Конспект лекції на тему: «догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та ушкодженнями органів черевної порожнини»

Конспект лекції на тему: «Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та ушкодженнями органів черевної порожнини»

Гострий панкреатит

Панкреатит – гостре запалення підшлункової залози, яке супроводжується активізацією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин.

Запальний процес м.б.:

― асептичним (на початку) і

― гнійним (при приєднанні інфекції).

4 – 9% від усіх гострих захворювань органів ЧП.

Причини:

― захворювання жовчних шляхів (калькульозний холецистит, холангіт, холедохолітіаз),

― зловживання алкоголем, жирною, гострою їжею),

― підвищення тиску у ДПК (дуоденостаз, порушення ф-ції фатерового сосочка),

― інфікування проток і тканини підшлункової залози (ПЗ),

― травми ПЗ,

― автоімунні процеси в організмі.

Патогенез:

 

Пошкодження ацинозних клітин ПЗ

↓

Виділення клітинного ферменту – цитокінази

↓

Перехід неактивних ферментів у активні

(трипсиноген в трипсин, хемотрипсиноген в хемопсин)

↓

Активує ліпазу та амілазу

↓

Автоліз контактних клітин залози

↓

Розвиток ПАНКРЕАТИТУ

Класифікація (за О.О.Шалімовим, 1990р.):

І. За морфологічними змінами:

1. Набряковий панкреатит:

― серозний,

― серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит:

― геморагічний,

― жировий,

― змішаний.

3. Гнійний панкреатит:

― первинно-гнійний,

― вторинно-гнійний,

― загострення хронічного гнійного панкреатиту.

ІІ. За ступенем тяжкості:

― легкий,

― середній,

― тяжкий,

― надзвичайно тяжкий (блискавичний).

ІІІ. За клінічним перебігом:

― прогресуючий,

― регресуючий,

― рецидивний.

ІV. За нявністю ускладнень:

― місцеві ускладнення,

― внутрішньочеревинні,

― ускладнення з боку інших органів і систем.

 

Клінічна картина:

Клініка гострого панкреатиту залежить від фази, локалізації й обсягу патологічних змін, патологічного ступеня активації ферментів і ускладнень.

Захворювання може виникати в будь-якому віці, здебільшого в осіб віком понад 30 років, особливо часто в літньому і старечому віці.

Звичайно гострий панкреатит розвивається після надмірного приймання жирної їжі, вживання алкоголю, після фізичної або психічної перевтоми. У ряді випадків гострому панкреатиту передують невизначені диспепсичні явища, біль під грудьми і біля пупка.

1. Сильний оперізувальний біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. Нерідко іррадіює в ліву лопатку і серце, хребет.

2. Диспепсичні розлади: нудота, повторне, часте, іноді нестримне блювання, спочатку їжею, потім жовчю, іноді у вигляді кавової гущі. Блювання болісне, воно не полегшує стану хворого, викликає знезводнення організму.

3. Гемодинамічні порушення (стан хворих тяжкий, розвиваються симптоми інтоксикації організму): тахікардія, аритмія, гіпотонія, можуть настати колапс і шок (гостра серцева недостатність).

4. Характерними є блідість та ціаноз шкіри і видимих слизових оболонок, у частини хворих – жовтяничність.

5. Температура тіла на початку захворювання нормальна або субфебрильна, в дальшому, при прогресуванні гострого панкреатиту, може підвищуватись до 38-38,5°С.

6. Живіт внаслідок парезу кишок помірно здутий у надчеревній ділянці. Парез кишок супроводиться затримкою випорожнень і газів. Може розвинутись тяжка паралітична непрохідність кишок і перитоніту.

7. Часто можна пальпувати збільшену і болісну печінку.

8. У ряду хворих виявляється випіт у черевній порожнині, спочатку незначний, а потім до 1-3 л геморагічного ексудату.

9. Внаслідок обезводнювання організму виникає різного ступеня олігурія, в тяжких випадках – анурія.

10. При пальпації живота визначаються (зона болісності і резистентності відповідає проекції підшлункової залози в надчеревній ділянці):

Симптом Керте – біль і резистентність ЧС на 6-7 см вище пупка.

Симптом Мейо - Робсноа – біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті.

Симптом Воскресенського - зникнення пульсації черевної аорти (при пальпації її в надчеревній ділянці у зв'язку з набряком підшлункової залози).

Симптом Чухрієнка - виникає біль в епігастрії і дещо зліва під ребром при поштовхоподібних рухах вверх ребром правої долоні, що розташована на 2 см нижче пупка зліва.

 

11. Ознаки капіляротоксикозу:

Симптом Мондора – фіолетові плями на обличчі та тулубі.

Симптом Холстеда - Турнера – фіолетові плями на животі.

Симптом Кулена – жовтушність у ділянці пупка.

Симптом Грюнвальда – крововиливи в ділянці пупка.

12. Лабораторні методи дослідження:

― високий лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво,

― ШОЕ збільшується до 40-55 мм за годину,

― гіперамілаземія,

― гіперглікемія,

― гіпокальціємія,

― гіпопротеїнемія,

― гіпербілірубінемія,

― поява метгемоглобіну, гіпергемоглобінемія (внаслідок зневоднення),

― в сечі – діастазурія (норма 16-64ОД), мікрогематурія.

13. Інструментальні методи дослідження:

― рентген – здуття попереково-ободової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м’яза (симптом Тобіа), обмеження рухомості лівого купола діафрагми,

― УЗД – збільшення ПЗ, неоднорідність її структури,

― КТ – зміни у ПЗ та навколишніх органах,

― Лапароскопія, лапароцентез – перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічна імбібіція за очеревинної клітковини, запальний інфільтр у зоні ДПК та ін.

Клінічний перебіг панкреатиту:

І період – період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку:

― триває 2-3 доби,

― порушення центральної гемодинаміки, зменшення ОЦК, розлади мікроциркуляції (причини – ангіоспазм, а потім – внутрішньосудинне згортання).

ІІ період – період недостатності паренхіматозних органів:

― початок – з 3 – 7 дня,

― порушення ф-цій органів і систем,

― ознаки серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності,

― наростання порушень дихання,

― можливі ураження ЦНС – розлади психіки, галюцинації, розвиток коми.

ІІІ період – період пост некротичних дистрофічних і гнійних ускладнень:

― настає через 1 – 2 тижні,

― прогресування панкреонекрозу,

― дегенеративні зміни,

― парапанкреатичні інфільтрати та кісти, фіброз ПЗ.

― може розвиватись асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію,

― при приєднанні інфекції – виникає гнійний панкреатит,

― розвиваються такі ускладнення: арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, за очеревинна флегмона.

 

Тактика медсестри:

хворі з гострим панкреатитом або при підозрі на нього мають бути екстренно відправлені в лікарню де є хірургічне відділення.

До транспортування або під час транспортування треба зробити:

I – спазмолітики:

― 2 мл 2% розчину папаверину;

― 1 мл 0,2% розчину платифіліну;

― 1 мл 2% розчину но-шпи.

II – знеболюючі:

― 2 мл 50% розчину анальгіну.

III – холод місцево на епігастральну ділянку.

 

Лікування.

1. Госпіталізація у хірургічне відділення, у тяжких випадках – реанімаційне.

2. При гострому панкреатиті застосовують в основному консервативний метод лікування; у тяжких випадках роблять операцію.

Консервативне лікування (до стійкого затихання запального процесу) :

― створення максимального функціонального спокою:

― голод до відновлення ф-ції ШКТ. Хворим призначають голод на 3-4 дні, потім щадну, переважно вуглеводну, дієту із зменшенням білка до 0,5-1 г на 1 кг маси і різким обмеженням жирів, які посилюють панкреатичну секрецію.

― декомпресія шлунка і ДПК за допомогою назо-гастро-дуоденального зонда,

― боротьба з больовим синдромом:

― анальгетики,

― спазмолітики,

― антигістамінні засоби.

― паранефральна, парапанкреатична новокаїнова блокада – 150 – 200 мл 0,25% розчину новокаїну,

― пригнічення панкреатичної секреції:

― гіпотермія (спеціальний зонд і холодна вода),

― атропін, даларгін, сандостатин,

― антиферментна терапія (контрикал, трасилол, гордокс, панкреатична рибонуклеаз),

― цитостатики (5-фторурацил, 5 мг 5% р-ну фторафуру протягом 2-3 діб),

― 5% р-н амінокапронової кислоти (по 100 мл 1 – 2 рази на добу),

― нормалізація водно-сольового, вуглеводного, білкового обміну,

― дезінтоксикаційна терапія: рекомендується парентеральне введення ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози (загалом до 3л), неогемодез, неокомпенсан, форсований діурез, лімфосорбція (дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого грудино-ключично-соскоподібного м’яза),

― антибактеріальна і протизапальна терапія (бутадіон, індометацин, вольтарен),

― при тяжкому шоку призначають: поліглюкін внутрішньовенне (500 мл), мезатон, ефедрину гідрохлорид, серцеві засоби (строфантин, кордіамін, камфора та ін.).

― Велике значення в терапії хворих на тяжкі форми гострого панкреатиту мають кортикостероїди, їх призначають самостійно або в комбінації з кортикотропіном.

― Дієта. Після 3-4 голодних днів показана щадна дієта. Хворим дають рідку їжу (з обмеженням до 1675 кДж, або 400 ккал), що містить 30 г білка і 80 г вуглеводів: слизисті супи з. крупів, картопляне та яблучне пюре, киселі, фруктові соки, солодкий чай.

На другому тижні захворювання призначають механічно і хімічно щадну їжу. Дієта вуглеводна, без екстрактивних речовин – до 8374 кДж (2000 ккал) (70 г білка і 500 г вуглеводів): супи, овочі, нежирне м'ясо, овочеві і круп'яні пудинги, цукор, фрукти, чай, кава без молока. У дальшому протягом двох місяців з дієти виключають жирне м'ясо, рибу смажену, гострі й кислі страви та приправи, ковбасу, консерви, сало, масло.

Показання до хірургічного лікування:

― погіршення стану,

― відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24 – 48 год,

― поява симптомів перитоніту,

― розвиток деструктивного панкреатиту.

 

При виражених деструктивних змінах залози рекомендується:

― Широке оголення її,

― розсічення очеревинного покриву над нею для дренування і тампонування.

― Вводять розчин новокаїну й антибіотики навколо залози.

― Некротичні ділянки видаляють.

― Проводиться максимальне видалення ексудату з черевної порожнини.

― При розлитому перитоніті роблять додаткові розрізи для дренування черевної порожнини в бічних відділах передньої черевної стінки.

 

 

 

Гострий холецистит

Гострий холецистит – гостре запалення жовчного міхура.

Друге місце після гострого апендициту серед ГХЗ (12 – 15%).

Жінки хворіють частіш у 3 – 5 разів, ніж чоловіки.

Некалькульозний холецистит трапляється у 5 – 10% випадків.

Частота післяопераційних ускладнень – 10 – 15%, летальність – 4 – 7%.

Причини:

― конкременти ЖМ,

― ентерогенне інфікування при явищах застою в ЖВШ,

― гематогенний шлях інфікування – по системі ворітної вени при захворюваннях кишечника,

― лімфогенний шлях – при запаленні у сусідніх органах.

Класифікація ГХ (О.О.Шалімов, 1995р.):

І. Гострий безкам’яний холецистит:

― катаральний,

― флегмонозний,

― гангренозний, перфоративний.

ІІ. Гострий калькульозний холецистит.

ІІІ. Гострий холецистит може ускладнюватися:

― водянка ЖМ,

― емпієма,

― панкреатит,

― жовтяниця,

― перитоніт тощо.

 

Клініка:

1. Початок – гострий, частіше на фоні порушення дієти.

2. Різкий біль у правому підребер’ї з іррадіацією в спину, праву лопатку і ключицю, іноді в праву руку, за грудину, в епігастральну ділянку.

3. Гіркота у роті, нудота, блювання.

4. Об’єктивно: істеричність склер, жовтяничність шкірних покривів.

5. При пальпації: біль у правому підребер’ї, в епігастральній ділянці, напруження м’язів ЧС різної інтенсивності, збільшений, напружений та болючий ЖМ.

6. Патогномонічні симптоми ГХ:

Симптом Ортнера – болючість при перкусії в ділянці правої реберної дуги (за рахунок втягнення в запальний процес печінки).

Симптом Мерфі – посилення болю при натискуванні на передню ЧС у проекції ЖМ під час глибокого вдиху.

Симптом Кера – підсилення болю при пальпації в точці ЖМ.

Симптом Мюсі-Георгієвського (френікус-симптом) – різкий біль при натисканні між ніжками правого грудино-ключично-соскоподібного м’яза.

7. Ознаки інфекції і інтоксикації: гіпертермія (від субфебрильної до високої), тахікардія, гіпотонія, язик сухий, обкладений сірим чи білим нальотом.

8. Ускладнення:

а) інтравезикальні – прикрита перфорація ЖМ, його обтурація або його протоки з наступним переходом холециститу у водянку або емпієму,

б) екстравезикальні – перфорація ЖМ у вільну ЧП з розвитком перитоніту, формуванням паравезикального печінкового інфільтрату і абсцесу, пенетраця в сусідні органи, розвиток сепсису.

9. Лабораторні методи дослідження – лейкоцитоз, зсув ЛФ вліво, зменшення еритроцитів, прискорення ШОЕ, гіпербілірубінемія (з 2-ої доби), збільшення лужної фосфатази, амінотрансфераз.

10. Рентген (холецистографія, холангіографія) – рентгеноконтрастні конкременти (85 – 90%). УЗД (90 – 95%) – конкременти, збільшення ЖМ, набряк його стінки.

Лапароскопію застосовують рідко.

Гострий калькульозний холецистит. Сонограма

Конкременти жовчного мiхура. Оглядова рентгенограма

Лікування.

1. Госпіталізаія в хірургічне відділення.

2. Ліжковий режим.

3. Голод.

4. Холод на праве підреберʼя.

5. Боротьба з болевим синдромом:

― анальгетики:

― 50% анальгін 2 – 4 мл в/м або

― баралгін 5 мл в/м, в/в,

― 1 – 2% промедол 1 мл п/ш, в/в

― спазмолітики:

― 0,1% атропін 1 мл п/ш

― 2,4% еуфілін 5 – 10 мл в/в

― 0,2% платифілін 2 мл п/ш, в/в

― 2% папаверин 2 – 4 мл в/м, в/в

― 0,25 – 0,5% новокаїн 150 – 200 мл в/в

― но-шпа 2 мл п/ш, в/в

― антигістамінні ЛЗ:

― 1% димедрол 1 – 2 мл п/ш

― супрастин 1 – 2 мл п/ш

― 2,5% піпольфен 2 мл в/м

― новокаїнова блокада круглої звʼяки печінки за М.Д.Лорен-Епштейном, блокада заочеревинного простору за Л.Романом.

6. Протизапальна терапія:

― антибіотики

― сульфаніламіди

― кортикостероїди

7. Детоксикаційна терапія:

― 5 – 10% глюкоза 500 – 1000 мл в/в з інсуліном

― Розчин Рінгера-Лока 1000 мл в/в

― 5% вітаміни В, С 5 – 10 мл в/в

― 200 – 400 мл неогемодезу

― форсований діурез

8. Хірургічне лікування:

― вимушені операції – за життєвими показаннями протягом 2 – 3 год (перитоніт),

― термінові операції – через 24 – 72 год після госпіталізації – при погіршенні стану та неефективності консервативного лікування,

― відкладені операції – через 7 – 14 днів після затихання явищ гострого холециститу, нормалізації температури тіла, лейкоцитозу і ШОЕ.

― Операція вибору – ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ:

― верхньо-серединна лапаротомія або косий доступ в правому підреберʼї,

― огляд, пальпаторна ревізія ЖВШ,

― зондування, манометрія, хол ангіографія, холедохоскопія (при необхідності),

― холецистектомія «від шийки», при інфільтратах, зрощеннях – «від дна»,

― перевʼязка та обробка кукси,

― при флегмонозному ГХ – видаляють ЖМ разом з очеревиною, ложе дренують,

― при гнійному процесі – дренування холедоха,

― дренування під печінкового простору, при перитоніті – лаваж (промивання) ЧП, інкубація кишечника.

9. Післяопераційний період:

― відновлення енергетичних затрат – переливання білків, жирів, вуглеводів,

― корекція водно-сольового обміну,

― боротьба з мікрофлорою – АБ, СА,

― покращення коагуляцій них властивостей крові – гепарин, кальцинорин, фраксипарин.

Перитонiт.

Перитонiт – це гостре або хронiчне запалення очеревини, при якому виникають характернi мiсцевi та загальнi змiни в органiзмi з глибокими порушеннями функцiї органiв i систем органiзму.

Летальність – 10 – 40%.

Етiологiя i патогенез.

Причинами гострого перитонiту здебiльшого є:

― гострi запальнi процеси органiв черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, перфоративна виразка шлунка і ДПК, кишкова непрхідність),

― порушення цiлiсностi або проникливостi їх стiнок,

― проникаючi та закритi травми живота з пошкодженням внутрішніх органiв i подальшою iнфекцiйною агресiєю.

Збудниками перитонiту найчастiше бувають:

― кишкова паличка,

― стафiлококи й ентерококи,

― протей,

― стрептококи,

― неклостридiальнi анаероби.

Бiльше, нiж у 30% випадкiв спостерiгають поєднання двох i більше збудникiв. Первиннi перитонiти зустрiчаються вкрай рiдко i зумовленi, переважно, пневмококовою, стрептококовою або стафiлококовою iнфекцiєю.

Крiм мiкробних перитонiтiв, видiляють також асептичне запалення очеревини, зумовлене дiєю на очеревину рiзних хiмiчних неiнфекцiйних агентiв (кров, сеча, жовч, панкреатичний сiк тощо). Це асептичнi токсико-хiмiчнi перитонiти.

Проте з розвитком асептичного запалення бактерiї проривають тканинний бар’єр i проникають у вiльну черевну порожнину.

Причиною хронiчного перитонiту здебiльшого є туберкульоз.

Класифiкацiя:

1. За характером проникнення мiкрофлори в черевну порожнину:

― первиннi:

― гематогенний,

― лімфогенний,

― криптогенний (невідомого походження),

― вториннi:

― запальний,

― перфоративний,

― посттравматичний,

― післяопераційний,

― випітно-некротичний,

― гінекологічний.

2. За розповсюдженням:

― місцевий:

― обмежений (в одній анатомічній ділянці),

― необмежений,

― дифузний (розлитий) – 2 і більше ділянок ЧП,

― загальний (тотальний) – вся очеревина.

3. За клiнiчним перебiгом:

― гострi й

― хронiчнi.

4. За етiологiчним фактором:

― перитонiти, зумовленi впливом мiкрофлори шлунково-кишкового каналу (кишкова паличка, стафiлококи, стрептококи, ентерококи, протей, анаероби тощо),

― i тi, якi викликанi бактерiями, що не мають прямого вiдношення до цього каналу (гонококи, пневмококи, гемолiтичний стрептокок тощо).

5. За характером ексудату в черевнiй порожнинi:

― серозний,

― серозно-гнійний,

― гнiйний,

― фiбринозний,

― фiбринозно-гнiйний,

― геморагiчний,

― “Peritonitus sicca” (Грекова) (перитонеальний сепсис).

6. За часом від початку захворювання: до 6, 12, 24, 48,72 год.

Розвиток перитоніту:

Початок – пошкодження очеревини. Інфекція призводить до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації.

Ексудація супроводжується виділенням фібрину з утворенням спайкового процесу.

Наприклад, стрептококовий перитоніт – з невеликою ексудацією, з вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням (септичний, блискавичний перитоніт).

Своєрідний ексудат при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишкової палички, важко перебігають сечові перитоніти.

Паралітичний стан кишок – роздуті петлі, наповнені токсичним вмістом («абдомінокомпаратантний синдром»).

Парез і параліч кишок підсилює інтоксикацію, погіршує кровообіг в очеревині і органах.

Виникає блювання, втрата до 8 – 10 л рідини на добу, до 300 г білка і багато електролітів.

Виникає зневоднення, порушення обміну, розлади внутрішніх органів (печінка, нирки…).

Ускладнення перитоніту.

До специфiчних ускладнень гострого перитонiту вiдносять:

― запальнi iнфiльтрати й абсцеси черевної порожнини (пiддiафрагмальний, пiдпечiнковий, мiжкишковий, тазовий),

― механiчну кишкову непрохiднiсть,

― кишковi норицi,

― нагноєння пiсляоперацiйних ран,

― евентерацiю,

― злукову хворобу очеревини тощо.

Рак шлунка

Рак шлунка – злоякiсна пухлина, яка розвивається з епiтелiальної тканини слизової шлунка.

Серед пухлин органiв травлення ця патологiя займає перше мiсце i є другою, найбiльш частою, причиною смертi вiд злоякiсних новоутворiв у багатьох країнах свiту.

Етiологiя i патогенез

Сприяючими факторами є:

― хелікобактер пілорі,

― неправильне харчування,

― поліпоз слизової оболонки шлунка та інші.

До передракових захворювань шлунка вiдносять:

а) хронiчний метапластичний дисрегенераторний гастрит, зумовлений helicobacter pylori;

б) вiйчастi полiпи шлунка та хронiчнi виразки;

в) vit-В12-дефiцитну (пернiцiозну) анемiю;

г) оперований шлунок iз приводу виразки.

Метастазування здiйснюється здебiльшого лiмфогенним, гематогенним та iмплантацiйним шляхами.

Лiмфогенне метастазування: регiонарнi лiмфовузли, вiддаленi лiмфовузли, лiвий надключичний лiмфовузол (Вiрховський), лiмфовузол аксилярної дiлянки (Iрландський); у пупок (сестри Джозеф), метастаз Шніцлера (дугласів простір), Крукенбергівські метастази (яєчники).

Гематогенне метастазування: печiнка, легенi, кiстки, головний мозок.

Без пошкодження органів ЧП.

З пошкодженням органів ЧП.

Серед них найбільше практичне значення мають ушкодження шлунка, тонкої і товстої кишок та паренхіматозних органів (печінки і селезінки).

3. За характером травми:

Ізольована травма,

Поєднана (з пошкодженням інших органів або частин тіла ),

Комбінована ( поднання меанічого пошкодження з термічним, радіаційним і ін. ).

Закриті ушкодження стінок живота:

― Причина – удар, падіння,

― Розрізняють – забій стінки і розрив мʼязів живота,

Клініка:

При забої:

― Біль у ділянці травми,

― Гематома, крововилив у п/ш клітковину,

― М.б. симптоми подразнення очеревини рефлекторного характеру,

При розриві мʼязів:

― Дефект мʼязів,

― Гематома (обмежена або розлита),

― М.б. ознаки подразнення очеревини, парез кишок, затримка газів, випорожнень рефлекторного походження.

Діагностика:

― Анамнез травми,

― Локальна болючість,

― Гематома.

Лікування:

― Холод,

― Болезаспокійливі засоби,

― Розкриття великих гематом, лігатури на судини,

― Зшивання мʼязів.

 

Відкриті ушкодження стінок живота:

― Причина – холодна і вогнепальна зброя,

― Розрізняють – проникаючі та непроникаючі,

Клініка:

При непроникаючих:

― Пошкодження ЧС без порушення цілісності очеревини,

― Біль у ділянці рани, кровʼянисті виділення, припухлість навколо рани,

При проникаючих:

― Пошкодження ЧС з порушенням цілісності очеревини, і, як правило, внутрішніх органів,

― Біль у ділянці рани, кровʼянисті виділення, припухлість навколо рани,

― Симптоми перитоніту або кровотечі,

Діагностика:

― Анамнез травми,

― Клінічне обстеження,

― ПХО і ревізія рани.

Лікування:

― При непроникаючих:

― ПХО рани, шви на шкіру.

― При проникаючих:

― Лапаротомія

― ревізія внутрішніх органів.

 

Лікування.

1. Госпіталізація в хірургічне відділення.

2. Асептична повʼязка (при відкритій травмі).

3. Забороняється при підозрі ушкодження внутрішніх органів – болезаспокійливі, спазмолітини, наркотичні засоби.

4. При випадінні внутрішніх органів (евентерації) – не вправляють, обкладають стерильними серветками.

5. При пошкодженні внутрішніх органів ЧП – невідкладне оперативне втручання.

6. Перед операцією – протишокова терапія, нормалізація гемодинамічних розладів, порушень дихання.

7. Ревізія рани, серединна лапаротомія, потім в залежності від пошкодження.

8. Профілактика правця.

9. Перитонеальний лаваж і оптимальне дренування ЧП.

10. Назо-гастро-інтестинальна інкубація кишечника.

Євентерація

Петлі кишок, що випали, покривають стерильними вологими серветками, змоченими розчином фурациліну, фізрозчином, обкладають їх ватно – марлевим валиком, щоб не стиснути їх при бинтуванні.

― Боротьба з шоком.

― Боротьба з внутрішньою кровотечею.

― Якщо діагноз ясний, особливо при евентерації – ввести знеболюючі засоби.

― Термінове транспортування в хірургічне відділення для негайного оперативного лікування.

Конспект лекції на тему: «Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та ушкодженнями органів черевної порожнини»

Гострий панкреатит

Панкреатит – гостре запалення підшлункової залози, яке супроводжується активізацією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин.

Запальний процес м.б.:

― асептичним (на початку) і

― гнійним (при приєднанні інфекції).

4 – 9% від усіх гострих захворювань органів ЧП.

Причини:

― захворювання жовчних шляхів (калькульозний холецистит, холангіт, холедохолітіаз),

― зловживання алкоголем, жирною, гострою їжею),

― підвищення тиску у ДПК (дуоденостаз, порушення ф-ції фатерового сосочка),

― інфікування проток і тканини підшлункової залози (ПЗ),

― травми ПЗ,

― автоімунні процеси в організмі.

Патогенез:

 

Пошкодження ацинозних клітин ПЗ

↓

Виділення клітинного ферменту – цитокінази

↓

Перехід неактивних ферментів у активні

(трипсиноген в трипсин, хемотрипсиноген в хемопсин)

↓

Активує ліпазу та амілазу

↓

Автоліз контактних клітин залози

↓

Розвиток ПАНКРЕАТИТУ

Класифікація (за О.О.Шалімовим, 1990р.):

І. За морфологічними змінами:

1. Набряковий панкреатит:

― серозний,

― серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит:

― геморагічний,

― жировий,

― змішаний.

3. Гнійний панкреатит:

― первинно-гнійний,

― вторинно-гнійний,

― загострення хронічного гнійного панкреатиту.

ІІ. За ступенем тяжкості:

― легкий,

― середній,

― тяжкий,

― надзвичайно тяжкий (блискавичний).

ІІІ. За клінічним перебігом:

― прогресуючий,

― регресуючий,

― рецидивний.

ІV. За нявністю ускладнень:

― місцеві ускладнення,

― внутрішньочеревинні,

― ускладнення з боку інших органів і систем.

 

Клінічна картина:

Клініка гострого панкреатиту залежить від фази, локалізації й обсягу патологічних змін, патологічного ступеня активації ферментів і ускладнень.

Захворювання може виникати в будь-якому віці, здебільшого в осіб віком понад 30 років, особливо часто в літньому і старечому віці.

Звичайно гострий панкреатит розвивається після надмірного приймання жирної їжі, вживання алкоголю, після фізичної або психічної перевтоми. У ряді випадків гострому панкреатиту передують невизначені диспепсичні явища, біль під грудьми і біля пупка.

1. Сильний оперізувальний біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. Нерідко іррадіює в ліву лопатку і серце, хребет.

2. Диспепсичні розлади: нудота, повторне, часте, іноді нестримне блювання, спочатку їжею, потім жовчю, іноді у вигляді кавової гущі. Блювання болісне, воно не полегшує стану хворого, викликає знезводнення організму.

3. Гемодинамічні порушення (стан хворих тяжкий, розвиваються симптоми інтоксикації організму): тахікардія, аритмія, гіпотонія, можуть настати колапс і шок (гостра серцева недостатність).

4. Характерними є блідість та ціаноз шкіри і видимих слизових оболонок, у частини хворих – жовтяничність.

5. Температура тіла на початку захворювання нормальна або субфебрильна, в дальшому, при прогресуванні гострого панкреатиту, може підвищуватись до 38-38,5°С.

6. Живіт внаслідок парезу кишок помірно здутий у надчеревній ділянці. Парез кишок супроводиться затримкою випорожнень і газів. Може розвинутись тяжка паралітична непрохідність кишок і перитоніту.

7. Часто можна пальпувати збільшену і болісну печінку.

8. У ряду хворих виявляється випіт у черевній порожнині, спочатку незначний, а потім до 1-3 л геморагічного ексудату.

9. Внаслідок обезводнювання організму виникає різного ступеня олігурія, в тяжких випадках – анурія.

10. При пальпації живота визначаються (зона болісності і резистентності відповідає проекції підшлункової залози в надчеревній ділянці):

Симптом Керте – біль і резистентність ЧС на 6-7 см вище пупка.

Симптом Мейо - Робсноа – біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті.

Симптом Воскресенського - зникнення пульсації черевної аорти (при пальпації її в надчеревній ділянці у зв'язку з набряком підшлункової залози).

Симптом Чухрієнка - виникає біль в епігастрії і дещо зліва під ребром при поштовхоподібних рухах вверх ребром правої долоні, що розташована на 2 см нижче пупка зліва.

 

11. Ознаки капіляротоксикозу:

Симптом Мондора – фіолетові плями на обличчі та тулубі.

Симптом Холстеда - Турнера – фіолетові плями на животі.

Симптом Кулена – жовтушність у ділянці пупка.

Симптом Грюнвальда – крововиливи в ділянці пупка.

12. Лабораторні методи дослідження:

― високий лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво,

― ШОЕ збільшується до 40-55 мм за годину,

― гіперамілаземія,

― гіперглікемія,

― гіпокальціємія,

― гіпопротеїнемія,

― гіпербілірубінемія,

― поява метгемоглобіну, гіпергемоглобінемія (внаслідок зневоднення),

― в сечі – діастазурія (норма 16-64ОД), мікрогематурія.

13. Інструментальні методи дослідження:

― рентген – здуття попереково-ободової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м’яза (симптом Тобіа), обмеження рухомості лівого купола діафрагми,

― УЗД – збільшення ПЗ, неоднорідність її структури,

― КТ – зміни у ПЗ та навколишніх органах,

― Лапароскопія, лапароцентез – перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічна імбібіція за очеревинної клітковини, запальний інфільтр у зоні ДПК та ін.

Клінічний перебіг панкреатиту:

І період – період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку:

― триває 2-3 доби,

― порушення центральної гемодинаміки, зменшення ОЦК, розлади мікроциркуляції (причини – ангіоспазм, а потім – внутрішньосудинне згортання).

ІІ період – період недостатності паренхіматозних органів:

― початок – з 3 – 7 дня,

― порушення ф-цій органів і систем,

― ознаки серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності,

― наростання порушень дихання,

― можливі ураження ЦНС – розлади психіки, галюцинації, розвиток коми.

ІІІ період – період пост некротичних дистрофічних і гнійних ускладнень:

― настає через 1 – 2 тижні,

― прогресування панкреонекрозу,

― дегенеративні зміни,

― парапанкреатичні інфільтрати та кісти, фіброз ПЗ.

― може розвиватись асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію,

― при приєднанні інфекції – виникає гнійний панкреатит,

― розвиваються такі ускладнення: арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, за очеревинна флегмона.

 

Тактика медсестри:

хворі з гострим панкреатитом або при підозрі на нього мають бути екстренно відправлені в лікарню де є хірургічне відділення.

До транспортування або під час транспортування треба зробити:

I – спазмолітики:

― 2 мл 2% розчину папаверину;

― 1 мл 0,2% розчину платифіліну;

― 1 мл 2% розчину но-шпи.

II – знеболюючі:

― 2 мл 50% розчину анальгіну.

III – холод місцево на епігастральну ділянку.

 

Лікування.

1. Госпіталізація у хірургічне відділення, у тяжких випадках – реанімаційне.

2. При гострому панкреатиті застосовують в основному консервативний метод лікування; у тяжких випадках роблять операцію.

Консервативне лікування (до стійкого затихання запального процесу) :

― створення максимального функціонального спокою:

― голод до відновлення ф-ції ШКТ. Хворим призначають голод на 3-4 дні, потім щадну, переважно вуглеводну, дієту із зменшенням білка до 0,5-1 г на 1 кг маси і різким обмеженням жирів, які посилюють панкреатичну секрецію.

― декомпресія шлунка і ДПК за допомогою назо-гастро-дуоденального зонда,

― боротьба з больовим синдромом:

― анальгетики,

― спазмолітики,

― антигістамінні засоби.

― паранефральна, парапанкреатична новокаїнова блокада – 150 – 200 мл 0,25% розчину новокаїну,

― пригнічення панкреатичної секреції:

― гіпотермія (спеціальний зонд і холодна вода),

― атропін, даларгін, сандостатин,

― антиферментна терапія (контрикал, трасилол, гордокс, панкреатична рибонуклеаз),

― цитостатики (5-фторурацил, 5 мг 5% р-ну фторафуру протягом 2-3 діб),

― 5% р-н амінокапронової кислоти (по 100 мл 1 – 2 рази на добу),

― нормалізація водно-сольового, вуглеводного, білкового обміну,

― дезінтоксикаційна терапія: рекомендується парентеральне введення ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози (загалом до 3л), неогемодез, неокомпенсан, форсований діурез, лімфосорбція (дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого грудино-ключично-соскоподібного м’яза),

― антибактеріальна і протизапальна терапія (бутадіон, індометацин, вольтарен),

― при тяжкому шоку призначають: поліглюкін внутрішньовенне (500 мл), мезатон, ефедрину гідрохлорид, серцеві засоби (строфантин, кордіамін, камфора та ін.).

― Велике значення в терапії хворих на тяжкі форми гострого панкреатиту мають кортикостероїди, їх призначають самостійно або в комбінації з кортикотропіном.

― Дієта. Після 3-4 голодних днів показана щадна дієта. Хворим дають рідку їжу (з обмеженням до 1675 кДж, або 400 ккал), що містить 30 г білка і 80 г вуглеводів: слизисті супи з. крупів, картопляне та яблучне пюре, киселі, фруктові соки, солодкий чай.