Лікувально — реабілітаційні заходи на відновному етапі

• Обмінні стимулятори (румалон, АТФ)
• Вітамінотерапія
• Антихолінестеразні (прозерин, нейромідин)
• Мануальна терапія
• Нестероїдні протизапальні препарати
• Тракційна терапія
• Рефлексотерапія
• Фізіотерапія
• Масаж, ЛФК
• Бальнеотерапія

· Остеохондрох хребта – це дегенеративне ураження хряща – міжхребцевого диску з реактивними змінами з боку суміжних тіл хребців.

· Етіологія остеохондрозу

· Згідно основної сучасної теорії – остеохондроз – це поліфакторіальне захворювання, що розвивається при наявності двох умов:

· 1. явища декомпенсації в трофічних системах;

· 2. локальні надмірні навантаження на хребетно-руховий сегмент.

· 1. Декомпенсація в трофічних системах обумовлена супутніми хворобами (шлунково-кишкового тракту, печінки, підшлункової залози, ферментопатіями, колагенозами тощо), що призводять до розвитку дизгомеостазу.

· 2. Локальні надмірні навантаження на хребетно-руховий сегмент виникають внаслідок вроджених особливостей будови хребта (сакралізація, люмболізація, вузький хребетний канал, розщеплення дужок, шийні ребра тощо).

· R – графічні ознаки остеохондрозу

· 1. зниження висоти міжхребцевих дисків

· 2. склероз замикальних пластинок

· 3. клювовидні розростання (остеофіти) по краям тіл хребців (клюви розташовані перпендикулярно до осі хребта)

· 4. місцевий сколіоз

· 5. спондилолістез – зсув суміжних тіл хребців

· 6. місцевий кіфоз (замість лордозу)

· Неврологічні прояви остеохондрозу на попереково-крижовому рівні

· Класифікація.

· І. Рефлекторні синдроми

· · Люмбаго

· · Люмбалгія

· · Люмбоішіалгія (м’язово-тонічна,

· нейродистрофічна,

· вегетативно-судинна).

· ІІ. Компресійні корінцеві синдроми

· ІІІ. Компресійні судинні корінцево-спінальні синдроми

· (радикулоішемії)

· 1. Гострі

· А) проминущі

· Б) інсульти

· 2. Хронічна ішемічна мієлопатія

· Всі неврологічні прояви остеохондрозу мають спільні симптоми – це симптоми вертеброгенного синдрому.

· Вертеброгенний синдром (свідчить про те, що патологічний процес пов’язаний з хребтом)

· · обмеження рухів у попереково-крижовому відділі хребта (при нахилах допереду, дозаду, в боки) та підсилення болів при рухах, кашлі, сміху, чханні);

· · захисне напруження м’язів спини (довгих м’язів спини)

· · згладження поперекового лордозу, кіфоз в п/к відділі

· · сколіоз (викривлення хребта) інколи з ротацією

· · болючість паравертебральних точок (Валле), між L5-S1 - це т. Голя

· · болючість міжостистих проміжків та самих остистих паростків

· · розвантажувальні пози та симптоми

· - симптом тринога

· - колінно-ліктьове положення – при стоянні хворий відставляє хвору ногу вбік, щоб зменшити навантаження на ногу

· - в ліжку лежить із зігнутою в колінному та кульшовому суглобах ногою та інші

· · симптоми нестабільності хребта (наприклад, хворому важко стояти, проте при ході або при сидінні настає полегшення, важко вмиватися, прасувати).

· Симптоми вертеброгенного синдрому пронизують клініку всіх неврологічних проявів остеохондрозу.

· І. Рефлекторні синдроми на п/к рівні поділяються на:

· · м’язово-тонічні

· · судинні

· · нейродистрофічні.

· Клінічно рефлекторні синдроми на п/к рівні проявляються наступними сндромами:

· 1. Люмбаго

· 2. Люмбалгія

· 3. Люмбоішіалгія.

· 1. Люмбаго. Раптові, гострі, приступоподібні болі в попереку, що виникають в момент якогось руху, підняття вантажу, переохолодження або спонтанно. Біль настільки сильний, що хворий застигає в тій позі, в якій з’явився біль. Спочатку біль не локалізований «болить всюди». В подальшому, коли біль дещо проходить, локалізація стає більш чіткою і обмежується попереково-крижовою ділянкою. Тривалість 1-3 до 6 днів, не більше.

· Об’єктивно: симптоми вертеброгенного синдрому. Проте больові точки чітко відсутні, так як болить всюди.

· 2. Люмбалгія. Болі послаблюються, тривають довше, носять підгострий або хронічний характер. Можуть тривати тижні, місяці. Болі носять ремітуючий характер: то стихають, то загострюються (при переохолодженнях, статичних навантаженнях, при перебуваннях в незручній позі, при піднятті вантажу, носінні тісного взуття, при тривалій ході тощо).

· 3. Люмбоішіалгія. Джерелом больових імпульсів є рецептори. Болі з попереку ірадіюють в сідницю, ногу по ходу сідничного нерва, (переважно по задній та задньо-латеральній поверхні), інколи по ходу стегнового нерва (по передній поверхні стегна) - люмбофеморалгія.

· До симптомів вертеброгенного синдрому приєднуються больові точки на сідниці та по ходу сідничного нерва:

· · болі по гребню клубової кістки (задньо-верхня ость)

· · точка клубово-крижового сполучення

· · точка малого сідничного м’язу (під гребнем клубової кістки)

· · точка середнього сідничного м’язу (на 1 см нижче)

· · точка під сідничною складкою

· · болючий вертлюг клубової кістки

· · болі по ходу сідничного нерва (точки Валле) по задній поверхні стегна в підколінній ямці,

· та симптоми натягу:

· · симптом Ласега (прямий та контрлатеральний) – при піднятті ипрямленої ноги з’являються болі по її задній поверхні та в попереку (бо зближаються передні відділи тіл хребців і травмуються тканини позаду зміщеного диску);

· · симптом Нері (при нахилі голови до грудини виникають болі в нозі);

· · симптом Мацькевича (болі по передній поверхні стегна при згинанні ноги в колінному суглобі в положенні на животі);

· · симптом Вассермана (те саме – при піднятті ноги);

· · симптом Секара (болі по задній поверхні стегна і гомілки при тильному згинанні ступні);

· · симптом Туріна (те саме при тильному згинанні великого пальця);

· · симптом Бехтерева (болі при розгинанні ноги, зігнутої в колінному суглобі);

· · симптом Дежеріна (болі по задній поверхні стегна при кашлі, чиханні – внаслідок підвищення в/черевного тиску, коли через вени тиск передається на корінці і нерв).

· Форми люмбоішіалгії:

· 1. М’язово-тонічна

· 2. Нейродистрофічна

· 3. Вегето-судинна

· Компресійні корінцеві синдроми (радикулопатії)

· Клініка радикулопатій складається з клініки люмбоішіалгії та симптомів випадіння функцій (рухової, чутливої та трофічної) корінця.

· Клініка радикулопатій:

· 1. Корінець L5 (диск L4-L5)

· · Болі ірадіюють по зовнішньому краю, по передньозовнішній поверхні гомілки до внутрішнього краю ступні і І пальця

· · Чутливі розлади (гіпалгезії, аналгезії) виникають в цих самих зонах

· · Парез розгиначів І пальця ступні та розгиначів ступні

· · Гіпотонія та гіпотрофія по передній поверхні гомілк

· · Хворий не може або є утруднене стояння на п’ятці з розігнутою ступнею.

· 2. Корінець S1 (диск L5-S1)

· · Болі ірадіюють по зовнішньо-задній поверхні стегна, по зовнішньому краю гомілки до зовнішнього краю ступні і ІУ-У пальців ступні

· · Чутливі розлади виникають в цих же зонах

· · Парез згиначів пальців ступні

· · Відсутній або знижений ахіловий рефлекс

· · Гіпотонія і гіпотрофія литкового м’язу гомілки

· · Хворий не може стояти на носках

· 3. Корінець L4 (диск L3-L4)

· · Болі ірадіюють по передньо-внутрішній поверхні стегна до коліна

· · Чутливі розлади в цій ділянці переважають над руховими

· · Слабкість чотирьохголового м’язу стегна

· · Гіпотрофія цього м’язу

· · Колінний рефлекс інколи знижується хоча може, навпаки, підвищуватись

· 4. Корінець L2-L3. Компресії цих корінців зустрічаються рідко. Клінічно проявляються болями та чутливими розладами по передньо-медіальній поверхні стегна

· · Симптоми Мацькевича, Вассермана

· · Знижується колінний рефлекс

· · Слабкість 4-х голового м’язу стегна

· · Круралгії (біль в ділянці коліна)

· · Симптоми ураження кінського хвоста (при серединних килах)

· · Можлива ірадіація болей в пах, в низ живота, в статеві органи

· У.Тактика лікування. Методи: ортопедичні (пояси, корсети, витяжіння хребта, мануальна терапія), медикаментозні (анальгін, баралгін, тріган, диклофенак, сургам, месулід, дексаметазон, лазикс, еуфілін, баклофен, сірдалуд), фізіотерапевтичні (йонофорез або діадинамо- чи ампліпульсофорез анальгетиків, фонофорез з гідрокортизоновою маззю, гальваногрязь, озокерит (парафін) на поперек, кінцівки), голкотерапія, масаж, санаторно-курортні (сірководневі, радонові ванни, грязі), хірургічні (транскутанна лазерна дискектомія, ламінектомія з видаленням кили диска).

· При випадінні функцій корінців (парези, анестезії) у відновному періоді застосовують вітаміни В-комплексу, прозерин, АТФ, біостимулятори, еклестимуляцію м”язів, масаж, ЛФК. Профілактично рекомендують загальногігієнічні заходи, спрямовані на зміцнення м”язової системи (особливо паравертебральних м”язів), оберігання від фізичних перевантажень і переохолоджень, фіксованих поз, загартування організму.

· Порушення спінального кровообігу

· Етіологія. Серед причин порушення кровопостачання спинного мозку значне місце належить патології серцево-судинної системи вродженого (коарктація аорти, варикоз, артеріо-венозні та артеріальні аневризми, гіпоплазія спінальних судин) або набутого (атеросклероз, його поєднання з артеріальною гіпертензією, цукровий діабет, артеріїти, флебіти та інші запальні процеси в оболонках спинного мозку, хвороби серця) характеру.

· Частою причиною порушень спінального кровообігу можуть бути процеси, що впливають на судини ззовні: стиснення аорти та її гілок пухлинами в ділянці грудної або черевної порожнини, компресія корінцево-спінальних артерій і корінцевих вен килою дистрофічно зміненого міжхребцевого диска.

· Дисгемію може викликати травма аорти або її гілок під час операцій на аорті чи на близько розташованих органах, а також виконання деяких медичних маніпуляцій (епідуральної блокади, спинномозкової анестезії). Провокуючими чинниками бувають легка травма, фізичні перенапруження, різкі рухи, переохолодження тощо.

· Патогенез. По довжині спинного мозку виділяють два артеріальні басейни: верхній – на рівні шийних та І-ІІ грудних сегментів, який отримує кров з хребетних артерій і гілок підключичних, і нижній – всі сегменти спинного мозку, розташовані нижче ІІ грудного, який постачається кров’ю сегментними гілками аорти. Сполучаючись, вони утворюють передню спінальну артерію Адамкевича, яка кровопостачає більшість грудних, поперекових і крижових сегментів.

· Іноді окремо формується нижня додаткова корінцево-спінальна артерія Депрож-Готерона, яка несе кров до конуса та епіконуса спинного мозку. Вени спинного мозку проходять паралельно артеріям, мають зв’язок з венозними сплетеннями, а через них – з венами порожнини тіла. Регуляція спінального кровообігу, як і мозкового, здійснюється за допомогою трьох механізмів: міогенного, метаболічного та неврогенного.

· За умови недостатності спінального кровообігу найвразливішими є ділянки суміжного кровопостачання, проте нерідко вражаються потовщення спинного мозку, які добре постачаються кров’ю. Безпосередньою причиною розвитку порушень спінального кровообігу є тромбоз чи емболія однієї з корінцево-спінальних артерій на тлі слабкості серцевої діяльності, порушення серцевого ритму, розвитку синдрому обкрадання.

· І. Класифікація

· 1. Минущі порушення спінального кровообігу

· а) синкопальний вертебральний синдром Унтерхарншейдта

· б) синдром раптового падіння – дроп-атаки

· в) мієлогенна переміжна кульгавість

· г) каудогенна переміжна кульгавість

· 2. Гострі розлади спінального кровообігу

· а) ішемічний спінальний інсульт

· б) геморагічний спінальний інсульт – крововилив у речовину спинного мозку

· в) крововилив під оболонки спинного мозку

· 3. Хронічні порушення спінального кровообігу

· а) дисциркуляційна ішемічна мієлопатія

· ІІ. Діагностика

· 1. Скарги бувають різноманітні і залежать від виду порушення спінального кровотоку. Проте найчастішими є скарги на слабкість та оніміння в ногах чи в руках і ногах, болі в спині, порушення функції тазових органів.

· 2. Анамнез захворювання Хвороба, як правило, починається гостро, раптово, після фізичного навантаження, тривалої ходи, різких рухів в хребті, особливо в шийному відділі.

· 3. Дані об’єктивного обстеження Розрізняють гострі та повільно прогресуючі (хронічні) порушення спінального кровообігу. Гострі розлади частіше мають ішемічний характер. Вони протікають як минущі порушення або як інфаркт (ішемічний інсульт) спинного мозку.

· Минущі порушення спінального кровообігу – це клінічна форма, яка розвивається гостро та характеризується регресом вогнищевої симптоматики протягом 24 годин з моменту її виникнення. У деяких випадках після минущої ішемії спинного мозку залишається легка органічна неврологічна симптоматика при відсутності суб’єктивних порушень функції. Клінічна картина минущих порушень спінального кровообігу залежить від рівня враження та локалізації вогнища ішемії.

· Ураження верхнього судинного басейну супроводжується розвитком синкопального вертебрального синдрому Унтерхарншейдта: у хворих із шийним остеохондрозом під час різких поворотів голови виникає напад з раптовою короткочасною (на 2-3 хв) втратою свідомості. Спостерігається також значна слабкість у кінцівках, м’язова гіпотонія. Симптоми регресують через 3-5 хвилин. У проміжку між нападами хворі скаржаться на відчуття важкості, тупий біль та оніміння у ділянці шиї та рук. Напад є наслідком ішемії стовбурової частини головного та шийного потовщення спинного мозку.

· Другий варіант минущих порушень у верхньому спінальному басейні відомий як синдром раптового падіння – дроп-атак. При різкому повороті голови в сторону або вираженому перерозгинанні у шийному відділі (відкидання голови назад) розвивається раптова м’язова слабкість і хворий падає. Напад триває від декількох секунд до 1-2 годин. Свідомості хворий не втрачає. Синдром виникає на тлі дегенеративно - дистрофічного ураження шийного відділу хребта (остеохондрозу) і зумовлений минущою ішемією сегментів шийного потовщення спинного мозку.

· Минущі порушення спінального кровообігу у нижньому артеріальному басейні, зокрема у руслі артерії Адамкевича, дістали назву мієлогенної переміжної кульгавості. Вона здебільшого виникає після фізичного навантаження, тривалої ходьби і клінічно проявляється слабкістю і онімінням ніг, іноді імперативними покликами до сечопуску. Після нетривалого відпочинку (5-10 хв) ці явища зникають.

· У випадку минущої ішемії у басейні артерії Депрож-Готерона виникає каудогенна переміжна кульгавість. Під час ходьби у хворих виникають болісні парестезії у вигляді поколювання, оніміння у дистальних відділах ніг та ділянці промежини. Якщо хворий продовжує йти і не відпочиває, з’являється слабкість ніг – синдром кінського хвоста. Причиною подібних розладів є остеохондроз поперекового відділу хребта або вроджене звуження хребетного каналу. Нерідко минущі порушення спінального кровообігу повторюються і є передвісниками розвитку стійкої ішемії спинного мозку.

· Ішемічний спінальний інсульт (інфаркт спинного мозку) розвивається гостро. Захворюванню часто передують короткочасна слабкість кінцівок, минущі розлади чутливості (оніміння, печія, неприємні відчуття у м’язах), болі у зоні іннервації шийних, поперекових або крижових корінців, а також порушення функції тазових органів у вигляді імперативних покликів до сечопуску або його затримки. Клінічна картина спінального інсульту поліморфна і залежить від локалізації та поширеності вогнища ішемії. Найчастіше інфаркт розвивається у зонах суміжного кровопостачання.

· Для шийного рівня характерна тетраплегія, розлади чутливості та порушення функції тазових органів за центральним типом.

· Ураження грудного відділу спинного мозку проявляється центральним паралічем ніг, провідниковими розладами всіх видів чутливості та тазовими порушеннями за центральним типом.

· При локалізації вогнища на рівні поперекового потовщення виникає млява нижня параплегія з порушенням чутливості в ногах, розладами сечопуску. Однак, незалежно від рівня, спінальний інфаркт супроводжується грубими трофічними розладами, швидким розвитком пролежнів у ділянці крижів, сідниць, на спині та п’ятах. Порушення функції тазових органів вимагає катетеризації сечового міхура, яка може спричинити інфікування сечового міхура та висхідний пієлоцистит. Пролежні та пієлоцистит є джерелом виникнення сепсису у таких хворих, що робить прогноз для одужання і життя сумнівним.

· За сприятливого перебігу захворювання та зменшення явищ ішемії неврологічні симптоми піддаються зворотньому розвитку. Однак у хворих спостерігаються стійкі залишкові явища у вигляді парезів та порушень чутливості.

· Геморагічні порушення спінального кровообігу включають гематомієлію (крововилив у сіру речовину спинного мозку) та гематорахіс (крововилив під оболонки спинного мозку).

· Повільно прогресуючі (хронічні) ішемічні порушення спінального кровообігу отримали назву дисциркуляційної ішемічної мієлопатії, або вертеброгенної мієлопатії. Для них характерні певні клінічні синдроми:

· - аміотрофічний, який супроводжується млявими парезами рук та ніг, міотрофіями, фібрилярними посмикуваннями м’язів. Захворювання нагадує хронічну форму поліомієліту або бічний аміотрофічний склероз;

· - спастичний синдром включає нижній спастичний парапарез;

· - синдроми сирингомієлії та задніх стовпів виникають у випадку порушення кровопостачання у системі задніх спінальних артерій.

· Для всіх клінічних форм спінальної мієлопатії характерним є переважання рухових розладів над чутливими.

· 4. Дані додаткових методів обстеження Проводиться:

· - соматичне обстеження (особливо стан серцево-судинної системи),

· - рентгенографія хребта (виявляються ознаки остеохондрозу, унковертебрального артрозу),

· - МРТ (для виявлення можливої компресії радикуломедулярної чи хребетної артерії,

· - ЕНМГ (для об’єктивізації сегментарного чи надсегментарного ураження спинного мозку),

· - РЕГ (для діагностики дроп-атаки чи синкопального вертебрального синдрому),

· - УЗДГ (для виявлення стенозуючого процесу в хребетних артеріях)

· ІІІ. Диференціальна діагностика минущих розладів спінального кровообігу проводиться з:

· 1. ішемічним спінальним інсультом,

· 2. синдромом переміжної кульгавості при атеросклерозі судин нижніх кінцівок,

· 3. каудогенною переміжною кульгавістю.

· Ішемічний спінальний інсульт. Клінічна симптоматика (синдром поперечного пораження спинного мозку, синдром вентральної ішемії поперечника, синдром дорсальної зони поперечника) утримується понад добу.

· Синдром переміжної кульгавості при атеросклерозі судин нижніх кінцівок. При минущих розладах спінального кровообігу зберігається пульсація артерії нижніх кінцівок: у хворих переважає слабкість в ногах, а не різкі болі.

· Каудогенна переміжна кульгавість виникає при вродженому звуженні поперекового відділу хребетного каналу. В основі каудогенної переміжної кульгавості лежить ішемія корінців спинного мозку. Ця кульгавість не зменшується при припиненні ходи. Болі ірадіюють в промежину, статеві органи. МРТ виявляє компресію корінців кінського хвоста.

· Диференціальна діагностика спінального інсульту проводиться з минущими розладами спінального кровообігу, гематомієлією, цервікальною ішемічною мієлопатією, церебральним ішемічним інсультом в вертебрально-базилярному басейні, з гострою травматичною компресією спинного мозку, інтрамедулярною пухлиною спинного мозку.

· ІV. Ускладнення захворювання. Ускладненнями спінальних інсультів є пролежні, запальні процеси в сечовому міхурі, нирках, в подальшому може розвинутись уросепсис. Летальність складає 10-15 %.

· V. Лікування. У гострому періоді минущих порушень спінального кровообігу та ішемічного спінального інсульту обов’язкове дотримання суворого ліжкового режиму.

· Використовують засоби, які нормалізують серцеву діяльність, артеріальний тиск, покращують мікроциркуляцію (реополіглюкін, пентоксифілін, плавікс, діпірідамол), кровопостачання (кавінтон, серміон, ксантинолу нікотинат, енелбін), метаболізм нейронів тканини спинного мозку (пірацетам, церебролізин, актовегін, солкосеріл), запобігають набряку спинного мозку (манітол, фуросемід, гліцерин). При показаннях застосовують глюкокортикоїди (дексаметазон, преднізолон), антигістамінні засоби (тавегіл, супрастін, діазолін), вітамінотерапію. Іноді використовують гепарин у малих дозах, фраксипарин.

· Для профілактики вторинної інфекції призначають антибіотики та сульфаніламіди. При спінальних порушеннях дихання застосовують штучну вентиляцію легенів. Хворі з патологією аорти потребують хірургічного лікування.

· У відновному періоді застосовують антихолінестеразні засоби (прозерин, нівалін), міорелаксанти (сирдалуд, мідокалм, баклофен, меліктін), фізичні методи лікування, масаж, лікувальну фізкультуру.

· На стадії залишкових явищ спінального інсульту рекомендують санаторно-курортне лікування (Саки, Євпаторія, Хмільник, Миронівка), застосування грязевих аплікацій та ванн.