Пациент: Акберген Жибек Ерланкызы

Клинический диагноз: внебольничная бронхопневмония, острой течение, тяжелой степени. ДН 1 степени.

 

Выполнил: Самедов Д.

Проверила: Болякова Л. Д.

Группа: 423 Б

 

Актобе 2016 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Акберген Жибек Ерланкызы

Дата рождения: 06.01.2016

Возраст: 10 мес

Пол: женский

Адрес: г. Актобе, с/к СМП 555, дом 10, кв 1

Национальность: казашка

Дата и время поступления: 04.12.2016, 19 ⁵⁰ -20 ²⁰

Номер регистрационной карты: 4037

Отец: Наурызбай Ерлан

Мать: Жуматова Гульнур

Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония

Отделение: Соматия (палата №7)

Предварительный диагноз: внебольничная бронхопневмония, острой течение, тяжелой степени. ДН 1 степени.

Клинический диагноз: внебольничная бронхопневмония, острой течение, тяжелой степени. ДН 1 степени.

ИВБДВ: тяжелая пневмония

 

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

На мало продуктивный кашель в течение 5 дней, серозное отделяемое из носа, повышение температуры тела до 38,5С втечение 3 дней, слабость, вялость.

Жалобы при курацию:

Кашель влажный, редкий.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери ребенок болеет с 30.11.2016г., началось все с сухого кашля, насморка. Обратилась к участковому врачу было назначено протаргол капли в нос, сироп гелисал, эффекта не было. Отмечались повышение температуры до 38,9С в течение 2 дней, сбивали парацетамолом. В связи с ухудшением состояния ребенка родители вызвали бригаду СМП, был доставлен в ОДКБ далее с диагнозом "Внебольничная бронхопневмания, острое течение" доставлен в ГДКБ.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок от 1 беременности 1 срочных роды в сроке 38-39 недель, беременность протекало гладко. Родилась весом 3800 гр, длина 52 см. без асфиксии, роды в ГКБ. Прививки БЦЖ, ВГВ в роддоме. Кормление естественное. Гемотрансфузии не было. Со слов матери признаков механической обструкции дыхательных путей не отмечалось. Контакт с туберкулезными больными отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность не отягащена.

 

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние при поступлении тяжелое за счет интоксикации, дыхательной недостаточности. Положение активное, сознание ясное. Стридора нет. Температура тела - 36.3С., ЧД - 42 в/мин., ЧСС- 120уд/мин. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. цианоз носогубного треугольника. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта бледно-розовая, влажная. Лимфатическая система: затылочные и заушные не пальпируются, подчелюстные – мелкие, единичные, подвижные, не спаяны с кожей, безболезненные. Подбородочные, надключичные и подключичные не пальпируются, подмышечные величиной с мелкую горошину, единичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Торакальные, локтевые и паховые не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка: распределена равномерно, степень жироотложения средняя. При пальпации толщина подкожно-жирового слоя на животе 1,5-2,0 см., на груди 1 см.,на спине - 1 см., на внутренней поверхности плеча – 1 см., бедра 1,5 см., на лице 1,5 см. Подкожно-жировой жировой слой мягкий по консистенции, тургор тканей в норме. Отеки отсутствуют.

 

Костно-суставная система:

Жалоб на момент курации нет. Положение свободное, активное. Телосложение пропорциональное.

Осмотр общий.

Осмотр спереди: форма головы округлая, положение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Ноги прямые. Эпигастральный угол больше 90º.

Осмотр сзади: плечи и лопатки расположены симметрично.

Осмотр сбоку: голова округлая, держит прямо. Положение правильное, живот несколько выступает вперед

Исследование отдельных частей скелета.

Кости черепа. Форма круглая, симметрична. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений.

Пальпация: Швы и роднички закрыты. Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена. Без патологических бугристостей и выступов.

Грудная клетка.

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметричная

Пальпация: грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается.

Эпигастральный угол больше 90º. Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет.

Верхние и нижние конечности.

При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается.

При пальпации костей конечностей нет болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено.

Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей).

Синдром “плавающего надколенника” отрицательный.

Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены.

Мышечная система.

Мышцы развиты средне. Рельеф мышц виден слабо. Одноименные группы мышц симметричны. Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания. Пальпация мышц безболезненна. Тонус и сила мышц на симметричных участках одинаковы. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей).При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц. Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: Форма грудной клетки – цилиндрическая, симметричная. Деформаций не наблюдается (нет «куриной груди»). Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 42 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Зев гиперемированный, налета нет, миндалины не гипертрофированы. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Реберные «четки» отсутствуют. Голосовое дрожание усилено справа.

При сравнительной перкуссии легких (опосредованная перкуссия) наблюдается притупление легочного звука справа ниже угла лопатки.

 

Линии	Справа	Слева
Средне-ключичная линия	6 ребро	-
Средне-подмышечная линия	8 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	9 ребро	10 ребро
Позвоночная линия	На уровне остистого отростка 11 ребра	На уровне остистого отростка 11 ребра

 

Аускультативно: дыхание жесткое, в легких выслушиваются влажные хрипы с обеих сторон больше справа, здесь же ослабление. Ослабление дыхания справа ниже угла лопатки. Шума трения плевры нет.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, систолического втяжения в этих местах нет. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается.
Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует.

Перкуссия сердца.

Относительной тупости сердца	Правая парастернальная линия	2 ребро	На 1см кнаружи от среднеключичной линии
Абсолютной тупости сердца	Левая стернальная линия	3 ребро	Левая среднеключичная линия

Аускультация сердца. Тоны сердечных сокращений ясный, звучный. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет.
Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет.
Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 120 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нормальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыхательного цикла.
Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий патологических шумов не выявлено.

 

 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: губы розового цвета, умеренно влажные, без изъявлений, трещин. Рот - слизистая оболочка гиперемирована. Язык бледноват, влажный, с белым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет. Миндалины не гипертрофированы. Кожа в области слюнных желез не изменена. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западений нет. Передняя стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали не выражены.

При поверхностной пальпации:— живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации:по методу Образцова-Стражеско большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика но обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка. В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа, вяло и редко перистальтирующего. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра, d около 1 см. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Точка Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы безболезненна.

Тихая перкуссия:желудка отмечается низкий тимпанический звук, зона желудочного тимпанита не увеличена. Симптом Менделя отрицательный. Шум плеска не определяется.

Аускультация: выслушиваются «шуршащие» звуки в области проекции желудка. Шума трения брюшины нет.. Нижняя граница желудка методом аускультафрикции на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: видимых выпячивании в области правого подреберья не отмечается.

Пальпация: Край печени закругленный, ровный, выступает за край реберной дуги на 1 см., безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные

Перкуссия печени:

Границы печени по Курлову: I размер – 7 см, II размер – 5 см, III размер – 4 см

Селезенка: выбухания в левой половине живота не наблюдается и левая половина симметрична в акте дыхания. При перкутировании слышен ясный звук, который переходит в тупой, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя за заднюю подмышечную линию. При аускультации шума трения брюшины в области селезенки нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Выпячиваний над лобком нет, почки не пальпируются, реберно-позвоночная и реберно-поясничные точки безболезненны. Передняя подреберная точка безболезненна. Болевые мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия мочевого пузыря не дала результатов, т.к. мочевой пузырь был пустой. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Масса при рождении: 3800 гр.

Рост при рождении: 52 см

Масса тела на данный момент: 9300 гр.

Рост на данный момент: 74 см

Окружность плеча: 16,5 см

Окружность головы: 46 см

Окружность бедра: 25 см

Окружность голени 18 см

Окружность грудной клетки 48 см

ВРК- 3800/52=73

Долженствующая масса - 3800+600+800+800+750+700+650+600+550+500+450 = 10 200г.

Фактическая масса – 9300

Дефицит массы тела –900г

10200г -100%

900- Х % Х=8.8%

Долженствующий рост составляет:

52+3.5+3.5+2.5+2.5+2+2+2+2+1.5+1.5 =74

Недостаток: 0 см

Долженствующая окружность головы 43+(10-6)*0,5=45 (см)

Долженствующая окружность груди 45+(10-6)*0.5=47 (см)

S = (4M+7)/(M+90)

S= (4*9.3)/(9.3+90)=37,2/99,3=0.37

Индекс Эрисмана = окружность груди (см) – ½ рост (см) = 48 – 37= 11

Индекс Чулицкой = (3 объема плеча + объем бедра + объем голени) – рост = (16,5*3 + 25 + 18) – 74 =16,5

Индекс Кетле = 9.3/0.56=16,6

Значения индексов соответствуют норме.

Оценка физического развития по центильным таблицам и сигмальным отклонениям

Величина длины тела 74 см попадает в коридор №4 (от 25 до 75 центиля) соответствует «средним» величинам.

Величина массы тела 9300 гр попадает в коридор №4 (от 25 до 75 центиля) соответствует «средним» величинам.

Величина окружности груди 48 см попадает в коридор №4 (от 25 до 75 центиля) соответствует «средним» величинам.

Величина окружности головы 46 см попадает в коридор №4 (от 25 до 75 центиля) соответствует «средним» величинам.

Область «средних величин» свойственна 50% здоровых детей и наиболее характерно для данной возрастно-половой группы.

Заключение: имеет среднее развитие.

Определение соматотипа и гармоничности физического развития

Сумма номеров коридоров центильной шкалы, полученных для длины тела, окружности грудной клетки и массы тела = 4+4+4=12, что соответствует мезосоматическому типу (физическое развитие среднее).

Гармоничность развития –разница центильных оценок равна 0 (гармоничное развитие)

Заключение: Акберген Жибек Ерланкызы имеет среднее физическое развитие.