Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)

Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)

1. Цвет и температура кожных покровов

2. Состояние пупочной ранки

3. Состояние нервной системы

4. Оценка внешнего дыхания

5. Оценка гемодинамики

6. Живот, физиологические отправления

Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:

1. Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)

2. Оценкой зрелости (стр. 6)

3. Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)

 

 

Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)

Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:

Алгоритм сбора анамнеза

1. Возраст матери

2. Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)

3. Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)

4. Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока

5. Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)

6. Гинекологические заболевания матери

7. Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности

8. Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику

9. Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)

10. Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности

11. Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции

12. Срок настоящей беременности

13. Длительность безводного промежутка

Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными:

1. Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь¹)/ запах)

2. Оценка по шкале Апгар²

3. Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме

¹Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.

² Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как терминальное (тяжёлая асфиксия).

Шкала Апгар

ЧСС	Отсутствует	Менее 100	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Громний крик, дыхание ритмичное
Рефлексы (реакция на сана-цию верхних дыхательных путей)	Отсутствуют	Гримаса	Кашель, чихание
Мышечный тонус	Атония	Снижен	Активные движения
Цвет кожных покровов	Бледность/цианоз	Акроцианоз	Розовый

 

Пример описания анамнеза:

Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.

Описание статуса новорождённого:

· Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)

Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)

· Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)

· Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)

· Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты; симметричность зрачков/ их реакция на свет)

· Состояние швов и родничков (размер¹/ ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов²)

· Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)

· Мышечный тонус (нормальный³/ скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги⁴/ тремор)

· Кожные покровы⁵ (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периоральный цианоз/ акроцианоз⁶/ разлитой цианоз)

· Слизистые (влажные/ сухие)

· Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы⁷)

· Характеристики пульса (частота⁸/ ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)

· Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)

· Симптом «белого пятна» в секундах (длительность сохраняющегося белого пятна при лёгком надавливании на переднюю поверхность грудной клетки ребёнка в течении 5-10 сек, в норме этот показатель 2-3сек)

· Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)

· Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)

· Печень, селезёнка (размеры/ плотность⁹)

· Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)

· При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер (№№ 6-8), которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого

· Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.

¹ Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.

² Швы (стреловидный и венечный) в норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.

³ Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.

⁴ Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.

⁵При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.

⁶ Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения

⁷ Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин

⁸ Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.

⁹ В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.

Оценка полученных данных

Новорождённый ребёнок с:

1. Разлитым цианозом

2. Бледностью/ мраморностью кожных покровов

3. Частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту

4. Частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту

5. Сатурацией кислорода менее 85%

6. Длительностью симптома «белого пятна» более 4”

Постановка диагноза

Определённые сложности у персонала выездных бригад возникают при формулировке диагноза. Для удобства ниже приведены диагнозы по МКБ-10 и наши комментарии, облегчающие постановку диагноза. Мы не ставим целью подменить справочником множество медицинской литературы, однако простое перечисление диагнозов должно помочь персоналу выездных бригад преодолеть сложности при создании диагноза. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе принято определять степенью недостаточности по системам (компенсация/субкомпенсация/ /декомпенсация).

Родовая травма

• Неуточненные поражения мозга при родовой травме
• Поражение центральной нервной системы при родовой травме неуточненное
• Родовая травма волосистой части головы
• Кефалогематома при родовой травме (кефалогематома – поднадкостничное кровоизлияние костей свода черепа, не выходящее за границы костей, следует отличать от родовой опухоли)
• Перелом костей черепа при родовой травме
• Перелом других длинных костей при родовой травме
• Перелом ключицы при родовой травме
• Повреждения других частей скелета при родовой травме
• Родовая травма периферической нервной системы
• Паралич Эрба при родовой травме (пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи)
• Паралич Клюмпке при родовой травме (грубое нарушение функции руки в дистальном отделе: резко снижена или отсутствует функция сгибателей кисти и пальцев, межкостных и червеобразных мышц кисти, мышц тенара и гипотенара. Мышечный тонус в дистальных отделах руки снижен, отсутствуют движения в локтевом суставе, кисть имеет форму тюленьей лапки (если преобладает поражение лучевого нерва) или когтистой лапки (при преимущественном поражении локтевого нерва)).
• Повреждение грудиноключично-сосцевидной мышцы при родовой травме
• Другие уточненные родовые травмы

Хромосомные аномалии

• Синдром Дауна (на догоспитальном этапе постановка диагноза хромосомной аномалии невозможна, при подозрении на какую-нибудь хромосомную болезнь следует ставить диагноз с «?»)
• Хромосомная аномалия неуточненная

 

Проблема дифференциальной диагностики между различными патологическими состояниями, характерными для периода новорожденности возникает перед персоналом выездных бригад при вызовах к детям «на дому». Предлагаемые нами алгоритмы могут облегчить задачу постановки диагноза у новорождённых.

Нагрубание молочных желёз

(физиологическая мастопатия) начинается на 3-4-й день после рождения, достигая максимальной выраженности к 8-10-му дню. Данное состояние возникает практически у всех девочек и у половины мальчиков. При надавливании на молочную железу возможно выделение жидкости, подобной молозиву. К концу 2-й-началу 3-й недели железы уменьшаются, достигая нормальных размеров. У недоношенных детей мастопатию практически не наблюдают. Лечение не показано. При выраженном набухании молочных желёз накладывают стерильную повязку. Существует опасность инфицирования.

Токсическая эритема

Токсическая эритема представляет собой полиморфные высыпания на коже, появляющиеся у новорожденных, как правило, на первой неделе жизни, самостоятельно проходящие в течение нескольких дней и не сопровождающиеся изменением общего состояния ребенка. Отмечается у 20—30% новорожденных, чаще у доношенных, независимо от массы тела при рождении, находящихся на грудном вскармливании, реже у получающих искусственные смеси. Патогенез обусловлен аллергической реакцией на белки молока. Клинически токсическая эритема характеризуется появлением полиморфной сыпи обычно на первой неделе жизни, чаще на 2—3-й день. На коже отмечаются эритематозные, слегка плотноватые пятна, нередко с серовато-темными папулами или пузырьками в центре, содержащими прозрачную серозную жидкость и располагающиеся чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на волосистой части головы, на груди, ягодицах, реже на животе и лице. На ладонях, подошвах, слизистых оболочках они отсутствуют. Высыпания могут быть очень обильными и покрывать все тело или, наоборот, единичными. В течение 1—3 дней могут появляться новые элементы, хотя, как правило, через 2—3 дня сыпь бесследно исчезает Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная. При очень обильных высыпаниях ребенок бывает беспокойным.

Лечение обычно не требуется, однако при очень обильной сыпи назначают дополнительное питье (30—50 мл воды), антигистаминные препараты в возрастных дозах. Прогноз благоприятный, высыпания проходят без последствий.

Транзиторные особенности функции почек

Транзиторная олигурия развивается в первые 3 дня жизни у всех здоровых новорождённых. Связана она с малым поступлением в организм жидкости и особенностями гемодинамики.

Мочекислый инфаркт. Моча при мочекислом инфаркте (отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек) окрашена в красный цвет, мутноватая и оставляет на пелёнках коричнево-красные пятна. Эти изменения исчезают к концу первой недели, с 10-го дня жизни их расценивают как патологические признаки. Мочекислый инфаркт почек возникает у 1/3 новорождённых и связан в основном с катаболической направленностью обмена веществ. Способствуют его развитию сгущение крови и небольшое количество концентрированной мочи. Прогноз благоприятный. При назначении жидкости и адекватном выделении мочи мочекислый инфаркт исчезает.

Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)

1. Цвет и температура кожных покровов

2. Состояние пупочной ранки

3. Состояние нервной системы

4. Оценка внешнего дыхания

5. Оценка гемодинамики

6. Живот, физиологические отправления

Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:

1. Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)

2. Оценкой зрелости (стр. 6)

3. Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)

 

 

Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)

Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:

Алгоритм сбора анамнеза

1. Возраст матери

2. Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)

3. Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)

4. Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока

5. Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)

6. Гинекологические заболевания матери

7. Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности

8. Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику

9. Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)

10. Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности

11. Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции

12. Срок настоящей беременности

13. Длительность безводного промежутка

Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными:

1. Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь¹)/ запах)

2. Оценка по шкале Апгар²

3. Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме

¹Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.

² Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как терминальное (тяжёлая асфиксия).

Шкала Апгар

ЧСС	Отсутствует	Менее 100	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Громний крик, дыхание ритмичное
Рефлексы (реакция на сана-цию верхних дыхательных путей)	Отсутствуют	Гримаса	Кашель, чихание
Мышечный тонус	Атония	Снижен	Активные движения
Цвет кожных покровов	Бледность/цианоз	Акроцианоз	Розовый

 

Пример описания анамнеза:

Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.

Описание статуса новорождённого:

· Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)

Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)

· Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)

· Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)

· Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты; симметричность зрачков/ их реакция на свет)

· Состояние швов и родничков (размер¹/ ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов²)

· Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)

· Мышечный тонус (нормальный³/ скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги⁴/ тремор)

· Кожные покровы⁵ (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периоральный цианоз/ акроцианоз⁶/ разлитой цианоз)

· Слизистые (влажные/ сухие)

· Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы⁷)

· Характеристики пульса (частота⁸/ ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)

· Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)

· Симптом «белого пятна» в секундах (длительность сохраняющегося белого пятна при лёгком надавливании на переднюю поверхность грудной клетки ребёнка в течении 5-10 сек, в норме этот показатель 2-3сек)

· Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)

· Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)

· Печень, селезёнка (размеры/ плотность⁹)

· Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)

· При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер (№№ 6-8), которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого

· Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.

¹ Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.

² Швы (стреловидный и венечный) в норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.

³ Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.

⁴ Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.

⁵При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.

⁶ Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения

⁷ Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин

⁸ Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.

⁹ В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.