VIII. 8. Лечение неврологических синдромов остеохондроза позвоночника

Основными принципами терапии вертеброгенных заболеваний нервной системы являются следующие:

Покой на первых этапах обострения – исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок.

Стимуляция активности мышечного корсета, что наряду с иммобилизацией пораженного позвоночно-двигательного сегмента способствует его защите.

Комплексность и разовость воздействия на патологические очаги, участвующие в оформлении клинической картины.

Щадящий характер лечебных воздействий. Они не должны быть более вредными, чем сама болезнь. Этот принцип особенно важен при определении показаний к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение.

Устранить компрессию корешка или спинного мозга можно операционным путем.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению является острое сдавление конского хвоста или спинного мозга (нарушение функции тазовых органов, двусторонняя боль или парезы).

Относительными показаниями считают выраженность и упорство корешковой боли (гипералгические формы) и отсутствие тенденции к их исчезновению в течение 3-х месяцев, если все консервативные средства оказываются неэффективными. Вопрос об операции при остеохондрозе по относительным показаниям должен решаться строго индивидуально.

Консервативное лечение.

Недифференцированная терапия.

Во время обострения остеохондроза позвоночника прежде всего назначают покой; больной должен лежать на жесткой постели. В остром периоде не следует назначать физиотерапевтические процедуры в поликлинических условиях. Показано сухое «мягкое» (до 40°С) тепло (теплый песок, электрическая грелка и др.).

Недифференцированная терапия направлена, прежде всего, на уменьшение боли или реакции на боль. Среди различных препаратов анальгетического действия применяют салицилаты, производные пиразола (анальгин in tab. по 0,5г 3 раза в день, бутадион 0,15 in tab. 3 раза в день, реопирин или пирабутол in tab. или в ампулах по 5,0); производные анилина (парацетамол 0,2 х 3 в раза день, фенацетин 1 таб. х 3 раза в день). Хороший эффект добиваются применением нестероидных противовоспалительных средств: бруфен (ибупрофен) in tab. 0,2 по схеме (первая неделя – 2 таб. 3 раза в день; вторая неделя – 2 таб. 2 раза в день; третья неделя – 1 таб. 3 раза в день; четвертая неделя – 1 таб. 2 раза в день); вольтарен (0,025 in tab.) по 1 таб. 3 раза в день в течение 4-5 недель; индометацин (метиндол) in tab. 0,025 по 1 таб. 3 раза в день в течение 4-5 недель. Особого внимания заслуживает новокаин как в виде внутривенных вливаний, так и в виде блокад болевых точек. Препарат оказывает обезболивающее действие, препятствует отеку и воспалительным изменения в тканях. При внутривенной инфузии более четко сказывается обезболивающее, мембранстабилизирующее, ганглиоблокирующее действие новокаином, а при внутримышечном – мышечном - расслабляющее и блокирующее местный проприоцептивный поток.

При недостаточном эффекте аналгетиков целесообразно назначение психотропных препаратов, влияющих на лимбико-ретикулярные и корковые структуры психоэмоциональной интеграции боли: имипрамин по 0,025х3 раза в сутки, левомепрамазин по 0,025-0,05 х 2-3 раза в день, галоперидол 0,5 мг 2-3 раза в сут. с последующем повышением до 1 мг 2-3 раза в сутки; возможно и парентеральное введение: аминазин в/в капельно по 0,025-0,05 на 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 2-3 часов ежедневно с постепенным переходом на прием внутрь.

К недифференцированной терапии заболеваний периферической нервной системы относится и применение витаминов группы В (обычно витамин В₁, В₆, В₁₂). За рубежом определенное распространение получил нейробион-препарат, состоящий из 100 мг витамина В₁, 100 мг витамина В₆ и 1000 мкг витамина В₁₂, назначают всего 3 инъекции через день.

В качестве недифференцированной терапии, особенно при затянувшемся или хроническом заболевании, применяются также средства стимулирующего действия: экстракт алоэ, ФиБС или стекловидное тело.

2. Дифференцированная терапия вертеброгенных заболеваний нервной системы основана на представлениях об их патогенезе. При комплексной патогенетической терапии необходимо воздействие на пораженный сегмент, на мышечно-тонические явления, на очаги нейромиоостеофиброза.

Основным методом лечения должен быть консервативный медикаментозное лечение, ортопедическое, физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение.

Воздействие на пораженный сегмент призвано устранить патологическую импульсацию из первичного очага поражения, способствовать репаративным процессам в пораженном сегменте, устранить компрессионные явления в отношении корешков и (или) спинного мозга, а также артерий и вен.

Во время обострения назначают покой, больной должен лежать на жесткой постели. Постельный режим снижает тонус напряженных мышц. Для укрепления сегмента стимулируют локальную мышечную фиксацию (местно мази с ядом пчел, змей, сегментарный массаж). Для воздействия на пораженный сегмент применяют аппликации димексида (ДМСО, диметилсульфоксид): водный раствор 1:2 в виде аппликаций на 30-60 минут шейной области и на 2 часа – в поясничной области. Препарат обладает аналгезирующим и противовоспалительным свойствами. Мощно воздействует на пораженный сегмент позвоночника. Растяжение – один из распространенных способов лечения неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Его эффективность зависит от правильного учета показаний, противопоказаний, а также от методики. Существуют различные способы растяжения (дозированное прерывистое, на горизонтальной и наклонной плоскости, сухое и подводное, в горизонтальном и в вертикальном положении).

Из физиотерапевтических процедур прежде всего следует назначить ультразвук с его аналгезирующем и противовоспалительным действием, его можно назначить и в острой стадии. Эффективность процедуры увеличивает одновременно фонофорез лекарственных веществ (новокаин, гидрокортизон). При выраженном болевом синдроме следует назначить дарсанвализацию поясничной области с последующим применением диадинамических токов. Применяется также СМТ, электрофорез лекарственных средств (лидазы при преимущественно при спаечном процессе, эуфиллина при сосудистом компоненте, новокаина для уменьшения мышечного тонуса и болевого синдрома). Тепловые процедуры (микроволновая терапия, индуктотермия, аппликации парафина, озокерита, грязей) не следует назначать рано, т.к. гиперемия может усилить отек и болевой синдром.

В последнее время широко применяется иглорефлексотерапия – 3 курса лечения (10 процедур), перерыв между ними – 2-3 недели.

В области пораженного сегмента нередко возникает венозный стаз, отек. В связи с этим оправдано назначение дегидратации и венотонизирующих средств (экскузан и др.).

3. Лечебная физкультура при вертеброгенной патологии призвана укреплять мышечный корсет, улучшить кровообращение в пораженных мышечных, фиброзных и нервных элементах, уменьшить отек корешка. Важнейшей целью является создание и укрепление оптимальных двигательных стереотипов. Приступать к ЛФК следует сразу же по прекращении острых болей, когда чувство усталости и боли появляется при длительном сохраняемых однообразных позах или определенных нагрузках, когда любое не координированное движение на фоне «демобилизации» мышц может стать причиной рецидива. Ранняя мобилизация мускулатуры (допустимые движения) - лучшее средство ускорения саногенеза.

4. Мануальная терапия – это один из видов ЛФК, который оформился в отдельную область медицины. Мануальная терапия направлена на деблоктрование позвоночных и других суставов, блокированных в результате ущемления менискоидов, а также на мышечную релаксацию в позвоночно-двигательном сегменте и суставах, смежных с пораженными.

Релаксирующий эффект мануальной терапии часто не уступает новокаинизации мышцы, согреванию и др.

5. Массаж оказывает механическое и рефлекторное влияние на продвижение лимфы и крови, сердечную деятельность, различные виды обмена, тонус сосудистой стенке и мышц.

При классическом массаже в первые дни болезни применяют щадящие приемы, а позже – более интенсивные. Связь пораженных позвоночно-двигательных сегментов с определенными сегментами при остеохондрозе делает особенно показанным сегментарный массаж. Основные показания к нему – рефлекторные расстройства (мышечные тонические и нейродистрофические).

6. Санаторно-курортное лечение показано при всех синдромах в хронической стадии для ликвидации остаточных явлений и профилактики обострений. Рекомендуют грязевые, озокеритовые аппликации, рапные грязи и торфолечение, которые можно чередовать с приемом радоновых ванн. Назначают ванны сероводородные, хлоридно-натриевые, йодобромные в сочетание с общим электрофорезом той же воды. В подострой стадии болеутоляющий эффект оказывают радоновые ванны, в том числе искусственные.

Консервативное лечение неврологических синдромов остеохондроза у детей и подростков проводится по общим принципам, разработанным для взрослых с учетом характера неврологических нарушений, особенностей клиники и течения болезни.

Тракционное лечение у детей и подростков оказалось менее эффективным, чем у взрослых.

Показания к оперативному лечению грыж межпозвонковых дисков у детей и подростков являются такими же, как и у взрослых. Однако частота оперативных вмешательств на много выше у взрослых.

IХ.ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ

Какие отделы нервной системы относятся к периферической нервной системе.

Как происходит формирование периферического нерва.

Строение нервного волокна.

Строение периферического нерва (поперечный срез).

Что лежит в основе аксонной дегенерации (аксонопатия).

Что означает сегментарная демиелинизация (миелинопатия).

Корешковый синдром (клиника).

Поражение периферического нерва (мононевритический синдром).

Множественное поражение периферических нервов (полиневритический синдром) – клиника.

Классификация заболеваний периферической нервной системы по топографо-анатомическому принципу.

Классификация заболеваний периферической нервной системы по этиологии.

Классификация заболеваний периферической нервной системы по патогенезу и патоморфологии.

Определение невралгий, невритов, полиневропатий.

Классификация полиневритов, полиневропатий.

Клинические особенности первичного инфекционно-аллергического полирадикулоневрита, форма Гийена-Барре.

Клинические особенности первичного инфекционно-аллергического полирадикулоневрита, форма Маргулиса.

Клинические особенности дифтерийного полирадилоневрита.

Клинические особенности гриппозного полиневрита.

Клинические особенности ботулинистической полиневропатии.

Клинические особенности полиневритов при узелковом периартериите.

Клинические особенности полиневритов при системной красной волчанке.

Клинические особенности полиневропатии при сахарном диабете.

Патогенез туннельных синдромов.

Синдром запястного канала.

Синдром тарзального канала.

Клиническая картина ретробульбарного неврита зрительного нерва.

Этиологические факторы вызывающие поражение глазодвигательных нервов.

Классификация невралгий тройничного нерва.

Этиология невралгии тройничного нерва.

Назовите основные клинические особенности невралгии тройничного нерва.

Перечислите основные синдромы симптоматической невралгии тройничного нерва.

Назовите основные этиологические факторы невритов и невропатий лицевого нерва.

Перечислите клинические симптомы периферического паралича мимических мышц.

Современное представление о патогенезе невропатий лицевого нерва.

Клинические симптомы периферического кохлео-вестибулярного синдрома.

Назовите ведущие клинические симптомы языкоглоточной невралгии.

Основные клинические симптомы невралгии барабанного нерва.

Перечислите основные виды подъязычных невропатий в зависимости от уровня поражения.

Назовите основные клинические симптомы невралгии гортанного нерва.

Назовите этиологию опоясывающего лишая.

Перечислите основные симптомы острого периода Herpes Zoster.

Классификация травматических поражений периферических нервов.

Общая симптоматология травматического поражения периферических нервов.

Назовите клинические симптомы верхнего паралича Дюшенна-Эрба.

Назовите основные симптомы нижнего паралича Дежерин-Клюмпке.

Назовите клинические особенности синдрома поражения лучевого нерва.

Назовите клинические особенности поражения локтевого нерва.

Назовите клинические особенности синдрома поражения срединного нерва.

Назовите клинические особенности синдрома поражения малоберцового нерва.

Назовите клинические особенности поражения большеберцового нерва.

Назовите клинические особенности синдрома поражения седалищного нерва.

Назовите принципы лечения полирадикулоневропатий.

Перечислите физиотерапевтические методы лечения полирадикулоневропатий.

Медикаментозные средства недифференцированного лечения полирадикулоневропатий.

Медикаментозные средства дифференцированного лечения полирадикулоневропатий.

Перечислите медикаментозные средства лечения нейропатий лицевого нерва в остром периоде.

Назовите физиотерапевтические методы лечения нейропатии лицевого нерва и сроки их назначения.

Медикаментозная терапия невралгии тройничного нерва.

Принципы лечения невралгии тройничного нерва.

анатомия позвоночно-двигательного сегмента.

Перечислите этиологические факторы дистрофических изменений позвоночника.

Назовите основные дистрофические поражения позвоночника.

Назовите основные патогенетические варианты вертеброгенных синдромов.

Назовите основные шейные вертеброгенные синдромы (рефлекторные).

Основные клинические симптомы компрессии корешка С_VII.

Основные клинические симптомы компрессии корешка С_VI.

Назовите основные поясничные вертеброгенные синдромы (рефлекторные).

Назовите основные клинические симптомы компрессии корешка L_V.

Назовите основные клинические симптомы компрессии корешка S_I.

Перечислите клинические особенности остеохондроза у детей.

Основные принципы терапии вертеброгенных заболеваний нервной системы.

Назовите абсолютные показания к хирургическому лечению остеохондроза.

Назовите относительные показания к хирургическому лечению остеохондроза.

Перечислите методы недифференцированной терапии остеохондроза.

Перечислите методы дифференцированной терапии остеохондроза.

Назовите физиотерапевтические методы лечения остехондроза.

Изложите классификацию неврологических осложнений остеохондроза позвоночника.

 

 

Х. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Многотомное руководство по неврологии (под ред. С. Н. Давиденкова). Том III, ч. I, М. 1962.

Попелянский Я.Ю.«Вертеброгенные синдромы поясничного остеохондроза». Руководство для врачей и студентов. Казань, 1974, том I.

Гринштейн А.Б. «Неврит лицевого нерва». Новосибирск. 1980.

Антонов И.П., Шанько Т. Г. «Поясничные боли». Минск, 1981.

Попелянский Я.Ю. «Вертеброгенные заболевания нервной системы». Руководство для врачей и студентов. Йошкар-Ола, 1983, том II.

Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю. «Пропедевтика вертеброгенных заболеваний нервной системы». Научно-методическое пособие. Казань, 1985.

Шанько Г.Г., Окунева С.И. «Клинические проявления поясничного остеохондроза у детей и подростков». М. 1985.

Заболевания периферической нервной системы. (под ред. А.К. Эсбери, Р.У. Джиллиата). М. 1987.

Карлов В.А. «Терапия нервных болезней». М. 1985.

Попелянский Я.Ю.«Болезни периферической нервной системы». М. 1989.

Неврология детского возраста: воспалительные и наследственные заболевания. (под общей редакцией Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко) М. 1990.

Карлов В.А. «Неврология лица». М. 1991.

Манелис З.С. «Первичный инфекционный полирадикулоневрит и энцефаломиелополирадикулоневрит». Сб. научных трудов. Ярославль. 1990.