Состояние здоровья в момент наблюдения

Наличие хронических заболеваний

Данные обследования

 

Масса тела ___________________________________________

Рост _________________________________________________

Аллергические и другие необычные реакции

на лекарства _________________________________________

на пищу _____________________________________________

иное _______________________________________

Замечания ____________________________________________

Примечание: наличие или отсутствие проблемы отметить словами «Да» или «нет» (в кружочке).

Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания ДА НЕТ

Замечания:

Одышка ДА НЕТ

Число дыханий _____ в мин.

Частота пульса ______ / мин.

регулярный нерегулярный

 

А/Д ____________ мм.рт.ст.

Цвет/теплота/чувствительность конечностей

Замечания:____________________________________________

Является ли курильщиком? ДА НЕТ

Замечания (сколько раз в день курит): ____________________

Кашель ДА НЕТ

Требуется ли кислород? ДА НЕТ

Питание и питье

Хороший ли аппетит? ДА НЕТ

Требуется ли специальный совет по поводу диеты? ДА НЕТ

Является ли диабетиком? ДА НЕТ

Если да, то как регулируется заболевание _________________

Пьет жидкости:

ДА НЕТ

Достаточно

Ограниченно

Много

Водный баланс ______________________________

Замечания: ___________________________________________

Потребление алкоголя _________________________________

Замечания: ___________________________________________

Имеются ли зубы: ДА НЕТ

верх

низ

полностью

 

 

Замечания: ___________________________________________

Имеются ли съемные зубные протезы: ДА НЕТ

верх

низ

полностью

Замечания: ___________________________________________

 

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время):______________________________________________

Функционирование кишечника (регулярность) _____________

Используются легкие слабительные средства ДА НЕТ

Указать какие ______________________________________

Искусственное отверстие (колостома, цистостома) ДА НЕТ

Замечания (какие используются устройства):

Постоянный катетер ДА НЕТ

Недержание мочи ДА НЕТ

Недержание кала ДА НЕТ

Замечания: (дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий) _______________________

 

4. Двигательная активность

Зависим: полностью

частично

Независим

Применяются приспособления при ходьбе? ДА НЕТ

Замечания:____________________________________________

Существуют ли какие-либо сложности? ДА НЕТ

Замечания:____________________________________________

Как далеко вы можете ходить пешком? ___________________

Замечания: ___________________________________________

Передвижение с помощью

2 чел. 1 чел.

Ходьба пешком с помощью

2 чел. 1 чел.

Ходьба без посторонней помощи ДА НЕТ

 

Сон, отдых

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь):

 

 

Трудности: ___________________________________________

 

Способность поддерживать безопасность

Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность?

ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)?

ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Имеются ли какие-либо трудности в понимании? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

Ориентирован ли во времени и в пространстве? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

При необходимости оценить риск падения: ________________

Замечания: ___________________________________________

 

Труд и отдых

Трудоспособность сохранена ДА НЕТ

Есть ли потребность в работе? ДА НЕТ

Приносит ли работа удовлетворение? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

Предпочтительный вид отдыха __________________________

Есть ли возможность отдыхать? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

Увлечения: ___________________________________________

Есть ли возможность реализовать свои увлечения? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

 

Возможность общения

Разговорный язык _____________________________________

Имеются ли трудности при общении? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

Имеются ли трудности со слухом? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

Нужен ли слуховой аппарат? ДА НЕТ

На какое ухо _________________________________________

Есть ли нарушения зрения? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________

ДА НЕТ

Очки

Контактные линзы

Имеются от отклонения от нормы? ДА НЕТ

Замечания: ___________________________________________