Анастезия и аналгезия при родоразрешениии через естественные родовые пути.

Источник болевых ощущений в первом периоде родов обусловлен схватками и раскрытием шейки матки. В латентной фазе родов боль ограничивается дерматомами на уровне Т ₁₁-Т₁₂ , затем по мере вступления в активную фазу родов распространяются на дерматомы Т₁₀ – L_1. Висцеральные афферентные волокна, обуславливают болевые ощушения в родах, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и шейки матки (plexus fundamentalis uteri – экстрамедулярное и юкстамедулярное развитые с обеих сторон матки и вплетающиеся в ее шейку, описанные Писемским, Франкенгейзером, Найдич), после чего через подчревное и аортальное сплетение поднимаются в спинной мозг в составе корешков Т₁₀ – L₁ . Появление боли в промежности свидетельствует о наступлении второго периода родов – периода изгнания, растяжение и здавление анатомических структур таза и промежности при продвижении головки плода усиливают боль. Чувствительная иннервация промежности осуществляется половым нервом (S₁ - S₄), поэтому боль во втором периоде родов охватывает дерматомы Т₁₀ - S₄ .

 

Психологические и нефармакологические методы.

«принцип ВОЗ – демедикализация родов»

Психологические и нефармакологические методы обезболивания родов основаны на предпосылке, что боль в родах можно уменьшить с помощью специальной подготовки роженицы. Ключевую роль играет обучение рожениц и создание у них положительной установки на роды. Нефармакологические методы включают гипноз, чрескожную электростимуляцию нервных окончаний (электроды длинной 150мм и шириной 35 мм, накладываются в проекции Т₁₀ – L₁ и S₁ - S₄ , синусоидальный модулированный ток длительностью от 30 до 250 mсек, амплитудой 0 – 75 mA и частотой 40 –150 Hz) и акупунктуру. Эффективность этих методов значительно колеблется и часто возникает необходимость в применении других методов обезболивания.

Седативные средства и наркотические аналгетики.

Практически все опиоиды и седативные препараты проникают через плаценту и могут оказывать влияние на плод. В связи с риском асфиксии плода за счет медикаментозной депрессии ЦНС, эти препараты применяются в латентной фазе родов и начале активной фазы а также с целью премедикации за 30 минут до планируемой родостимуляции. Наркотические аналгетики применяются только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у превородящих после раскрытия шейки матки на 3-4 см, у повторнородящих на 5 см).

Ингаляционная анальгезия.

До широкого применения регионарной анестезии, ингаляционная анестезия была весьма популярна в акушерстве. Ингаляционная аналгезия состоит в применении закиси азота и/или субнаркотических концентраций ингаляционных анестетиков (изофлюрана, энфлюрана, метоксифлюрана или галотана) в первом и втором периоде родов. Аналгезия может проводится в режиме аутоаналгезии (роженица дышит анастетиком сама через специальный аппарат) или анестезиологом (используя обычную маску через наркозный аппарат). При правильном проведении ингаляционной анальгезии роженица находится в сознании, доступна контакту, защитные гортанные рефлексы не угнетены. Главным осложнением методики является передозировка анестетика, что приводит к исчезновению защитных рефлексов с дыхательных путей и сопряжено с риском рвоты и аспирации желудочного содержимого. Спутанность сознания, возбуждение или сонливость являются признаками передозировки и требуют снижение концентрации анестетика. Фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не должна превышать 50% для закиси азота, 1% для энфлюрана и 0,7% для изофлюрана при моноанальгезии. Во втором периоде родов целесообразно сочетание ингаляционных анестетиков с пудендальной блокадой или инфильтрационной анестезией промежности.

Регионарная анестезия в настоящее время считается наилучшим методом обезболивания родов. Используют следующие методы анестезии: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спиномозговая, парацервикальная и пудендальная анестезия.

Регионарная аналгезия в родах является наиболее эффективной и гибкой методикой, так как позволяет варьировать степень обезболива­ния, может применяться на протяжении всех родов и быть проведена с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

 

Регионарная аналгезия применяется в виде двух основных методик: эпидуральной (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии (КСЭ). Использование последней ограничено из-за отсут­ствия наркотических аналгетиков, пригодных для спинального вве­дения.

Основными показаниями для применения регионарной аналгезии в родах являются:

• боль во время родов;

• дискоординация родовой деятельности;

• активация родовой деятельности окситоцином при болезненных
схватках;

• нефропатия (преэклампсия);

• экстрагенитальная патология, например артериальная гипертен-
зия, кардиальная патология, сахарный диабет.

Целесообразно устанавливать эпидуральный катетер в родах у па­циенток с предполагаемой трудной интубацией, выявляемой при осмот­ре анестезиолога. При этом в случае необходимости экстренного кеса­рева сечения можно быстро поднять уровень блока до Т4 и безопасно провести операцию.

Противопоказания к применению регионарной аналгезии относи­тельно редкие:

• отказ пациентки;

• кожная инфекция в месте пункции;

• септицемия;

• активное неврологическое заболевание;

• гиповолемический шок;

• нарушение свертывания крови.

Регионарная аналгезия может быть выполнена:

• тромбоциты больше 100 000 в 1 мм³, протромбин и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в норме.

• тромбоциты менее 100 000 в 1 мм³, протромбин, АЧТВ и время свер­тывания крови (ВСК) в норме.

 

Выполнение регионарной аналгезии противопоказано при уровне тром­боцитов менее 70 000 - 80 000 в 1 мм³. В экстренной ситуации для оценки состояния свертывающей системы крови применим тест по Ли-Уайту.

Выбор местного анестетика.

Лидокаин способен обеспечить быструю анестезию с хорошей мио-релаксацией, удобную для наложения щипцов или акушерских мани­пуляций после родов. Но основное место при проведении эпидуральной аналгезии в родах занимают бупивакаин и ропивакаин. Это обуслов­лено высокой степенью дифференциации блока, то есть при снижении концентрации анестетика моторная блокада уменьшается больше, чем аналгезия. Сравнительно новый и менее токсичный ропивакаин созда­ет даже менее выраженный моторный блок, чем бупивакаин.

Для уменьшения дозировки местных анестетиков и потенцирования их эффекта в литературе встречается употребление наркотических аналгетиков и клонидина.

Применение a-агониста клофелина (клонидина) в акушерстве менее желательно из-за возможности седации, гипотензии и брадикардии. При эпидуральном введении, как и в случае с фентанилом общая доза долж­на быть ограничена 100 мкг [2].

Адреналин при регионарной анестезии действует как сосудосужива­ющий компонент, уменьшающий поступление местного анестетика в кро­воток и возможно влияет на а-рецепторы спинного мозга. Его использо­вание в родах не рекомендуется из-за нежелательности р-адренэргичес-кое воздействия на миометрий и ослабления родовой деятельности.

Для обезболивания родов в настоящее время рекомендуются так назы­ваемые «низкие дозы» бупивакаина, то есть 0,125% и ниже, как вызыва­ющие меньшую моторную блокаду, по сравнению с бупивакаином 0,25%. Рекомендуемые дозы местных анестетиков представлены ниже.

Таблица 1