одди

Морфин - пиковый эффект через 45-90 мин после в/м инъекции. Включение его в премедикацию снижает вероятность того, что нежелательное повышение ЧСС будет напрямую связано с хирургической стимуляцией.

Желудочный рН и объем.

Установлено, что 40-80% больных, поступающих на плановую хирургию могут иметь риск аспирационного пневмонита из-за наличия объема желудочного сока > 25 мл и рН<2,5. Поэтому полезна профилактика по снижению вероятности пневмонита. Для снижения объема и повышения рН м.б. использованы Н2-блокаторы, холиноблокаторы и антациды.

Холиноблокаторы мало повышают рН, расслабляют нижнепищеводный сфинктер, повышая риск рефлюкса.

Н2-блокаторы повышают рН, блокируя гистамин-индуцированную секрецию желудочного сока с высоким содержанием ионов Н. На объем сока не влияют.

· Циметидин. Оральное назначение за 1-1,5 часа до операции повышает рН> 2,5 у 80% больных. Проходит ч/з плаценту, но не влияет на плод.Он блокирует оксидазные с/с и снижает печеночный кровоток, что может увеличить Т1/2 некоторых лекарств.

· Ранитидин - действие сильнее и длительнее.

Антациды, назначенные за 15-30 мин до операции, повышает рН>2,5 практически у всех пациентов. В отличие от Н2-рецепторов, они повышают рН уже находящегося в желудке сока. Эффективность зависит от движений пациента (перемешивание антацидов с соком).

Гастрокинетические препараты снижают объем сока, т.к. расслабляют пилорический сфинктер и усиливают моторику желудка. Тонус нижнепищеводного сфинктера повышается. рН не меняется. Особенно полезны они у больных с задержкой эвакуации из желудка.

Факторы задержки эвакуации желудочного содержимого:

· Опиоиды

· Травма

· Беременность

· Боль

· Ожирение

· Беспокойство

· Диабет

Метоклопрамид, назначенный орально, начинает действовать через 30-60 мин, а в/в - через 3-5 мин. Он не гарантирует пустого желудка. Наилучший эффект - в комбинации или при предварительном назначении холиноблокаторов опиоидов, антацидов. Комбинация метоклопрамида и Н2-блокаторов - наиболее подходит для снижения объема и повышения рН желудочного сока.

Оральный прием жидкости. Прием 150 мл воды вместе с оральной премедикацией перед индукцией не повышает объема желудочного содержимого, и даже стимулирует эвакуацию содержимого. Поэтому запрет приема небольшого обема жидкости нелогичен. Эта рекомендация не касается плотной пищи и пациентов с риском плотного желудка.

Антиэметики.

Некоторые пациенты и типы операций нуждаются в назначении антиэметиков

Дроперидол в малых дозах(10-15 мкг/кг) в/в за 5 мин до конца операции может снизить частоту п/операционной тошноты и рвоты. Седация может усилиться этой дозой.

Метоклопрамид в/в перед окончанием операции

Холиноблокаторы.

Рутинное включение их в премедикацию не обязательно, а д.б. индивидуальным на основе потребностей больного и фармакологии холиноблокаторов. Показания для холиноблокаторов:

· Антисаливационный эффект полезен для снижения секреции дыхательных путей, операцией в полости рта и бронхоскопией. При региональной анестезии этот эффект не требуется.

· Седация и амнезия: показан скополамин, особенно в комбинации с морфином. У пожилых доза д.б. снижена.

· Ваголитический эффект: профилактика брадикардии в/м дозой атропина ненадежна. Многие врачи предпочитают атропин или гликопирролат в/в перед индукцией.

· Побочные эффекты:

· Токсичность для ЦНС характеризуется ухудшением, возбуждением в п/операционном периоде, особенно у пожилых после скополамина, реже после атропина. Гликопирролат плохо проходит через ГЭБ и нетоксичен для ЦНС.

· Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера теоретически должно повысить риск рефлюкса. Клинически незначимо.

· Мидриаз и циклоплегия. ХБ могут повысить внутриглазное давление у б-х с глаукомой, но в премедикационных дозах это маловероятно. Пациент должен продолжать получать миотические капли.

· Повышение физиологического мертвого пространства за счет расслабления бронхов м.б. лечебным эффектом у больных с астмой.

· Сухость слизистых.

· Нарушения потоотделения: потовые железы иннервируются холинэргическими нервами симпатической нервной с/с. Это соображение следует учесть у больных с лихорадкой, особенно у детей.

· тахикардия: редко бывает после в/м введения. М.б. даже транзиторное снижение ЧСС за счет периферического стимулирующего эффекта ХБ.

 

Истощение симпатической нервной с/с и снижение анестетических потребностей.

Клофелин - центральный a2-агонист, истощающий ответ АД и ЧСС на стимуляцию повреждением и снижает на 40% потребность в ингаляционных или в/в анестетиках при назначении орально в премедикации 5 мкг/кг. Опыт еще мал, чтобы рекомендовать его как компонент рутинной премедикации.

Профилактика аллергии.

При риске аллергии м.б. назначены Н1 и Н2-блокаторы + глюкокортикоиды в премедикации.

Задание №1

Обследуйте больного, которому предстоит проведение планового оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита. Для этого:

· выясните у больного анестезиологический анамнез, проводились ли у больного анестезии в прошлом, как больной их перенес;

· соберите тщательный анамнез по сопутствующим заболеваниям;

· соберите фармакологический и аллергоанамнез, выясните какие препараты больной не переносит, какие препараты больной принимает постоянно;

· изучите историю болезни больного, спектр лабораторных и инструментальных тестов, консультации смежных специалистов, подумайте о необходимости дообследования;

· проведите объективный осмотр (АД, ЧСС, пульс, частота и глубина дыхания, риск трудной интубации по Малампати, болезненность при пальпации и др);

· выберите метод анестезии и обоснуйте свой выбор;

· оцените степень анестезиологического риска;

· назначьте премедикацию.

 

Задание № 2

Проведите анализ истории болезни хирургического больного, находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для этого:

· проанализируйте объем хирургического вмешательства;

· проанализируйте объем анестезиологического пособия, оцените предоперационное ведение больного и объем предоперационного обследования, при необходимости внесите коррективы и обоснуйте их.

· оцените предложенный метод премедикации, при необходимости внесите коррективы и обоснуйте их.

 

IX. Клинические задачи:

Задача №1

Пациент 23 лет, поступил в клинику для проведения планового оперативного вмешательства по поводу паховой грыжи. Анамнез и клинический статус без особенностей. При разговоре пациент делает акцент на выраженное чувство страха перед операцией.

· Назначьте пациенту премедикацию

· Дайте рекомендации пациенту

· Составьте план проведения анестезиологического пособия.

· Какой вариант анестезии предпочтителен в данном случае?

 

Задача №2

Пациент 71 год. В анамнезе ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФКIII, ХОБЛ с выраженным нарушением ФВД по рестриктивному типу. Планируется срочное оперативное вмешательство по поводу аденомы предстательной железы (острая задержка мочи).

· Назначьте пациенту дообследование. Что будем искать и на что обращать внимание?

· Составьте план проведения анестезиологического пособия.

· Какой вариант анестезии предпочтителен в данном случае?

· Назначьте пациенту премедикацию

· Чего следует избегать при подготовке больного к оперативному вмешательству.

 

Тестовый контроль:

1. Какие препараты приводят к манифестации злокачественной гипертермии:

а) Опиаты

б) Внутривенные анестетики

в) Ингаляционные анестетики

г) Сукцинилхолин

д) Атропин

Задача №1

В премедикацию данному пациенту целесообразно включить препараты седативного ряда (Диазепам 10 мг в/м за 30 минут до анестезии). В предоперационном осмотре обязательно необходимо уделить внимание разговору с пациентом, избегая «штампованных» фраз и обилия медицинской терминологии. В данном случае целесообразней проведение оперативного вмешательства под общей анестезией (в/в наркоз, эндотрахеальный наркоз)

 

Задача №2

Объем обследования у данного пациента должен включать минимальный витальный перечень лабораторных и инструментальных тестов, который не в коем случае не должен пролонгировать предоперационный период (ОАК,ОАМ, ЭКГ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки). Из консультаций смежных специалистов можно рассматривать консультацию терапевта. Премедикацию данному пациенту целесообразно (учитывая тяжесть сопутствующей патологии) либо не проводить, либо проводить в условиях операционной при наличии надлежащего мониторирования витальных функций. В данном случае целесообразней проведение оперативного вмешательства под проводниковой анестезией (спинномозговая или эпидуральная анестезия)

Тестовый контроль:

1. в, г 6. в

2. а 7. б

3. б 8. г

4. д 9. а

5. г 10. а

Ассистент Петкевич О.В.

 

27.03.2008

 

Методическая разработка

для проведения занятия со студентами 6 курса

лечебного факультета по анестезиологии и реаниматологии

 

Тема: «ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ

ПОСОБИЮ. ОСМОТР, ОБСЛЕДОВАНИЕ, ТАКТИКА, РИСК»

Время 7 часов

 

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

III. Задачи

IV. Базисные разделы

V. Рекомендуемая литература

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII.Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

 

I. Актуальность темы

В настоящее время задачи анестезии вышли да­леко за рамки устранения боли в пределах опера­ционной. Так, обычным стало при­влечение анестезиолога для обеспечения мониторинга, седации, общей или регионарной анестезии и за пределами операционной - при литотрипсии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, рентгеноскопии, катетеризации крупных сосудов и пр. К сожалению, расширение круга обязанностей анестезиологической службы приводит к увеличению числа осложнений, следовательно обязывает к более серьезному, углубленному подходу к предоперационной оценке состояния больного, заставляет критичнее подходить к подготовке пациента, тщательно взвешивая соотношение риска анестезии с вариантами ее проведения.

II. Цель занятия

Освоение принципов адекватной предоперационной подготовки больного

III. Задачи

Студент должен знать:

· Цели и задачи предоперационной подготовки

· Компоненты адекватной предоперационной подготовки

· Нозологические формы, которые могут повлиять на исход анестезии, выявляемые:

o Анамнестически

o Физикально

o Инструментальными и лабораторными методами исследований.

· Тактические решения применяемые при подготовке больного к плановым и экстренным оперативным вмешательствам, лекарственные препараты используемые при этом.

· Цели и задачи премедикации.

· Группы лекарственных препаратов применяемых при премедикации особенности их взаимодействия между собой и их влияние на анестезиологическое пособие.

· Дозировки лекарственных препаратов, применяемых при премедикации.

Студент должен уметь:

· Правильно собрать анестезиологический анамнез.

· Оценить риск трудной интубации по шкале Mallampati.

· Оценить степень анестезиологического риска по ASA.

· Дать рекомендации пациенту с неотягощенным анамнезом по подготовке к предстоящей плановой анестезии.

· Составить приблизительный план проведения предоперационной подготовки и выбрать вариант анестезиологического обеспечения в зависимости от объема оперативного вмешательства, возраста пациента, тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии.

· Назначить премедикацию, обосновать назначенные в премедикацию препараты.