Запах изо рта: обычный, гнилостный, аммиака, ацетона и др. Описание слизистой полости рта и десен. Характеристика языка (размеры, сухой, влажный, чистый, обложенный и др. ), глотки и миндалин.

Форма и конфигурация живота. Наличие асимметрии, выпячи­ваний, венозных коллатералей, видимой перистальтики. Болезнен­ность при пальпации (локализация, интенсивность). Напряжение мышц брюшной стенки (всей или отдельных в§ участков), локали­зация, степень выраженности напряжения. Симптом ЩеТкина-Бл»м-берга. Определить наличие жидкости в брюшной полости. Глубо­кая пальпация кишечника и пальпация желудка. Определение гра­ниц печеночной тупости по Курлову. Пальпация печени: степень её увеличения, характер края, поверхности, болезненность,кон­систенция. Болезненность в области желчного пузыря* Болезнен­ные" зоны и точки: фрешкус-симптом, с-мы Ортнере» Захарьина-Менделя, Образце ва-Мерфи. Пальпация поджелудочной, железы и селезенки.

Органы мочевыделения

Осмотр и пальпация области почек. Симптом Пастернацкого. ^f

Опорно-двигательный аппарат

Описание мышечной системы* Кости: деформация* искривле­ния, неровности поверхности, утолщения, болезненность при пальпации и др. Суставы: изменения конфигурации (припухлость, отек), объем движений (активных, пассивных: контрактуры,анки­лозы, боль (характер). Состояние коки над суставами (окраска, температура).

' ^яй^Ё^6*й*а^*!!5?г**«в» -.

fit.

Нервная система

Интеллект: нормальный, сниженный, дебильность. Речь: нормальная, замедленная, ускоренная, бессвязная* Мимика: ха­рактер, особенности. Ширина глазных щелей, нистагм, подвиж­ность глазных яблок. Ширина и равномерность зрачков, их реак­ция на свет, аккомодация* Походка, её особенности* Устойчи­вость в позе Ромберга. Дермографизме Боли по ходу нервных стволов и корешков (локализации, характер)* Нарушение чувст­вительности кожи: характер, локализация.

*. •'.'.■' -.

Органы внутренней секреции

Гипофиз* Гипоталамус

Гигантизм, нанкам, субнанизм (избыток, дефицит роста в
сигмальных отклонениях). Истощение, ожирение (степень, харак­
тер распределения жировой клетчатки). Черты лица: акромегало-
вдные, мелкие, детские и др. Деформации скелета (характерис­
тика)* Прогерия, гигантомастия. Лактация. Г.

ЕЬтовидная желе за ' jf

Ж Степень увеличения щитовидной железы (Ijft_eJfl, 1У,У),харак-

тер увеличения (зоб диффузный, смешанный ^узловой, левосто­ронний* правосторонний). Консистенция зоба: мягкая, эластич­ная, плотно-эластичная, плотная. Поверхность гладкая,неровная* Расположение: шейный., шейчо-грудной. Щитовидная железа подвиж­ная, неподвижная (спаянная с служащими тканями). Кожа над zptTOвидной железой: не изменена, изменена (покраснение, отеч­ность, горячая на ощупь).

Экзофтальм двусторонний, правосторонний, левосторонний.

Ретракция век с дэух сторон, справа, слева. Птоз с дэух сто-рон, справа, слева. Отеки вокруг глаз, над глазами, под гла­зами. Подвижность глазных яблок сохранена, ограничена кверху, кнаружи, ккизу. Симптомы Грефе, Мебиуса, Элинека, Кохера,Жоф-руа и др. Косоглазие, инъекция сосудов конъюнктивы. Трофиче­ские поражения глаз. Зрачки в норме, расширены, сужены*

Тремор всего тела, отдельных частей тела (век, языка, головы). Тремор пальцев вьдащутых рук стабильный, исчезает при отвлечений внимания.

Паращитовидные железы

Мышечная гипотония, гипертония* Симптош Хвостека (1Д,Ш), Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана. Трофические изменения ног­тей, волос (характер, выракенностьК Выкрашивание зубов. Де­формация костей,

Надпочечные железы

Тип ожирения. Диспластичеекое распределение жировой клет­чатки. Матронизм: круглое, лунообразное, багрово-красное,иног­да с цианотичным оттенком лицо. Избыточное облысение у женщин* Особенности телосложения: вирилизация, феминизация. Гиперпиг­ментация, депигментация кожи: характер, локализация, особеннос­ти. Пигментные пятна на слизистой полости рта. Мраморность, цианоз кожи (локализация, выраженность). Акнэ, кровоизлияния (локализация). Стрин: характер, локализация, цвет, размеры.

Половые железы

Особенности телосложения. Голос: обычный, низкий,высокий* Оволосение: по женскоцу, цужскому типу. Гипертрихоз.Гирсутязм.

\^^й£1^к^м^^:<^^^'.-^ -,

16.

Вторичные половые признаки: оволосение на лобке и подмышечных областях (есть, нет* степень выраженности). Грудные железы: нормальных размеров, отсутствуют, недоразвиты, наличие уплотне­ний» наделений. Клитор: не увеличенный, гипертрофированный, Большие и малые половые губы: обычные, гипо-, гипертрофирован­ные, неправильно развиты. Вход во влагалище: локализация, осо-бекности. ТР&звитие мошонки. Тестикулы: локализация, размеры, консистенция. Половой член: размеры, особенности* Пигментация промежности* Гинекомастия.

Представление о больном,

В основу представления о больном положен синдромно-козоло-гический подход, позволяющий путем логического размышления ди­агностировать основные клинические синдромы и выставлять диаг­ноз»

Клинические сицдромы диагностируются на основании жалоб больного, анамнеза (длительность, характер течения заболевания, эффективность проводимого ранее лечения), результатов объектив­ного исследования, данных дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных, радионуклцдных и др.). Наибо­лее часто встречаются в клинике эндокринных болезней следующие синдромы: диабетический, гиперкетонемический, гипогликемический, гиперэсмолярный; микро- и макроангиопатии (диабетической ретино­патии и нефропатии и т*д.), полинеГгропатии, энцефалопатии, диа­бетической дерматопатии, гипертонический, гипотонический,ожире­ния (диспластического и т.д.), гйрсутный, вирильный, меланодер-мии, астене~вегетативный, тиреотоксического сердца, офтальмопа-тии, гипокалиемический, остеопороза, судорожный, отечный, дис­трофический, кош (диабетической, гипогликекической, гиперосмо-

■..../*.

лярной, гипотиреоидный-мккеедеь^атозной), тиреотоксического криза, аддисонического криза и т.д. Каждьй сивдром болезни, как и нозологический диагноз должны быть подвергнуты тщатель­ной дифференцировке. Дифференциальньй диагноз проводится пу­тем исключения ряда заболеваний со сходными симптомами или синдромами. Наиболее вероятным будет то заболевание, в пользу которого свидетельствует наибольшее число главны* я второсте­пенных признаков болезни. Следует также давать синдромное обо­снование осложнений, сопутствующих заболеваний. В клинический диагноз включается название болезни, форма заболевания, е§ стадия» функциональное состояние пораженного органа или сис­темы. Затем составляется план обследования и лечения больного. Лечение обосновывается с учетом особенностей клинического Те­чения заболевания, степени тяжести, возраста, наличия осложне­ний и сопутствующих заболеваний, переносимости и побочных дей­ствий лекарственных средств. Намечается комплексный план лече­ния, учитывая основные принципы: режим, диета (у больных са­харным диабетом и ожирением рассчитать калораж), этиологиче­ское, патогенетическое и симптоматическое лечение, включая ме­дикаментозные, физиотерапевтические средства, ДФК и др. При лечении избегать полипрагмазии. Привести рецептуру назначенных •средств.

Пример. У больного (ой) с болезнь» Йценко-Кушинга могут быть выявлены следующие клинические синдровш, которые позволят установить правильный диагноз*

I. Синдром диспластического ожирения, который характери­зуется преимущественным отложением жира в области лица, шеи (жировой горб)» верхней половины туловища и живота при непро-

п.

порционально худых конечностях* Лицо круглое, лунообразное, багрово-красного цвета, иногда с цианотичкьш оттенком {матро-низм).

£. Синдром трофических изменений кожи характеризуется выраженными багрово-красными полосами растяжения на коже живо­та, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Кожа суЬсая, тонкая, атрофичная, у некоторых больных шелушащаяся, с синюшно-мраморным рисунком, особенно резко выраженным в дисталь-ных отделах верхних и нижних конечностей _г отчетливым рисунком вен на груди и животе. Обнаруживаются мелкие подкожше крово­излияния, петехии.

3. Вирильный синдром характеризуется развитием у женщин вторичных мужских половых признаков. Отмечается усиленный рост волос на лице, туловище (гирсутизм), на голове волосы выпадают. На коже появляются высыпания типа акнэ. Кроме гирсутйзма, во многих случаях вирилизации у женщин появляются и другие призна­ки маскулинизации: низкий, грубы! тембр голоса, мужской тип телосложения, увеличение клитора. Ооновреметсо происходит ис­чезновение характерных женских признаков (дефеминизация)■: уменьшаются -молочные железы, наступает нарушение менструально­го цикла, аменорея, бесплодие.

4. Синдром стероидной гипертонии - клиническая симптома­тика обусловлена степенью выраженности артериальной гипертен-зни. Артериальная гнпертензия отличается стойкостью, высоким уровнем максимального и минимального давления и способствует развитию осложнений (нарушение мозгового кровообращения,гипер­тоническая ретинопатия, i*^^

5» Синдром электролитно-стерондной кардиомиопатии. Харак­теризуется тахикардией, расширением границ сердца влево, при-

-i9.

глушенностью тонов, нежным систолическим шумом на верхушке сердца* На ЭКГ: снижение зубца Т и сегмента -Т. Возможна

инверсия зубца Т.

6_в Синдром остеопороза проявляется болью в костях, в по­яснице, у некоторых больных развитием кифоза грудного отдела позвоночника. Возможны патологические тршош ребер* компрес­сионные переломы позвонков»

?. Синдром стероидного. диабета характеризуется пож$т~ сией, полмурией, повш!енме11 сахара кровм ж. др*-проявлениями*

8. Сшщром стероидного нефролйтиаза проявляется клиникой шчешой колики* Посредством обзорной ш ©жсжреторной урографш устанавливает наличие конкрементов*. Далее ©вставляется плат обследования ж жттш®

J0.

Дневник

Дневник составляется за дни курации. В нем должна быть отражена динамика течения заболевания в виде кратких» но обс­тоятельных записей, отражающих жалобы больного» данные объек­тивного исследования* Необходимо регистрировать состояние больного и все изменения» происшедшие за истекшие сутки.Реак­ция больного на получаемое лечение» Обоснование необходимости отмены назначения» дополнительных и новых средств лечения, а также повторных и дополнительных методов исследоваиия.Целесо-образно, чтобы каждый более или менее существенный симптом был прослежен в своих изменениях с момента начала наблюдения до конца»

Эпикриз

В краткой форме излагаются следующие данные: фамилия,имя, отчество больного» возраст, дата поступления в клинику» диаг­ноз» его обоснование с изложением основных» необходимых для подтверждения диагноза данных дополнительных методов исследо­вания, imp веден мое лечение (перечень медикаментов, доз), ре­зультаты лечения. Состояние перед выпиской (выздоровление» улучшение» без перемен), рекомендуемое дальнейшее лечение(дие­та» режим, медикаментозные средства), сроки повторного обсле­довании жив наблюдения. ttepw реабилитации. Рекомендаций по трудоустройству, санаторно-курортному лечению, диспансеризации.

и.

Приложение

ЖУРНАЛ БОЛЬНОГО ДИАБЕТОМ Им я

^JH.«.

ст.

I. П«

Фамилия^ Возраст,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Число» месяц

1! 1 !' i. t

!! ■!.!!! 1 1!!

! j

t!

Сахар Сут*к

Рост см.Вес кг

***4F»?

Углеводы Белки Жиры Калорий в кг выпитой жид-

сб

*!

К-во

|

Утро День [Вечер

1 *

5»^3

ш[шшш

I

*!■*■■»

Отеки