Классификация антиаритмических средств

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

По электрофизиологическим свойствам клетки сердца делятся на 2 типа: проводящие и сократительные. Проводящие клетки находятся в синусовом узле и проводящей системе волокон Гиса-Пуркинье.

Эти клетки обладают особенностью автоматизма, т.е. в них спонтанно возникают электрические разряды. После возниконовения электрического импульса он распространяется по проводящей системе в мышечные клетки.

Возбуждение сердца начинается в синусовом узле, расположенном в правом предсердии в области устья верхней полой вены. Т.к. синусовый узел обладает автоматизмом, то он продуцирует определенное число импульсов в заданный промежуток времени - примерно 60-80 в минуту. От синусового узла процесс возбуждения распространяется на предсердия по предсердным проводящим путям: переднему, от которого отходит ветвь к левому предсердию (пучок Бахмана), среднему(пучок Венкебаха), играющему основную роль, и заднему (пучок Тореля).

Антиаритмические средства действуют на клетки первого типа.

Второй тип клеток - сократительные. Они отличаются от клеток первого типа отсутствием способности к спонтанным разрядам, но при поступлении к ним импульса мышечные клетки сокращается.

В состоянии покоя внутренняя поверхность возбудимой клетки имеет отрицательный заряд, тогда как наружная - положительный, т.е. клеточная мембрана поляризована. Это состояние поляризации не стабильно для возбудимых клеток и прерывается деполяризацией, в течение которой клеточная мембрана становится проницаемой и ионы натрия поступают внутрь клетки и электроотрицательный заряд внутренней поверхности клеточной мембраны меняется на положительный.

Этот процесс называется деполяризацией, и он сопровождается возникновением электрического импульса или потенциала, который распространяется по проводящей системе сердца в мышечные клетки и вызывает их сокращение.

В последующем натриевый насос выводит натрий из клетки и восстанавливается исходная поляризация. Этот процесс восстановления исходного потенциала покоя называется реполяризацией.

 

Выделяют следующие фазы:

Фаза 0. Она характеризуется коротким периодом быстрой деполяризации клеточной мембраны, в течение которого ионы натрия поступают внутрь клетки и происходит быстрое изменение потенциала. Затем следует более медленный процесс реполяризации, в котором различают 4 фазы:

Фаза 1. Это начальный короткий период быстрой реполяризации. При этом происходит выход из клетки ионов калия.

Фаза 2. Период медленной реполяризации, связанный с поступлением кальция в клетки через кальциевые каналы.

Фаза 3. Второй период быстрой реполяризации, в течение которого ионы натрия выходят из клетки и поступают ионы калия.

Фаза 4. Состояние медленной деполяризации, при которой мембрана готова к новой деполяризации.

Очень важно, что в первой и второй фазах клетки находятся в абсолютном рефрактерном периоде и не способны отвечать ни на какой стимул. В третьей фазе клетка может деполяризоваться в ответ на достаточно сильный электрический импульс, если он поступает к ней извне.

Скорость спонтанной (медленной) деполяризации в возбудимых клетках синусового узла зависит от влияния со стороны вегетативной нервной системы. Активизация симпатических влияний ускоряет спонтанную деполяризацию и ведет к увеличению частоты сердечных сокращений. Подавление симпатических влияний или активация парасимпатических влияний замедляет деполяризацию и снижает частоту сердечных сокращений. Соответствующие препараты, влияющие на вегетативную нервную систему, могут использоваться для предотвращения и лечения аритмий.

При заболеваниях сердца такая упорядоченная последовательность деполяризации и поляризации, а также распространения импульса могут быть нарушены. Например, локальная ишемия может вызвать блок проведения импульса по части волокон, и импульс возвращается в обратном направлении и может явиться источником нового сокращения миокарда в относительный рефрактерный период. Подобные очаги микроциркуляции могут образовываться в любом месте проводящей системы сердца, формируя многие виды аритмий.

Возникновение аритмий обусловлено 2 типами изменений в проводящей системе сердца:

1. Нарушение проведения импульсов в части проводящих волокон с образованием очагов рециркуляции.

2. Изменение частоты и скорости спонтанных разрядов в проводящей (возбудимой) ткани.

Из причин можно выделить следующие:

а) органические (атеросклероз, ИБС, пороки сердца, артериальная гипертензия, миокардиты, миокардиодистрофия и др.);

б) токсические (интоксикация различными лекарствами - сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и т.д.);

в) гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромацитоме, в климактерическом периоде и др.);

г) функциональные (нейрогенные, спортивные и т.д.);

д) при хирургических вмешательствах.

С помощью фармакологических препаратов мы можем повлиять на каждый из этих процессов, изменяя частоту спонтанных разрядов, проводимость импульсов, а также путем подавления рециркуляции.

I-А. Хинидин

По названию препарата не трудно догадаться, что это производное хинина, который известен по его противомалярийному действию. Хинидин также обладает противомалярийным эффектом. Если сравнивать хинин и хинидин по этому критерию и по воздействию на сердце, то соотношение препаратов будет обратное. К стыду медиков хинин в качестве противоаритмического средства был предложен человеком, не имеющим к медицине никакого отношения. Один купец, страдавший приступами мерцательной аритмии, заметил, что применение хинина приводит к улучшению его состояния. В начале 20 века хинин использовали также широко, как сейчас аспирин. Свои наблюдения купец сообщил известному в то время врачу-терапевту Карлу Венкебаху, который опубликовал эти результаты в медицинском журнале и тем самым дал зеленый свет новому классу препаратов.

Хинидин стабилизирует клеточные мембраны и тем самым уменьшает входящий натриевый ток в фазах 0 и 4. Препарат действует на все отделы миокарда и проводящей системы. При его применении наблюдается угнетение автоматизма, увеличение длительности потенциала действия и эффективного рефракторного периода, снижение скорости проведения возбуждения. На ЭКГ наблюдается небольшое удлинение интервалов Р-R, QRS и особенно Q-T. Удлинение интервала Q-T даже получило название хининоподобное.

Препарат обладает ваголитическими свойствами. У него также выражены a-адреноблокирующий и миотропный эффекты.

В отечественных клиниках используют 2 лекарственные формы для перорального применения: обычного и пролонгированного действия. Действие хинидина сульфата начинается через 30 минут после приема. Продолжительность действия препарата 4-6 часов. Выпускают в таблетках и порошках по 0,1 и 0,2.

Показаниями к назначению хинидина служат приступы мерцательной аритмии и трепетания предсердий, а также пароксизмов суправентрикулярной и желудочковой тахикардии.

В зависимости от показаний применяют различные схемы назначения препарата. Наиболее распространенная из них - это назначение по 0,2 через 2 часа. Суточная доза не должна превышать 3 грамма.

Противопоказаниями к применению хинидина являются: атриовентрикулярная блокада II-III степени, беременность, идиосинкразия к препарату, тромбоцитопения.

Имеются препараты хинидина пролонгированного действия: хинидин-дурулес и хинелентин. После однократного приема продолжительность действия достигает 12 часов. Препараты применяются для профилактики пароксизмов, мерцания и трепетания предсердий и для профилактики желудочковой тахикардии.

Токсические эффекты встречаются часто (1/3 больных) и могут быть достаточно серьезными. Кардиальные эффекты проявляются аритмией. Экстракардиальные токсические эффекты ведут к типичному цинхонизму: анорексия, тошнота. рвота, звон в ушах, потеря слуха, нарушение цветового восприятия, психоз.

Препараты дигиталиса

Основным механизмом действия препаратов наперстянки на ритм сердца является повышение тонуса блуждающего нерва с одновременным уменьшением тонуса симпатических нервов, что вызывает урежение синусового ритма, уменьшение автоматизма предсердных и атриовентрикулярных клеток и замедление атриовентрикулярной проводимости.

Антиаритмическим действием в большей степени обладают дигитоксин, в меньшей - дигоксин и еще в меньшей - целанид. Однако, дигитоксин используется редко из-за кумуляции в организме, поэтому для лечения аритмий предпочтительнее использовать дигоксин. Его используют для купирования приступов суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, при приступах мерцания и трепетания предсердий с частым желудочковым ритмом и для урежения ритма при стойкой мерцательной тахиаритмии.

Побочные реакции, как правило, развиваются при передозировке препарата и заключаются в появлении диспепсических расстройств, блокады, нарушения цветового зрения и др.

Препараты калия

Из них следует выделить хлорид калия. По механизму действия препараты калия близки к 1-ой группе антиаритмических средств, хотя их действие уступает последним по эффективности и проявляется, главным образом, при гипокалиемии. Эти препараты могут купировать приступы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, устранять предсердные и желудочковые экстрасистолы. Такие препараты, как панангин, калия оротат, источниками калия в данном случае не являются, так как содержат калий в недостаточном количестве.

Назовите препараты

1. Алкалоид коры хинного дерева, антиаритмическое средство

2. Средство из группы местных анестетиков, обладающее противоаритмическим действием

3. Средство, устраняющее атриовентрикулярный блок

4. Бета - адреноблокатор в качестве противоаритмического средства

5. Противоэпилептическое средство, обладающее противоаритмической активностью

6. Средство, блокирующее кальциевые каналы

7. Средство, увеличивающее потенциал действия

 

Выписать рецепты:

1. Хинидина сульфат	4. Лидокаин
2. Амиодарон	5. Калия хлорид
3. Верапамил	6. Пропафенон

 

 

Вопросы для самоконтроля:

1.Классификация антиаритмических средств по электрофизиологическому эффекту и клиническим результатам. Особенности отдельных препаратов.

2.Противоаритмические средства, влияющие на эфферентную иннервацию сердца.

3.Побочные эффекты и осложнения, вызываемые антиаритмическими средствами, способы их предупреждения.

4. Выбор антиаритмического средства при разных видах нарушения сердечного ритма.

 

 

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

По электрофизиологическим свойствам клетки сердца делятся на 2 типа: проводящие и сократительные. Проводящие клетки находятся в синусовом узле и проводящей системе волокон Гиса-Пуркинье.

Эти клетки обладают особенностью автоматизма, т.е. в них спонтанно возникают электрические разряды. После возниконовения электрического импульса он распространяется по проводящей системе в мышечные клетки.

Возбуждение сердца начинается в синусовом узле, расположенном в правом предсердии в области устья верхней полой вены. Т.к. синусовый узел обладает автоматизмом, то он продуцирует определенное число импульсов в заданный промежуток времени - примерно 60-80 в минуту. От синусового узла процесс возбуждения распространяется на предсердия по предсердным проводящим путям: переднему, от которого отходит ветвь к левому предсердию (пучок Бахмана), среднему(пучок Венкебаха), играющему основную роль, и заднему (пучок Тореля).

Антиаритмические средства действуют на клетки первого типа.

Второй тип клеток - сократительные. Они отличаются от клеток первого типа отсутствием способности к спонтанным разрядам, но при поступлении к ним импульса мышечные клетки сокращается.

В состоянии покоя внутренняя поверхность возбудимой клетки имеет отрицательный заряд, тогда как наружная - положительный, т.е. клеточная мембрана поляризована. Это состояние поляризации не стабильно для возбудимых клеток и прерывается деполяризацией, в течение которой клеточная мембрана становится проницаемой и ионы натрия поступают внутрь клетки и электроотрицательный заряд внутренней поверхности клеточной мембраны меняется на положительный.

Этот процесс называется деполяризацией, и он сопровождается возникновением электрического импульса или потенциала, который распространяется по проводящей системе сердца в мышечные клетки и вызывает их сокращение.

В последующем натриевый насос выводит натрий из клетки и восстанавливается исходная поляризация. Этот процесс восстановления исходного потенциала покоя называется реполяризацией.

 

Выделяют следующие фазы:

Фаза 0. Она характеризуется коротким периодом быстрой деполяризации клеточной мембраны, в течение которого ионы натрия поступают внутрь клетки и происходит быстрое изменение потенциала. Затем следует более медленный процесс реполяризации, в котором различают 4 фазы:

Фаза 1. Это начальный короткий период быстрой реполяризации. При этом происходит выход из клетки ионов калия.

Фаза 2. Период медленной реполяризации, связанный с поступлением кальция в клетки через кальциевые каналы.

Фаза 3. Второй период быстрой реполяризации, в течение которого ионы натрия выходят из клетки и поступают ионы калия.

Фаза 4. Состояние медленной деполяризации, при которой мембрана готова к новой деполяризации.

Очень важно, что в первой и второй фазах клетки находятся в абсолютном рефрактерном периоде и не способны отвечать ни на какой стимул. В третьей фазе клетка может деполяризоваться в ответ на достаточно сильный электрический импульс, если он поступает к ней извне.

Скорость спонтанной (медленной) деполяризации в возбудимых клетках синусового узла зависит от влияния со стороны вегетативной нервной системы. Активизация симпатических влияний ускоряет спонтанную деполяризацию и ведет к увеличению частоты сердечных сокращений. Подавление симпатических влияний или активация парасимпатических влияний замедляет деполяризацию и снижает частоту сердечных сокращений. Соответствующие препараты, влияющие на вегетативную нервную систему, могут использоваться для предотвращения и лечения аритмий.

При заболеваниях сердца такая упорядоченная последовательность деполяризации и поляризации, а также распространения импульса могут быть нарушены. Например, локальная ишемия может вызвать блок проведения импульса по части волокон, и импульс возвращается в обратном направлении и может явиться источником нового сокращения миокарда в относительный рефрактерный период. Подобные очаги микроциркуляции могут образовываться в любом месте проводящей системы сердца, формируя многие виды аритмий.

Возникновение аритмий обусловлено 2 типами изменений в проводящей системе сердца:

1. Нарушение проведения импульсов в части проводящих волокон с образованием очагов рециркуляции.

2. Изменение частоты и скорости спонтанных разрядов в проводящей (возбудимой) ткани.

Из причин можно выделить следующие:

а) органические (атеросклероз, ИБС, пороки сердца, артериальная гипертензия, миокардиты, миокардиодистрофия и др.);

б) токсические (интоксикация различными лекарствами - сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и т.д.);

в) гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромацитоме, в климактерическом периоде и др.);

г) функциональные (нейрогенные, спортивные и т.д.);

д) при хирургических вмешательствах.

С помощью фармакологических препаратов мы можем повлиять на каждый из этих процессов, изменяя частоту спонтанных разрядов, проводимость импульсов, а также путем подавления рециркуляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

По электрофизиологическому эффекту и по исходу клинического эффекта антиаритмические средства делятся на 5 групп или классов:

Класс I. Блокаторы натриевых каналов или мембраностабилизирующие средства. Основным механизмом их действия является селективное блокирование быстрых натриевых каналов. Это приводит к снижению скорости деполяризации. По такому типу действуют все местные анестетики.

Эту группу еще называют мембраностабилизирующими средствами, поскольку они снижают возбудимость миокарда к эктопическим ритмам и прерывают волны повторного входа возбуждения.

По влиянию на потенциал действия и рефрактерность проводящих клеток I класс антиаритмических средств делится на 3 подкласса:

I-А - удлиняющие потенциал действия и рефрактерный период.

I-Б - укорачивающие потенциал действия и рефрактериный период

I-С - вызывающие замедление проводимости- угнетение скорости деполяризации в фазе 0.

Группа I-А дополнительно оказывает ваголитический эффект (холинолизис) с увеличением частоты сердечных сокращений, снижает сократимость миокарда и угнетает проводимость.

Группа I-Б почти не влияет на сократимость миокарда и не обладает холинолитическим действием.

К группе I-А относят: хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин.

К группе I-Б относят: лидокаин, тримекаин, пиромекаин, дифенин, мексилетин, этмозин.

К группе I- С относят: этмозин, пропафенон, флекаинид.

Класс 2. Блокаторы симпатической нервной системы. Препараты этого класса снижают симпатический эффект на сердце (симпатолизис) и защищают его от адренергических влияний, снижая повышенный автоматизм и подавляя эктопические водители ритма. Основным препаратом этой группы является анаприлин.

Класс 3. Ингибиторы реполяризации и удлиняющие потенциал действия. Они удлиняют период рефрактерности клеток без изменения скорости деполяризации. Удлинение периода рефрактерности клеток прерывает рециркуляцию импульса при аритмиях, предотвращая повторное поступление возбуждения. Этими свойствами обладает амиодарон (кордарон).

Класс 4. Блокаторы кальциевых каналов. Блокируя медленные кальциевые каналы, препараты этой группы замедляют частоту разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атривентрикулярном узле. Основным препаратом этой группы является верапамил (изоптин).

Класс 5. Препараты различных групп