Прогноз и профилактика трикуспидальной недостаточности

Факторами, отягощающими естественное течение трикуспидальной недостаточности, служат органические изменения клапана, наличие других пороков сердца, тяжелая недостаточность кровообращения. Гибель больных обычно наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности, пневмонии, легочной эмболии. Развитие вторичной трикуспидальной недостаточности также считается прогностически неблагоприятным.

5-летняя выживаемость после аннулопластики составляет 70%, после протезирования 62-66%. Больным, перенесшими замену трикуспидального клапана искусственным протезом, показан прием непрямых антикоагулянтов, профилактика инфекционного эндокардита.

Основу профилактики трикуспидальной недостаточности служит предупреждение рецидивов ревматизма, лечение основного заболевания для предупреждения развития относительной недостаточности клапана, систематическое наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

 

 

Недостаточность трикуспидальная

Трикуспидальная недостаточность - неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана.

Частота. Регистрируют у 33% больных ревматическим пороком сердца. В 12-27% случаев порок требует хирургической коррекции.

Классификация

· Поэтиологии

· Первичная

· Вторичная

· Врождённая

· Приобретённая

· По результатам эхокардиографии

· I степень - едва определимая обратная струя крови

· II степень - обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана

· III степень -струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана

· IV степень - регургитация определяется на большом протяжении полости правого предсердия.

Этиология

· Первичная трикуспидальная недостаточность (отмечают редко)

· Врождённая расщелина створки клапана

· Аномалия Эбштейна (ВПС в виде смещения створок трикуспидального клапана в правый желудочек)

· Закрытая травма сердца

· Карциноидная болезнь, при которой клапан может быть фиксирован в полуоткрытой позиции

· Миксоматозная трансформация, обусловливающая пролапс клапана

· Вторичная трикуспидальная недостаточность (отмечают часто)

· Ревматизм (ревматическое поражение трёхстворчатого клапана всегда сочетается с ревматическим пороком митрального или аортального клапана)

· Расширение фиброзного кольца вследствие комбинации расширения правого желудочка и высокого АД при тяжёлой лёгочной гипертёнзии, либо обструкции правого желудочка. Изолированная дилатация, например, при больших дефектах межпредсердной перегородки, либо изолированный стеноз лёгочной артерии не вызывает трикуспидальную недостаточность

· Инфекционный эндокардит, чаще возникающий у наркоманов, вводящих наркотики в/в

· Поражение сосочковых мышц при ИМ правого желудочка

· Операции по поводу пороков сердца. В частности, умеренная или тяжёлая трикуспидальная недостаточность часто возникает вскоре после успешной митральной комиссуротомии по поводу митрального стеноза у больных, не имевших недостаточность трёхстворчатого клапана до вмешательства (увеличение кровотока делает явной скрытую до этого трикуспидальную недостаточность).

Нарушения гемодинамики

При регургитации через трёхстворчатый клапан увеличиваются как правое предсердие, так и правый желудочек. Умеренная недостаточность трёхстворчатого клапана играет разгрузочную роль при выраженном застое в малом круге кровообращения, регистрируемом при сопутствующем пороке митрального клапана. Дополнительный объём крови при регургитации поступает в системные вены, не вызывая выраженного застоя в большом круге кровообращения и незначительно снижая сердечный выброс. Однако при выраженной недостаточности трёхстворчатого клапана её влияние на сердечный выброс значительно увеличивается. При повышении давления в правом предсердии выше 10 мм рт.ст. развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, увеличивается печень. Значительное увеличение правого предсердия может сопровождаться фибрилляцией предсердий, быстро приводящей к декомпенсации кровообращения и смерти.

Клиническая картина

· Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье бывают обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца.

· Осмотр больных

· Набухание ярёмных вен

· Систолическая пульсация шейных вен

· Увеличение печени. В 40-50% случаев можно заметить её систолическую пульсацию

· Пульсация в эпигастральной области, вызываемая усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка.

· Аускультация

· Систолический шум над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне 5-7 межрёберных промежутков

· Шум усиливается при глубоком вдохе

· Шум легко теряется среди других акустических феноменов, вызванных сопутствующими пороками.

· При значительной трикуспидальной недостаточности часто возникают систолическое дрожание и шум над правой ярёмной веной.

· Перкуссия: границы относительной сердечной тупости расширены вправо.

Специальные исследования

· Рентгенография сердца в трёх проекциях: наблюдают венозный застой в лёгких, тень верхней полой вены бывает расширена, преобладает увеличение правых отделов сердца и закругление их контуров. Во второй косой проекции -увеличение правого желудочка. В первой косой проекции - увеличение правого предсердия

· ЭКГ. Характерны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка. Неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Хиса) может свидетельствовать о поражении трёхстворчатого клапана. Значительная дилата-ция правого предсердия может осложняться фибрилляцией предсердий

· Эхокардиоскопия: увеличение размеров правых полостей сердца

· При допплеровской эхокардиоскопии: поток регургитации на трёхстворчатом клапане. Кроме того, в зависимости от причины трикуспидальной недостаточности могут быть выявлены признаки митрального порока, лёгочной гипертёнзии, лёгочного стеноза и др.

· При органическом поражений трикуспидального клапана: деформация диастолического наклона кривой передней створки и сглаженное либо патологическое переднее движение задней створки в сочетании с признаками перегрузки правого желудочка

· При относительной недостаточности: створки клапана не утолщены, амплитуда их движения увеличена

· Катетеризация правых отделов сердца. Диастолический градиент на клапане не превышает 2-6 мм рт.ст. Кривая давления в правом предсердии вентрикулизирована. Измерение давления в правом желудочке и лёгочной артерии, а также ангиокардиография позволяют дифференцировать первичную и вторичную трикуспидальную недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ Диета № 10

Лекарственная терапия носит патогенетический характер при трикуспидальной недостаточности, возникшей вследствие левожелудочковой недостаточности (длительная объёмная перегрузка приводит к расширению правого желудочка, растяжению сосочковых мышц и дилатации клапанного кольца). Уменьшение перегрузки правого желудочка может оказаться достаточным для восстановления функции клапана. В остальных случаях лекарственная терапия паллиативна; её применяют при неоперабельных пороках.

· Сердечные гликозиды

· Лечение начинают с введения препаратов кратковременного действия: 0,05% р-р строфантина по 0,25-1 мл или 0,06% р-р коргликона по 0,5-1 мл - преимущественно в/в капельно с 0,9% р-ром NaCl или 5% р-ром глюкозы 2 р/сут.

· После достижения эффекта назначают препараты внутрь

· Дигоксин по 0,25 мг 2 р/сут (насыщающая доза), затем по 0,25-0,75 мг/сут (поддерживающая доза) или целанид 0,25-0,5 мг 2-3 р/сут. Далее дозу корригируют в зависимости от индивидуальной реакции пациента, поддерживая ЧСС 52-68 в мин в покое и не выше 90-100 в мин после минимальных физических нагрузок.

· При появлении симптомов интоксикации сердечными гликозидами - с. 349.

· Диуретические средства назначают в минимальных эффективных дозах 2-3 р/нед. Рекомендуют чередование диуре-тиков с различными механизмами действия. Об эффективности терапии судят по увеличению суточного диуреза, уменьшению отёков, массы тела и одышки. Попытки достичь с помощью массивной диуретической терапии значительного сокращения размеров печени, как правило, безуспешны и чреваты опасностью необратимого нарушения водно-солевого баланса. Следует особо предостеречь против опасного для жизни назначения диуретиков при дегидратации.

· Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или ежедневно.

· Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром, в неотложных случаях - 0,04-0,08 г в/в).

· Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегаю-щими диуретиками.

· Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.

· Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).

· Периферические вазодилататоры с преимущественным влиянием на венозные сосуды, например нитросорбид по 0,02 г; в связи с возможным развитием толерантности при длительном применении препарата рекомендовано после 3-6 нед регулярного приёма делать перерыв на 3-5 дней.

· Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии на ЭКГ, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.

· Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.

· Панангин или аспаркам по 1-2 таблетке 3 р/сут после еды.

Хирургическое лечение

· Операцию проводят только в условиях искусственного кровообращения, используя такие методы, как пластика и протезирование клапана.

· Пластические операции выполняют при всех гемодинамически значимых органических пороках (исключая случаи с грубыми морфологическими изменениями клапана) и относительной недостаточности II-III степени.

· Шовная аннулопластика (бикуспидализация) по Кею в модификации Бойда заключается в наложении П-образного шва пролено-вой нитью 2/0 с прокладками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно задней створке трёхстворчатого клапана кпереди от коронарного синуса. После затягивания шва диаметр отверстия составляет 3,5-4 мм. ф Полукружная аннулопластика по НМ Амосову и Де Бега заключается в сужении расширенной части фиброзного кольца, соответствующей передней и задней створкам, при помощи полукисетного шва. При завязывании шва фиброзное кольцо суживается до соприкосновения створок.

· Кольцевая аннулопластика с помощью опорного кольца по Карпантье. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической тканью, и имеет форму нормального отверстия трёхстворчатого клапана. Имплантацию кольца после выбора его соответствующего размера осуществляют наложением П-образных швов нитью 2/0 параллельно фиброзному кольцу, отступя кнаружи от основания створок 2 мм.

· Протезирование трёхстворчатого клапана выполняют только при грубых изменениях створок, а также подклепанных структур и в случае неэффективности ранее проведённой аннулопластики.

· В настоящее время для протезирования трёхстворчатого клапана применяют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды.

· Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами.

· Хирургическое лечение противопоказано при тяжёлых необратимых изменениях лёгочных сосудов (при отношении общего лёгочного сосудистого сопротивления к системному >60%).

· Послеоперационные осложнения

· ТЭЛА

· Инфекционный протезный эндокардит

· Паравальвулярные фистулы

· Тромбоз протеза

· Кальциноз биологического протеза.

· Послеоперационное ведение

· После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После аннулопластики и биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.

· Результаты операции

· Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане составляет 4-12%

· 5-летняя выживаемость при аннулопластике равна 70%, причём рецидив недостаточности происходит лишь у 5% больных 5-летняя выживаемость после биопротезирования составляет 62-66%.

Синонимы

· Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана

· Недостаточность трикуспидального клапана

 

Передовые технологии

С момента открытия Центра внедрены 10 инновационных технологий, в том числе: имплантация искусственного желудочка сердца, операции с использованием системы RОС Safe, операции АКШ с использованием системы Cardioblate, операции протезирования клапанов сердца с использованием системы радиочастотной аблации Cardioblate, трансплантация сердца, операции методом транскатетерного закрытия деффекта межжелудочковой перегородки с использованием ЭКМО, транскатетерное закрытие ушко левого предсердия окклюдером AMPLATZER Cardiac Plug, баллонная вальвулопластика стеноза митрального клапана, операции по транскатетерной имплантации аортального клапана, денервация почечных артерий, экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелых формах сердечной и дыхательной недостаточности.

7 ноября 2011 года врачами Центра имплантировано первое в Казахстане устройство вспомогательной поддержки кровообращения (Heart Made II), 13 декабря 2011 года было имплантировано устройство последнего поколения Heart Ware Ventricle Assist Device (VAD), тем самым Казахстан вошел в число 22 стран мира, проводящих уникальные, высокотехнологичные операции на открытом сердце.

Впервые в нашей стране 8 августа 2012 года на базе Центра проведена трансплантация донорского сердца пациенту с хронической сердечной недостаточностью.

До 2014 года на базе Центра будут внедрены около 20 инновационных медицинских технологий. Основными направлениями данных технологий являются: малоинвазивные методы лечения сердечной недостаточности, гибридная хирургия, развитие транспотологии, нехирургические методы лечения ишемической болезни сердца, развитие неонатальной кардиохирургии, развитие фетальной кардиохирургии.

Инновационные медицинские технологии, внедренные в Центре по хирургическому и интервенционному лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы:

 

1. Имплантация устройства вспомогательного кровообращения. В мире за последние 6 лет имплантация VAD проведена более 13 тыс. пациентам. 3% пациентов после имплантации устройств имеют возможность полного восстановления сердца. Ожидаемая продолжительность жизни после имплантации VAD увеличивается в среднем до 10 лет. При этом после операции восстанавливаются функции всего организма (печень, почки, легкие), пациенты не являются инвалидами и возвращаются к активной жизни. Всего в АО «ННКЦ» проведено 60 операций, из них как «мост» к трансплантации - 30 пациентам, как «окончательное лечение» - 19 пациентам, из них у одного пациента планируется полное восстановление с возможным извлечением VAD.

 

2. Чрескожная транскатетерная имплантация аортального клапана. Чрескожное протезирование аортального клапана является одной из наиболее часто выполняемых операций у взрослых с сопутствующими заболеваниями. Для снижения рисков при протезировании аортального клапана разработан самораскрывающийся эндопротез, который имплантируется при помощи малоинвазивного чрескожного доступа через бедренную артерию. Операция проводится под общей анестезией. После проведения операции у пациента полностью исчезают боль в груди, обмороки и затрудненное дыхание. Опыт чрескожного протезирования аортального клапана стремительно растет. Показанием к применению данной технологии является поражение аортального клапана. Всего проведено 12 операций.

 

 

3. Почечная денервация при резистентной артериальной гипертензии. При злокачественной артериальной гипертензии хирургические методы лечения приводили к снижению артериального давления, однако сопровождались высокой смертностью до и после проведения операции. Более того, наблюдались такие осложнения как обмороки при изменении положения, нарушение функций кишечника и тазовых органов. Катетерная радиочастотной абляции (далее - РЧА) почечных артерий является медицинской технологией 3 класса сложности. Суть метода заключается в введении катетера через бедренный доступ в почечную артерию пациента и проведения РЧА под контролем ангиографии. Общее время радиочастотного воздействия 10 мин. Длительность процедуры 1,5 часа. Через 1 месяц проводится ангиографический контроль. Безопасность метода изучена в небольшом клиническом исследовании, проведенном учеными США, Австралии, Германии и Польши. Всего проведено 18 операций .

 

4. Бесшовная имплантация биологического аортального клапана. Саморасширяющийся бесшовный клапан может быть имплантирован с использованием минимально инвазивной хирургической техники для замены пораженного аортального клапана пациента или ранее имплантированного протеза у пациентов с аортальным пороком. При этом исключается необходимость традиционного наложения швов. Всего проведена 1 операция.

 

5. Лечение тяжелых форм сердечной и дыхательной недостаточности экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Целью метода является уменьшение количества осложнений и летальных исходов при острой и хронической сердечно-легочной недостаточности, резистентной к использованию стандартной терапии. Стратегия метода сводится к применению устройства, которая обеспечивает функцию дыхания путём экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). К больному подсоединяют мембранный оксигенатор. ЭКМО является симптоматической терапией, не устраняющей фактор развития заболевания. Задачей ЭКМО является: купирование тяжёлой дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности и для поддержания жизнедеятельности при проведении операции на открытом сердце совместно с аппаратом искусственного кровообращения, а также при трансплантации органов (сердца, легких, комплекса «Сердце/легкие»). Всего проведено 9 процедур.

 

6. Баллонная вальвулопластика стеноза митрального отверстия. Применение баллонной вальвулопластики митрального стеноза является новым этапом в лечении сердечно-сосудистых заболеваний хирургическим путем. Основной принцип проведения операции заключается в минимизации травмирования тканей и внутренних органов - разрезы заменяются проколами на теле пациента. Среди основных преимуществ данного метода - возможность проведения операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения. Такой подход хирургического вмешательства особо актуален для пожилых ослабленных пациентов, для которых полностью противопоказано применение искусственного кровообращения (например, вследствие патологии почек или других органов). Всего проведена 1 операция.

 

7. Клипирование митрального отверстия. Основной принцип проведения операции заключается в минимизации травмирования тканей и внутренних органов - разрезы заменяются проколами на теле пациента. При использовании данного метода митроклип устанавливается между створками митрального клапана, не нарушая при этом работу сердца. При этом уменьшается длительность пребывания пациента в стационаре после операции, что позволяет быстро вернуться к обычной жизни. Среди основных преимуществ данного метода - возможность проведения операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения.

 

8. Транскатетерное закрытие ушка левого предсердия. Транскатетерное закрытие ушка левого предсердия применяется в США в течение последних 7 лет. Суть метода заключается в введении в бедренную артерию пациента катетера с окклюдером, который изолирует полость ушка от предсердия и предотвращает тромбоз. Вся процедура проводится в течение 45 минут под контролем чреспищеводной ЭхоКГ и рентгеноскопии. Время пребывания пациента в стационаре при отсутствии осложнений не более 3 койко-дней. Всего проведено 7 операций

.

 

9. Кардиохирургические операции с использованием малоинвазивного доступа. Метод основан на применении видеоторокоскопической установки с манипуляторами для хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, врожденными и приобретенными пороками сердца. Это новый этап в лечении сердечно-сосудистых заболеваний хирургическим путем. Всего проведено 16 операций.

 

10. Аортокоронарное шунтирование с использованием системы RocSafe. Данный метод позволяет значительно снизить у пациентов потребность в переливании компонентов крови во время и после операции до 58% из-за меньшего механического воздействия на клетки крови, сокращения времени искусственной вентиляции и случаев послеоперационных осложнений (мерцательной аритмии и кровотечений). Всего пролечено 160 больных.

 

11. Аортокоронарное шунтирование и протезирование клапанов сердца с использованием интраоперационной РЧА системы Cardioblate. Позволяет проводить аортокоронарное шунтирование и радиочастотнуюаблацию одномоментно. Уровень эффективности лечения больных с БСК с применением данной технологии составляет 95%. Успешно используется в мире на протяжении последних нескольких лет. При применении данной технологии снижается количество тромбоэмболических осложнений на фоне мерцательной аритмии. Всего пролечено 160 больных.

 

12. Трансплантация сердца. Хирургическая операция по замене сердца пациента (реципиента) на сердце донора. Показана при тяжелых заболеваниях сердца, при которых другие операции невозможны или крайне рискованны, а ожидаемая продолжительность жизни без пересадки сердца невелика. 8 августа 2012 года на базе АО «Национальный научный кардиохирургический центр» впервые в Казахстане проведена операция по трансплантации. Операцию проводили ведущий кардиохирург Казахстана Юрий Пя с участием кардиохирурга из Чехии Ян Пирка.