Узнать о времени появления осложнений - диабетической ретинопатии, нефропатш, диабетической энцефалопатии и шли-

Узнать о времени появления осложнений - диабетической ретинопатии, нефропатш, диабетической энцефалопатии и шли-

Й '.. ' ^:. • '. ■ • • -

I нй1роштии, поражения сосудов сердар Синфарет мшш|ща,стен0«-

I ' •

| кардия), церебральных сосудов, макроангиопатии нижних конеч-

| НОСТЛа '

Одвдс по &^тщл и еястемрц Общее состояние больного

Самочувствие и работоспособность₀ Клиническая оценка сла­бости s степень выраженности, прогрессирование, адинамия. Поте­ря или прибавка в весе (на сколько килограммов и при каком ап­петите). Температура тела, её характер и продолжительность. Потливость, изменение окраски кожи, кожный зуд. Выпадение во­лос на голове, рост волос на лице. Наличие отеков.

Сетшечно-состаистая система Характеристика одьшки и приступов удушья. Сердцебиение и

■ - ■ ft.

ощущение перебоев сердца* Боли в области севдца: постоянные, периодические, характер (ноющие, колющие, сжимающие), продол­жительность, интенсивность, иррадиация, частота^ причины воз­никновения, чем купируются. Артериальное давление. Гипертони­ческие кризы: частота, характер, эффективность гипотензивных ' средств* Отеки, их распространенность, стойкость (постоянные тт. транэиторн&е), время появления, связь с физической актив­ностью и приемом жидкости*

Система органов дыхания

Характер дыхания. Кашель сильный, умеренный, незначитель­ный, постоянный или приступообразный, сухой или с мокротой„ Мокрота, е§ характер, отходит свободно или с трудом, колшест-во за сутки, залах. Кровохарканье. Боли в годной клетке, опи­сание»

Система органов пищеварения

Аппетит и вкус (неприятшй, чувство горечи, кислоты, ме~ талишческШ щшв^с)» Сухость во рту, слюнотечение* Жаэда, её детальная характеристика, время появления жажда• Жевание, гло­тание* Расшатывание и крошение зубов* Кровотечение из десен.

Отражка: воздухом, тухлым яИцом, пищей, горькая,кислая. Тошнота и рвота, характеристика: 1ттощак, после вдаы, зависи­мость от характера пищи_е приема лекарств* Количество и харак­тер рвотных масс. Связь рвоты с болью.

Воли в животе! локализация, связь с характером и приемом аащи (до еда, после, через какое время после еды, голодные_f ночные боли). Время возникновения, иррадиация и характер боли (оецшц тушш* ноющая, жх»уцая,!фШ1ухюобраэнац_#: Щ^Щ^ щш)* Чем купируется боль или проходит самостоятельно, \Ыж~

ческие проявления, сопровождающие или осложняющие боль (рвота, учащение стула, повышение температуры тела и др.). Вздутие жи­вота, урчание. Боли при дефекации, характер их. Стул: запоры, поносы (сколько раз в сутки). Характеристика фекалий.

Мочевьщелительная система

Мочеиспускание: частота, харшстер (произвольное, непро­извольное). Боли при мочеиспускании. Суточное количество мочи, ночной диурез. Цвет мочи. Боли.в пояснице, их характер.

Опошо-двигательньй аппарат

Боли в мышцах, характер, локализация. Мышечная сл^ость; постоянная, периодическая, прогрессирующая. Боли в костях,сус­тавах: характер, локализация, время и условия наибольшей ин­тенсивности болей. Конфигурация суставов, функциональная ак­тивность. Похолодание рук, ног.

Нервная система

Психоэмоциональная характеристика больного: спокойный, раздражительный, вспыльчивый, сдержанный, заторможенный. Под­вижный, медлительньй. Общительный, замю^утШ. Способность со­средотачиваться, быстрая утомляемость, выносливость. Замедлен­ность психических реакций и бедность восприятий. Характеристи­ка сна. Особенности памяти. Головокружения и головные боли (характер, локализация, частота, продолжительность, время по­явления, чем купируются). Обмороки, приливы крови к голове*

Нарушение чувствительности кожи: гиперестезия, гшюсте-зия, парестезия. Ослабление или отсутствие движений в конечно­стях, шаткость походки. Судороги* их характеристика.

' '.. '. '.. ' ~ v..............

I

Щитовидная железа

Дефигурация шея» обусловледаая опухолевидным образовани­ем; время появления, темп роста, чувство давления. Боли в об­ласти шеи s характер, иррадиация. Выпячивание глазных яблок» боли в глазах (рези, чувство песка, давление), светобоязнь, слезотечение. Двоение в глазах.

Параштовщшые железы

Приступы судорог, характер юс (тонические, клонические), локализация, частота, дшшьшн^ь, болеенешость, условия возникновения. Парастезии, локализация. Воли в мышцах. Лом­кость костей,.выпадение волос (время возникновения, прогресси­рование).

Немотивированные, множественные переломы костей* Наличие нефролитиаза в сочетании с язвенной болезнью желудка шц пан­креатитом, желчекаменноЯ болезнью. Полиурия.

9.

Надпочечники

Слабость, адинамия. Замедление темна роста у детей.Изме­
нение внешнего веда: цвет и форма лица (лунообразное, багрово-
красное) ₉ телосложение (вирилизация у жешрт, феминизация у
мужчин), распределение жировой клетчатки* Гщюутизм, Выпаде­
ние волос на голове. Гиперпигментацля, депигментация кожи и
слизистых. Наличке мраморности, цианоза кожи, акта, кровоизли-
t яиий, полос растяжений.

I - " •

% Половые железы

Изменение типа телосложения. Оволосение: своевременное,
раннее, позднее, нормальное, недостаточное, избыточное, отс^ут-
g ствует. Выпадение волос на лобке и подмышечных областях* на

| лице (у мужчин). Развитие грудных желез: своевременное, ран-

нее, отсутствует, аномалии развития грудных желез, гинекомас­тия. Выделения из грудных желез (характер, время появления).

-----А

40 Набухание грудных желез перед менструацией. Менструации: с ка­кого возраста, регулярность, обильные, скудные, продолжитель­ность, частота. Болезненные менструации. Аменорея: первичная, вторичная* Маточные кровотечения: характеристика* Менопауза (с какого времени). Выделения из влагалища: характер. Бесплодие: первичное, вторичное.

11.

щульса, наполнение, напряжение, форма гг/льса (быстрый,медлен­ный, капиллярный щглье).

Артериальное давление: максимальное, минимальное на пра­вой и левой руйах, пульсовое давление.

Область сердца: характеристика. Верхушечный толчок: види­мый, невидимьй, локализация. Определение систолического и ди-астолического дрожания* Ширина сосудистого пучка. Границы аб­солютной и относительной тупости сердца (правая, левая, верх­няя). Измерение длинника и поперечника сердца (в см)»

Аускультация: частота сердечных сокращений (стоя, лежа), ритм (правильный, неправильна), тоны (характеристика 1 и П-го тона), шумы (характеристика).

Органы дыхания

Характеристика дыхания. Форш грядкой клетки. Симметрич­ность движений грудной клетки при дасании. Тип дыхания,глубина (глубокое, поверхностное), ритм дыхания (правильный, Чёйн-Сток-са, Биотта, Куссмауля). Частота дыхательшх движений в минуту. Одьппка: характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки, оя$щт$т& голосового дрожа­ния» Сравнительная перкуссия на сштярштж участках грудной «летки: характер перкуторного звука Сждай, легочный, Ефитуп-ленный, тупой_$ коробочный, тишанический и др.). Определение границ легкихо Дусяультация легких, характер дахадая: везику­лярное, ослаблеШое, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфори­ческое* Хрипы; локализация, количество, характер, звучность, крепитация, шум трения плевры.

/3.

Органы брюшной полости

Органы мочевыделения

Осмотр и пальпация области почек. Симптом Пастернацкого. ^f

Опорно-двигательный аппарат

Описание мышечной системы* Кости: деформация* искривле­ния, неровности поверхности, утолщения, болезненность при пальпации и др. Суставы: изменения конфигурации (припухлость, отек), объем движений (активных, пассивных: контрактуры,анки­лозы, боль (характер). Состояние коки над суставами (окраска, температура).

' ^яй^Ё^6*й*а^*!!5?г**«в» -.

fit.

Нервная система

Интеллект: нормальный, сниженный, дебильность. Речь: нормальная, замедленная, ускоренная, бессвязная* Мимика: ха­рактер, особенности. Ширина глазных щелей, нистагм, подвиж­ность глазных яблок. Ширина и равномерность зрачков, их реак­ция на свет, аккомодация* Походка, её особенности* Устойчи­вость в позе Ромберга. Дермографизме Боли по ходу нервных стволов и корешков (локализации, характер)* Нарушение чувст­вительности кожи: характер, локализация.

*. •'.'.■' -.

Органы внутренней секреции

Гипофиз* Гипоталамус

Гигантизм, нанкам, субнанизм (избыток, дефицит роста в
сигмальных отклонениях). Истощение, ожирение (степень, харак­
тер распределения жировой клетчатки). Черты лица: акромегало-
вдные, мелкие, детские и др. Деформации скелета (характерис­
тика)* Прогерия, гигантомастия. Лактация. Г.

ЕЬтовидная желе за ' jf

Ж Степень увеличения щитовидной железы (Ijft_eJfl, 1У,У),харак-

тер увеличения (зоб диффузный, смешанный ^узловой, левосто­ронний* правосторонний). Консистенция зоба: мягкая, эластич­ная, плотно-эластичная, плотная. Поверхность гладкая,неровная* Расположение: шейный., шейчо-грудной. Щитовидная железа подвиж­ная, неподвижная (спаянная с служащими тканями). Кожа над zptTOвидной железой: не изменена, изменена (покраснение, отеч­ность, горячая на ощупь).

Паращитовидные железы

Мышечная гипотония, гипертония* Симптош Хвостека (1Д,Ш), Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана. Трофические изменения ног­тей, волос (характер, выракенностьК Выкрашивание зубов. Де­формация костей,

Надпочечные железы

Тип ожирения. Диспластичеекое распределение жировой клет­чатки. Матронизм: круглое, лунообразное, багрово-красное,иног­да с цианотичным оттенком лицо. Избыточное облысение у женщин* Особенности телосложения: вирилизация, феминизация. Гиперпиг­ментация, депигментация кожи: характер, локализация, особеннос­ти. Пигментные пятна на слизистой полости рта. Мраморность, цианоз кожи (локализация, выраженность). Акнэ, кровоизлияния (локализация). Стрин: характер, локализация, цвет, размеры.

Половые железы

Особенности телосложения. Голос: обычный, низкий,высокий* Оволосение: по женскоцу, цужскому типу. Гипертрихоз.Гирсутязм.

\^^й£1^к^м^^:<^^^'.-^ -,

16.

Вторичные половые признаки: оволосение на лобке и подмышечных областях (есть, нет* степень выраженности). Грудные железы: нормальных размеров, отсутствуют, недоразвиты, наличие уплотне­ний» наделений. Клитор: не увеличенный, гипертрофированный, Большие и малые половые губы: обычные, гипо-, гипертрофирован­ные, неправильно развиты. Вход во влагалище: локализация, осо-бекности. ТР&звитие мошонки. Тестикулы: локализация, размеры, консистенция. Половой член: размеры, особенности* Пигментация промежности* Гинекомастия.

Представление о больном,

В основу представления о больном положен синдромно-козоло-гический подход, позволяющий путем логического размышления ди­агностировать основные клинические синдромы и выставлять диаг­ноз»

Клинические сицдромы диагностируются на основании жалоб больного, анамнеза (длительность, характер течения заболевания, эффективность проводимого ранее лечения), результатов объектив­ного исследования, данных дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных, радионуклцдных и др.). Наибо­лее часто встречаются в клинике эндокринных болезней следующие синдромы: диабетический, гиперкетонемический, гипогликемический, гиперэсмолярный; микро- и макроангиопатии (диабетической ретино­патии и нефропатии и т*д.), полинеГгропатии, энцефалопатии, диа­бетической дерматопатии, гипертонический, гипотонический,ожире­ния (диспластического и т.д.), гйрсутный, вирильный, меланодер-мии, астене~вегетативный, тиреотоксического сердца, офтальмопа-тии, гипокалиемический, остеопороза, судорожный, отечный, дис­трофический, кош (диабетической, гипогликекической, гиперосмо-

■..../*.

лярной, гипотиреоидный-мккеедеь^атозной), тиреотоксического криза, аддисонического криза и т.д. Каждьй сивдром болезни, как и нозологический диагноз должны быть подвергнуты тщатель­ной дифференцировке. Дифференциальньй диагноз проводится пу­тем исключения ряда заболеваний со сходными симптомами или синдромами. Наиболее вероятным будет то заболевание, в пользу которого свидетельствует наибольшее число главны* я второсте­пенных признаков болезни. Следует также давать синдромное обо­снование осложнений, сопутствующих заболеваний. В клинический диагноз включается название болезни, форма заболевания, е§ стадия» функциональное состояние пораженного органа или сис­темы. Затем составляется план обследования и лечения больного. Лечение обосновывается с учетом особенностей клинического Те­чения заболевания, степени тяжести, возраста, наличия осложне­ний и сопутствующих заболеваний, переносимости и побочных дей­ствий лекарственных средств. Намечается комплексный план лече­ния, учитывая основные принципы: режим, диета (у больных са­харным диабетом и ожирением рассчитать калораж), этиологиче­ское, патогенетическое и симптоматическое лечение, включая ме­дикаментозные, физиотерапевтические средства, ДФК и др. При лечении избегать полипрагмазии. Привести рецептуру назначенных •средств.

Пример. У больного (ой) с болезнь» Йценко-Кушинга могут быть выявлены следующие клинические синдровш, которые позволят установить правильный диагноз*

I. Синдром диспластического ожирения, который характери­зуется преимущественным отложением жира в области лица, шеи (жировой горб)» верхней половины туловища и живота при непро-

п.

порционально худых конечностях* Лицо круглое, лунообразное, багрово-красного цвета, иногда с цианотичкьш оттенком {матро-низм).

£. Синдром трофических изменений кожи характеризуется выраженными багрово-красными полосами растяжения на коже живо­та, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Кожа суЬсая, тонкая, атрофичная, у некоторых больных шелушащаяся, с синюшно-мраморным рисунком, особенно резко выраженным в дисталь-ных отделах верхних и нижних конечностей _г отчетливым рисунком вен на груди и животе. Обнаруживаются мелкие подкожше крово­излияния, петехии.

3. Вирильный синдром характеризуется развитием у женщин вторичных мужских половых признаков. Отмечается усиленный рост волос на лице, туловище (гирсутизм), на голове волосы выпадают. На коже появляются высыпания типа акнэ. Кроме гирсутйзма, во многих случаях вирилизации у женщин появляются и другие призна­ки маскулинизации: низкий, грубы! тембр голоса, мужской тип телосложения, увеличение клитора. Ооновреметсо происходит ис­чезновение характерных женских признаков (дефеминизация)■: уменьшаются -молочные железы, наступает нарушение менструально­го цикла, аменорея, бесплодие.

4. Синдром стероидной гипертонии - клиническая симптома­тика обусловлена степенью выраженности артериальной гипертен-зни. Артериальная гнпертензия отличается стойкостью, высоким уровнем максимального и минимального давления и способствует развитию осложнений (нарушение мозгового кровообращения,гипер­тоническая ретинопатия, i*^^

5» Синдром электролитно-стерондной кардиомиопатии. Харак­теризуется тахикардией, расширением границ сердца влево, при-

-i9.

глушенностью тонов, нежным систолическим шумом на верхушке сердца* На ЭКГ: снижение зубца Т и сегмента -Т. Возможна

инверсия зубца Т.

6_в Синдром остеопороза проявляется болью в костях, в по­яснице, у некоторых больных развитием кифоза грудного отдела позвоночника. Возможны патологические тршош ребер* компрес­сионные переломы позвонков»

?. Синдром стероидного. диабета характеризуется пож$т~ сией, полмурией, повш!енме11 сахара кровм ж. др*-проявлениями*

8. Сшщром стероидного нефролйтиаза проявляется клиникой шчешой колики* Посредством обзорной ш ©жсжреторной урографш устанавливает наличие конкрементов*. Далее ©вставляется плат обследования ж жттш®

J0.

Дневник

Дневник составляется за дни курации. В нем должна быть отражена динамика течения заболевания в виде кратких» но обс­тоятельных записей, отражающих жалобы больного» данные объек­тивного исследования* Необходимо регистрировать состояние больного и все изменения» происшедшие за истекшие сутки.Реак­ция больного на получаемое лечение» Обоснование необходимости отмены назначения» дополнительных и новых средств лечения, а также повторных и дополнительных методов исследоваиия.Целесо-образно, чтобы каждый более или менее существенный симптом был прослежен в своих изменениях с момента начала наблюдения до конца»

Эпикриз

В краткой форме излагаются следующие данные: фамилия,имя, отчество больного» возраст, дата поступления в клинику» диаг­ноз» его обоснование с изложением основных» необходимых для подтверждения диагноза данных дополнительных методов исследо­вания, imp веден мое лечение (перечень медикаментов, доз), ре­зультаты лечения. Состояние перед выпиской (выздоровление» улучшение» без перемен), рекомендуемое дальнейшее лечение(дие­та» режим, медикаментозные средства), сроки повторного обсле­довании жив наблюдения. ttepw реабилитации. Рекомендаций по трудоустройству, санаторно-курортному лечению, диспансеризации.

и.

Приложение

ЖУРНАЛ БОЛЬНОГО ДИАБЕТОМ Им я

^JH.«.

ст.

I. П«

Фамилия^ Возраст,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Число» месяц

1! 1 !' i. t

!! ■!.!!! 1 1!!

! j

t!

Сахар Сут*к

Рост см.Вес кг

***4F»?

Углеводы Белки Жиры Калорий в кг выпитой жид-

сб

*!

К-во

|

Утро День [Вечер

1 *

5»^3

ш[шшш

I

*!■*■■»

Отеки

 

Узнать о времени появления осложнений - диабетической ретинопатии, нефропатш, диабетической энцефалопатии и шли-

Й '.. ' ^:. • '. ■ • • -

I нй1роштии, поражения сосудов сердар Синфарет мшш|ща,стен0«-

I ' •

| кардия), церебральных сосудов, макроангиопатии нижних конеч-

| НОСТЛа '

Одвдс по &^тщл и еястемрц Общее состояние больного

Самочувствие и работоспособность₀ Клиническая оценка сла­бости s степень выраженности, прогрессирование, адинамия. Поте­ря или прибавка в весе (на сколько килограммов и при каком ап­петите). Температура тела, её характер и продолжительность. Потливость, изменение окраски кожи, кожный зуд. Выпадение во­лос на голове, рост волос на лице. Наличие отеков.

Сетшечно-состаистая система Характеристика одьшки и приступов удушья. Сердцебиение и

■ - ■ ft.

ощущение перебоев сердца* Боли в области севдца: постоянные, периодические, характер (ноющие, колющие, сжимающие), продол­жительность, интенсивность, иррадиация, частота^ причины воз­никновения, чем купируются. Артериальное давление. Гипертони­ческие кризы: частота, характер, эффективность гипотензивных ' средств* Отеки, их распространенность, стойкость (постоянные тт. транэиторн&е), время появления, связь с физической актив­ностью и приемом жидкости*

Система органов дыхания

Характер дыхания. Кашель сильный, умеренный, незначитель­ный, постоянный или приступообразный, сухой или с мокротой„ Мокрота, е§ характер, отходит свободно или с трудом, колшест-во за сутки, залах. Кровохарканье. Боли в годной клетке, опи­сание»

Система органов пищеварения

Аппетит и вкус (неприятшй, чувство горечи, кислоты, ме~ талишческШ щшв^с)» Сухость во рту, слюнотечение* Жаэда, её детальная характеристика, время появления жажда• Жевание, гло­тание* Расшатывание и крошение зубов* Кровотечение из десен.

Отражка: воздухом, тухлым яИцом, пищей, горькая,кислая. Тошнота и рвота, характеристика: 1ттощак, после вдаы, зависи­мость от характера пищи_е приема лекарств* Количество и харак­тер рвотных масс. Связь рвоты с болью.

Воли в животе! локализация, связь с характером и приемом аащи (до еда, после, через какое время после еды, голодные_f ночные боли). Время возникновения, иррадиация и характер боли (оецшц тушш* ноющая, жх»уцая,!фШ1ухюобраэнац_#: Щ^Щ^ щш)* Чем купируется боль или проходит самостоятельно, \Ыж~

ческие проявления, сопровождающие или осложняющие боль (рвота, учащение стула, повышение температуры тела и др.). Вздутие жи­вота, урчание. Боли при дефекации, характер их. Стул: запоры, поносы (сколько раз в сутки). Характеристика фекалий.

Мочевьщелительная система

Мочеиспускание: частота, харшстер (произвольное, непро­извольное). Боли при мочеиспускании. Суточное количество мочи, ночной диурез. Цвет мочи. Боли.в пояснице, их характер.

Опошо-двигательньй аппарат

Боли в мышцах, характер, локализация. Мышечная сл^ость; постоянная, периодическая, прогрессирующая. Боли в костях,сус­тавах: характер, локализация, время и условия наибольшей ин­тенсивности болей. Конфигурация суставов, функциональная ак­тивность. Похолодание рук, ног.

Нервная система

Психоэмоциональная характеристика больного: спокойный, раздражительный, вспыльчивый, сдержанный, заторможенный. Под­вижный, медлительньй. Общительный, замю^утШ. Способность со­средотачиваться, быстрая утомляемость, выносливость. Замедлен­ность психических реакций и бедность восприятий. Характеристи­ка сна. Особенности памяти. Головокружения и головные боли (характер, локализация, частота, продолжительность, время по­явления, чем купируются). Обмороки, приливы крови к голове*

Нарушение чувствительности кожи: гиперестезия, гшюсте-зия, парестезия. Ослабление или отсутствие движений в конечно­стях, шаткость походки. Судороги* их характеристика.

' '.. '. '.. ' ~ v..............

I