Лечение острой печеночной недостаточности при гестозе

 

При появлении симптомов острой печеночной недостаточности (HELLP-синдром, ОЖГ) необходимо экстренное родоразрешение.

В последние годы, особенно за рубежом, отмечается тенденция к консервативному ведению родов. Но это оправдано у многорожавших при благоприятной акушерской ситуации (головное предлежание, «зрелая» шейка матки, достаточное открытие маточного зева).

У первородящих, особенно при осложненном течении родов, следует помнить о наличии тромбоцитопении при гестозе не только у матери, но и у плода. Поэтому родовозбуждение, родостимуляция препаратами с действием окситоцина, наложение акушерских щипцов могут вызвать у плода кровоизлияние в мозг, а у матери — тяжелые маточные кровотечения.

В связи с этим предпочтительно кесарево сечение с кратковременной подготовкой, направленной на восполнение белкового и антикоагуляционного потенциала, а при выраженной тромбоцитопении (50,0-10⁹/л или 100,0 • 10⁹/л) перед родоразрешением переливают тромбоцитную массу не менее 5—7 доз.

Для активной детоксикации вводят:

• 400—800 мл 10% раствора глюкозы с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут), кокарбоксилазой (150—300 мг);

• свежезамороженную плазму (не менее 20 мл/кг в сутки);

• кристаллоиды (до 800 мл);

• декстраны (до 1000 мл);

• препараты ГЭК (600 мл);

• глюкозоновокаиновую смесь (200 мл);

• тромбоконцентрат (не менее 2 доз) или плазму, обогащенную тромбоцитами.

При артериальной гипотонии и отсутствии эффекта от инфузии первых 800—1000 мл раствора подключают вазопрессоры (допамин, адреналин, мезатон). Необходимо поддерживать артериальное давление в пределах 120/80— 110/70 мм рт. ст. — не менее.

Систематически на протяжении лечения, родоразрешения и в послеродовом периоде применяют гепатопротекторы и мембраностабилизаторы:

• преднизолон до 300 мг или даже 500 мг/сут внутривенно;

• этамзилат 500 мг, дицинон 250 или 500 мг;

• эссенциале 5 мл в 5% растворе глюкозы (200 мл) или изотоническом растворе хлорида натрия (200 мл);

• кокарбоксилаза 300 мг/сут;

• никотиновая кислота 100—200 мг;

• аскорбиновая кислота 500 мг.

Для профилактики кровотечения (после извлечения плода и плаценты) ингибиторы протеаз:

• трасилол 500 000 КИЕ;

• контрикал 10 000 АТрЕ;

• гордокс 100 000 КИЕ.

Для плода перед родоразрешением необходимо введение 10% раствора актовегина 5 мл с глюкозой — 250 мл внутривенно капельно.

Инфузионную терапию проводят под контролем почасового диуреза. При необходимости после каждых 1,5—2 л растворов проводят стимуляцию диуреза (эуфиллин, лазикс).

Кровопотерю во время родоразрешения восполняют эритроцитсодержащими средами.

Необходимо достичь стабильных показателей:

• артериальное давление — систолическое — не менее 120—130 мм рт. ст., диастолическое—80—90 мм рт. ст.;

• количество эритроцитов не менее 2,0 • 10^|2/л;

• гемоглобин не менее 80 г/л;

• гематокритное число не менее 25—28%;

• протромбиновый индекс не менее 70%;

• время свертывания крови не более 10 мин;

• количество тромбоцитов не менее 70,0 • 10⁹/л;

• фибриноген не менее 2 г/л;

• диурез не менее 30 мл/ч;

• отсутствие нарастания содержания билирубина, мочевины, уровень белка не менее 5 г/л.

Дальнейшая тактика направлена на предупреждение отека мозга, профилактику воспалительных осложнений.

Наиболее распространенные ошибки:

▲ Пролонгирование беременности при нарастании симптомов печеночной недостаточности как осложнения гестоза.

▲ Недоучет тяжести и многообразия гемокоагуляционных расстройств при функциональной недостаточности печени.

▲ Недооценка изменений в организме плода и новорожденного: тромбоцитопения — опасность внутричерепных кровоизлияний; лейкопения и риск воспалительных заболеваний; гипербилирубинемия (без проявлений групповой несовместимости матери и плода).

▲ HELLP-синдром не всегда сопровождается артериальной гипертензией, хотя несомненно, что он обусловлен тяжелой формой гестоза. Поэтому нередко этим больным устанавливают неакушерские диагнозы (гепатит, желчнокаменная болезнь, холецистит).

В послеоперационном (послеродовом) периоде в ряде случаев необходимы методы активной детоксикации — плазмаферез или даже гемодиализ (при тяжелой сочетанной печеночно-почечной недостаточности). В связи с тем что летальность при критических формах гестоза высокая, необходимо предпринимать все меры, предупреждающие эти тяжелые состояния.

При развившемся и прогрессирующем гестозе выжидательная тактика не оправдана. Патологическую беременность нужно своевременно прервать, пока еще сохранены защитно-приспособительные реакции у матери и ее плода и есть время, чтобы избрать наиболее безопасный метод родоразрешения.

При критических же формах гестоза родоразрешение носит характер экстренного, незамедлительного. Чаще всего методом родоразрешения становится кесарево сечение, которое проводят по жизненным показаниям.

Однако и родоразрешение в этих случаях далеко не всегда спасает жизнь женщины и ее ребенка. Кроме того, процесс родов вызывает в организме беременной качественно новое состояние, обусловленное изменением иммунной и нейроэндокринной систем. При этом скачкообразно может ухудшиться нарушенная система гемостаза, что приведет либо к геморрагическим, либо к тромбофилическим осложнениям в процессе родов.