Екзогенний алергічний альвеоліт

Екзогенний алергічний альвеоліт – захворювання, яке перебігає з дифузним гранулематозним ураження интерстиційної тканини легень і спричинюється вдиханням органічного пилу. До складу органічного пилу входять антигени тваринного та рослинного походження, а також антигени грибів і бактерій.

В основі патогенезу цього захворювання лежить третій тип імунопатологічних реакцій – імунокомплексний. Характерною імунологічною ознакою даної патології є виявлення в сироватці крові хворого преципітуючих антитіл,найчастіше з класу Ig G.

Хронічний екзогенний алергічний альвеоліт виникає внаслідок тривалого контакту з антигенами органічного пилу у невеликих дозах.

Характерні поступовий розвиток задишки, зниження толерантності до фізичного навантаження, продуктивний кашель і похудіння.Лихоманка спостерігається рідко.При аускультації легень прослуховуються дрібно міхурцеві вологі хрипи.

Інформативною є рентгенографія органів грудної клітки. На ранніх стадіях реєструються множинні дрібні вогнищеві тіні. На пізній стадії захворювання розвиваються пневмосклероз та емфізема легень,внаслідок чого легені на рентгенограмі набувають вигляду бджолиних стільників.

Лікування екзогенного алергічного альвеоліту включає:

· елімінацію алергенів;

· фармакотерапію(бронходилятатори, кромони, кортикостероїди).

Найефективнішим є комбіноване застосування стероїдів системної і топічної дії.

Екзогенний алергічний альвеоліт: сучасний стан проблеми

 

До великої групи алергічних захворювань бронхолегеневої системи слід віднести екзогенний алергічний альвеоліт, який визначається також, як гострий гіперсенситивний пневмоніт, або, рідше, як інтерстиційний гранулематозний пневмоніт або алергічна пневмонія (А.Г. Хоменко, Ст. Мюллер, Н.Н. Ільїна, 1987; В.Н. Нестеренко, С.Ю. Каганов, 1995; І.Д. Копилева, 2000; М.С. Регеда, 2001).

 

Екзогенний алергічний альвеоліт (ЕАА) – це імунологічно індуковане запалення легеневої паренхіми, при якому в патологічний процес втягуються стінки альвеол та термінальних бронхіол внаслідок повторних інгаляцій органічного пилу (А.Е. Богорад с соавт.).

Основними чинниками, які призводять до розвитку ЕАА, є різні види плісняви; пір’я, сироватка та екскременти птахів; шерсть тварин; тирса і кора дерев; домашній пил; повітря приміщень, де працюють кондиціонери та зволожувачі. В ролі антигенів при цьому виступають плісняві гриби, білки і полісахариди тваринного та рослинного походження (А.Г. Хоменко, Ст. Мюллер, Н.Н. Ільїна, 1987; В.Н. Нестеренко, 1999; A.M. Patel, J. Ryu, C. Reed, 2001).

 

Таблиця 1. Етіологічні чинники розвитку ЕАА за даними літератури.

 

Джерело часток органічного пилу	Вірогідний антиген
Плісняве сіно Пліснявий компонент грибів	Термофільні актиноміцети Різні види Aspergillus
Пліснява сиру	Різні види Penicillinum
Пір’я, сироватка, екскременти курей, голубів, хвилястих папуг та інших птахів	Білки сироватки, полісахариди та ферменти екскрементів
Екскременти і шерсть хом’яків, морських свинок, кроликів та ін.	Білки сироватки, полісахариди та ферменти екскрементів
Тирса, кора, пульпа дерев	Cryptosoma corticale, різні види Aspergillus, Rhisopus
Домашній пил, пил вентиляторів, систем обігрівання	Багато різних антигенів
Повітря приміщень, де працюють кондиціонери, зволожувачі	Термофільні актиноміцети, різні види Penicillinum
Медикаменти	Пеніцилін, нітрофурани, ферменти, солі золота

 

До недавніх часів вважалося, що дана патологія зустрічається у дорослих і пов’язана вона переважно з їхньою професійною діяльністю. В залежності від причинного агента розвиваються хвороби, які в МКХ-10 перегляду визначені, як легені фермера (J.67.0.), легені пташників (J.67.0.), багасоз (J.67.0.), легені працівників, які обробляють шампіньйони (J.67.0.), легені людини, яка працює з кондиціонерами та зволожувачами (J.67.7.) та ін. При вивченні маркерів схильності до розвитку ЕАА, встановлений зв’язок з антигенами головного комплексу гістосумісності, зокрема з підвищеною частотою антигену HLA-B8 (А.Г. Хоменко з співавт., 1987; C. Rittner, 1975), HLA-II класу (M. Kusber, 1985).

Дані про поширеність ЕАА у дітей є досить суперечливі. Так, Olesen H.V., Thelle T., Moller J.S. (1987), Grech V., Vella C., Lenicker H. (2000) описали поодинокі випадки ЕАА у дітей, в той же час В.Н. Нестеренко (1999) наводить дані про 240 пацієнтів різного віку, навіть першого року життя, які лікувалися з приводу ЕАА. Основними причинами розвитку даної патології у дітей були антигени птахів (хвилястих папуг, канарейок, голубів), тварин (хом’ячків, щурів, котів, собак, кроликів), дафнії, бібліотечний та домашній пил, плісняві та дріжджеподібні гриби.

Мабуть, доцільно вважати, що ЕАА належить до рідкісної патології у дітей не тому, що зустрічається рідко, а є наслідком недостатньої обізнаності лікарів-педіатрів, сімейних лікарів, пульмонологів, алергологів щодо причин, механізму розвитку, клініки і лікування даного захворювання.

Сучасна концепція патогенезу ЕАА припускає участь як гуморальних, так і клітинних механізмів імунної відповіді (В.Н. Нестеренко, С.Ю. Каганов, 1995; В.Н. Нестеренко, 1999; А.Б. Богорад з співав., 2002; Denis M., Bisson D, 1995; Gudmundsson G., Hunninghake G.W., 1997; Wahlstrom J. et oth., 1997).

Вважають, що найважливіша роль у розвитку ЕАА належить алергічним реакціям III типу, які відбуваються в легеневому інтерстиції. Доведено, що при антигенному впливі в організмі виникають преципитуючі антитіла, переважно класу IgG, які разом з антигенами утворюють великомолекулярні імунні комплекси, які відкладаються під ендотелієм альвеолярних капілярів. При цьому активізується система комплементу. Каскад пошкоджуючи реакцій фрагментів комплементу призводить до вивільнення таких біологічно активних речовин, як гістамін, серотонін, а також ряд прозапальних медіаторів – простагландинів, лейкотрієнів.

У ході імунологічної реакції важливу роль відіграють активовані альвеолярні макрофаги. Вони вивільняють хемотаксичний фактор, активують нейтрофіли, які виділяють лізосомальні ферменти, що сприяє пошкодженню легеневої тканини і може призвести до її фіброзу. Стимульовані макрофаги викидають значну кількість інтерлейкіну-1 та інтерферону-2, активують каскад лімфоцит-залежних реакцій і формування пулу цитотоксичних Т-клітин.

Таким чином, принциповою відмінністю запалення при ЕАА від такого при бронхіальній астмі слід вважати його переважно лімфоцитарно-макрофагальний і ранній нейтрофільний характер, тоді як при бронхіальній астмі основними клітинами у вогнищі запалення є еозинофіли (В.Н. Нестеренко, 1999).

Однак, слід пам’ятати, при ЕАА, особливо у дітей, можуть спостерігатися супутні IgE-опосередковані реакції, що пояснює можливість поєднання ЕАА з бронхіальною астмою (В.Н. Нестеренко, 1999).

Патоморфологічні зміни на ранніх стадіях розвитку ЕАА характеризуються інфільтрацією міжальвеолярних перегородок, появою всередині альвеол “пінистих” клітин, що є макрофагами з фагоцитованими включеннями, інколи наявністю білково-фіброзного випоту в альвеолярних порожнинах. Можливим є утворення гранульом невеликих розмірів, які складаються з лімфоцитів (Д.Н. Фінк, 2000).

При прогресуванні хвороби розвиваються фіброзні зміни різного ступеня легеневої паренхіми з деструкцією альвеол і утворенням “сотової” легені, а також можуть спостерігатися явища облітеруючого бронхіоліту та перибронхіальних запальних інфільтратів (Griffits M.H., 1992; Schuyler M., Cormier G., 1997).

Клінічні прояви ЕАА різноманітні і залежать від виду алергізуючого чинника, тривалості його експозиції та специфічності реакції організму. Розрізняють гостру, підгостру та хронічну фази хвороби.

Гострі симптоми виникають через декілька годин після масивного контакту з органічним матеріалом, який містить антигени. Запальні порушення нагадують грип: підвищення температури тіла, озноб, головний біль, міалгія, кашель, задишка. При аускультації в легенях вислуховуються ніжні крепітуючі хрипи, інколи середньо- та дрібноміхурчасті хрипи (бронхіоальвеоліт). Картина крові характеризується незначним лейкоцитозом з нейтрофільозом. Еозинофілія не типова.

При припиненні контакту з алергенами захворювання закінчується повним одужанням. При повторному контакті з алергенами можуть виникати рецидиви, більш тривалі та важкі. Постійний контакт з алергенами захворювання може перебігати підгостро, залишатися нерозпізнаним і переходити в хронічну форму, інколи несподівано для лікаря і пацієнта.

Для хронічної форми ЕАА характерно погіршення загального стану, періодичне підвищення температури тіла, схуднення, кашель з виділенням слизового харкотиння, задишка при фізичному навантаженні та в спокої. З часом відбувається деформація грудної клітки. Нігтьові фаланги набувають вигляд барабанних паличок, нігті – годинникових скелець. В легенях вислуховуються “ніжні” крепітуючі хрипи з обох сторін. При дослідженні крові спостерігається лейкоцитоз, нейтрофільоз, паличкоядерний зсув, анеозинофілія, прискорення ШОЕ.

Діагностика ЕАА досить важка. Важливе значення надається детальному вивченню анамнезу, даних об’єктивного обстеження, оцінці умов мікро оточення дитини, визначенню можливого алергену, а також результатам рентгенологічного обстеження. Характерним для гострої форми ЕАА є наявність “летючих” і мігруючих інфільтратів в легенях, поява дрібних (міліарних) вогнищевих тіней переважно в середніх легеневих полях, може бути також зниження прозорості легеневої тканини – симптом матового шкла.

При хронічній формі ЕАА рентгенологічно виявляється дифузне посилення і деформація легеневого малюнку за рахунок фіброзного потовщення легеневого інтерстицію, зменшення об’єму легеневих полів, високе стояння діафрагми, в подальшому емфіземо-бульозні вздуття, картина “сотової” легені.

Отже, рентгенологічна картина при ЕАА у дітей поліморфна, хоча не має специфічних ознак, важливих для діагностики захворювання.

Нові можливості для діагностики легеневих змін при ЕАА надає крмп’ютерна томографія легень, яка дозволяє визначати дифузні інтерстиційні зміни при відсутності їх на рентгенограмі, а також емфіземо-бульозні вздуття та плевральні ураження.

Значною підмогою в постановці діагнозу ЕАА є всебічне визначення функції дихання. Наявність рестриктивних порушень вентиляції, зниження дифузної здатності легень, хронічної гіпоксії, характерно для даного захворювання, особливо в хронічній його формі.

Специфічним імунологічним маркером захворювання слід вважати преципітуючі антитіла класу IgG до причинно-значущих алергенів. Виявлення їх при наявності характерних клініко-рентгенологічних симптомів хвороби свідчить на користь діагнозу ЕАА.

Клінічна картина ЕАА у дітей найчастіше потребує проведення диференційної діагностики з бактерійною пневмонією (таблиця 2).

 

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні критерії ЕАА і бактерійної пневмонії.

 

Критерії	ЕАА	Бактерійна пневмонія
Взаємозв’язок з дією алергену	Є	немає
Фізикальні зміни	Двохсторонні	односторонні
Рентгенологічні зміни	двохсторонні, дифузні, міліарні тіні, симптом “матового скла”	односторонні, інфільтративні зміни
Припинення контакту з алергеном	клінічне покращення, регрес рентгенологічних змін	не дає ефекту
Антибактеріальна терапія	Неефективна	ефективна

 

Гострий початок хвороби, задишка, кашель, хрипи в легенях, зв’язок з дією алергенів примушує проводити диференційний діагноз з бронхіальною астмою (талиця 3).

 

Таблиця 3. Диференційно-діагностичні критерії ЕАА і бронхіальної астми.

 

Критерії	ЕАА	Бронхіальна астма
Спадкова обтяженість	рідко	часто
Час появи симптомів після контакту з алергеном	через 5-8 хв.	через декілька хвилин
Свистяче дихання	рідко	часто
Хрипи в легенях	Крепітуючі	переважно сухі
Еозинофілія	Рідко	часто
Рентгенологічні зміни	дрібні вогнищеві тіні, симптом “матового скла”	підвищення прозорості легеневої тканини
Порушення вентиляції	за рестриктивним типом	за обструктивним типом
Шкірні алергічні проби	від’ємні	часто позитивні
Вміст IgE у сироватці крові	норма	підвищений
Преципітуючі антитіла	часто визначається	відсутні

 

В окремих хворих гостру форму ЕАА доводиться диференціювати з міліарним туберкульозом у зв’язку з подібністю рентгенологічних змін. В таких випадках допомагає ретельно зібраний анамнез (контакт з туберкульозним хворим), результати туберкулінових проб, пошуки збудника туберкульозу, а також інших проявів туберкульозної інфекції, детальний аналіз рентгенологічних даних. Міліарні висипання при туберкульозі розташовуються, як правило, рівномірно по усіх легеневих полях, їх на багато більше, ніж при ЕАА.

Певні труднощі виникають при диференційній діагностиці ЕАА і бронхіоліту, при якому також спостерігається задишка і дифузні зміни в легенях. Діагностика повинна базуватися на відмінностях у фізикальній та рентгенологічній картині цих захворювань і відношенні до дії алергенів.

Для ілюстрації вище наведеного проводимо клінічне спостереження дитини, яка лікувалася з приводу ЕАА в алергологічному відділені Львівської міської дитячої лікарні.

 

Основу лікування хворих на ЕАА складає припинення контакту з алергеном. Це нерідко дозволяє повністю уникнути рецидивів хвороби, переважно при гострій формі та невеликій тривалості захворювання.

При важкому перебігу хвороби необхідно проведення медикаментозної терапії. Найбільш активним у відношенні пригнічення імунного запалення є кортикостероїди, зокрема преднізолон, який призначається у початковій дозі 0,5 – 1,0 мг/кг протягом 2 – 4 тижнів.

В хронічній стадії особливого значення набувають фізичні методи лікування: дихальна гімнастика, ЛФК, вібраційний масаж грудної клітки, за показами – муколітична терапія.

Таким чином, ЕАА взагалі, і у дітей – особливо, слід вважати важкою патологією, з якою повинні бути знайомі лікарі-педіатри, сімейні лікарі, пульмонологи, алергологи. Необхідно пам’ятати, що несвоєчасна діагностика, неадекватна терапевтична тактика, продовження контакту дитини з причинно-значущим алергеном, сприяють прогресуванню хвороби, розвитку незворотніх пневмосклеротичних змін, які призводять до інвалідизації дітей.

Класифікація бронхіальної астми:

МКХ-10: J45 - Астма. J45.0 – Астма з переважно алергічним компонентом. J45.1 – Неалергічна астма. J45.8 – Змішана астма. J45.9 – Астма неуточнена. J46 – Астматичний статус.

Багаторічна історія вивчення бронхіальної астми постійно супроводжувалася спробами класифікувати дану патологію. Пропонувався поділ астми за етіологічним і патогенетичним принципами, клінічними ознаками. Однак, усі ці спроби не дозволили поки що сформувати єдину, загальновизнану класифікацію.

Найбільш практичною слід вважати класифікацію, яка бере за основу визначення ступеня важкості хвороби.

Астму поділяють на два варіанти: інтермітуюча (епізодична) і персистуюча (хронічна).

Такий варіант розподілу запропонований з’їздом педіатрів у 2005 році.

Згідно цієї класифікації інтермітуюча- це легка астма (1 ст), важкість персистуючої бронхіальної астми (2-4 ст) визначається:

· частотою,

· вираженістю,

· тривалістю приступів астми,

· реакцією на терапію бронходилятаторами,

· станом хворого в міжприступному періоді.

 

Легка Нерізко виражені симптоми які, в основному, не

ПШВ ³ 80% порушують сон і денну активність. Приступи легкі,

швидко знімаються бронхолітиками.

 

Середньої важкості Приступи ядухи з вираженою вентиляційною

ПШВ – 60-80% недостатністю І-ІІст., частота загострень – 10-12

разів на рік, але не частіше, ніж 1 раз на тиждень.

Приступи добре знімаються бронхолітиками.

 

Важка Приступи декілька разів на тиждень або ПШВ < 60% щодня, погано піддаються терапії бронходилятаторами. Виражене обмеження фізичної активності.

Таким чином існує якби 4 ступені важкості БА. Не можна вважати такий розподіл бездоганним, проте заснована на визначені ступеня важкості захворювання класифікація дозволяє вибрати найоптимальнішу тактику лікування.