Особенности оказания помощи и лечения при огнестрельных ранениях 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Особенности оказания помощи и лечения при огнестрельных ранениях



На догоспитальном этапе оказание помощи пострадавшим производят в таком же объеме, как и при открытых повреждениях мирного времени. Основное хирургическое вмешательство при огнестрельных ранениях – первичная хирургическая обработка раны.

При некоторых огнестрельных ранениях показания к операции отсутствуют (25% - 35% всех ранений):

1. сквозные пулевые ранения без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, при отсутствии кровотечения;

2. пулевые и мелкоосколочные ранения груди без пневмоторакса;

3. поверхностные ранения, слепо заканчивающиеся в подкожной клетчатке;

4. множественные ранения, за исключением тех из них, отказ от обработки которых угрожает жизни пострадавшего;

5. не обрабатываются раны у больных, находящихся в шоке, кроме тех случаев, когда ПХО является основным противошоковым мероприятием.

6. Операция противопоказана больным в агональном состоянии.

После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накладываются, всвязи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит дальнейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полноценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть окончена наложением первичного шва.

Показания к наложению первичного шва:

- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;

- при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство;

- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;

- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.

В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны.

Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.

Реабилитация больных с открытыми повреждениями включает применение восстановительных хирургических операций (в случаях, когда полное восстановление поврежденных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. Основной целью реабилитации является восстановление функции поврежденной конечности и трудоспособности пациента.

 

Глава 8

Врожденные заболевания и деформации

Верхней конечности

Врожденные заболевания занимают большое место в патологии детского возраста. По областям тела распределение врожденной патологии следующее: нижние конечности – 30,5% от всей врожденной патологии; верхние конечности – 13,1%, позвоночник – 8,6%, таз – 4,93%, шея – 4,91, верхняя челюсть – 13,1%, мочеполовые органы – 8,8%.

Причины возникновения врожденных заболеваний и аномалий развития остаются малоизученными. При этом известно, что имеется ряд факторов, способствующих возникновению врожденной патологии. Они делятся на 3 группы: экзогенные, эндогенные и генетические.

К э кзогенным факторам относятся: вынужденное положение плода; местное механическое давление; легкая однократная травма плода; механическое повреждение эмбриона; различные физические факторы; влияние рентген и гамма лучей; действие химических веществ (алкоголь, снотворное и др.); неполноценное питание и инфекционные заболевания матери во время беременности (скарлатина, оспа, сифилис, краснуха и др.).

Эндогенные факторы могут быть представлены в следующем виде: патологические изменения матки; заболевания амниона, маловодие, обвитие пуповины, психические травмы; общие заболевания матери (гипертоническая болезнь, сахарный диабет; поздняя беременность и др.).

Генетические факторы: передача заболеваний по наследству (нарушение кода наследственной информации); хромосомные аберрации.

По данным ряда авторов 10% всех врожденных заболеваний обусловлены вирусной инфекцией, 10% – зависят от повреждений хромосомного аппарата и 20% – имеют наследственный характер.

Выше перечисленные факторы имеют большое значение, если воздействуют на плод или эмбрион в период имплантации и плацентации оплодотворенной яйцеклетки, а также особенно в период закладки конечностей (9-12 недели беременности).

Воздействие одного и того же агента на зародыш разных стадий развития может привести к появлению разнообразных аномалий. Центр повышенной активности в ходе развития плода переходит от одного органа к другому. Если при этом орган не в состоянии дифференцировать метаболическую доминанту, то он уже не сможет развиться до нормального состояния. Этот период называют узловой точкой эмбриогенеза. Причиной локальных аномалий органов является несовпадение по времени критических периодов развития разных зачатков в момент действия патологического агента, причем зачаток, находящийся в критическом периоде, страдает несравненно больше других.

Часто встречающиеся врожденные заболевания (аномалии развития) верхней конечности можно представить в следующем виде:

· врожденные ампутации;

· частичное недоразвитие конечности (извращение развития отдельных сегментов или суставов);

· амниотические перетяжки;

· избыточный рост или врожденное укорочение конечности;

· врожденные ложные суставы.

Врожденные ампутации

Под врожденными ампутациями понимают полное или отсутствие дистального отдела конечности. Частичное недоразвитие конечности - это отсутствие или недоразвитие дистальных отделов конечности или неправильное развитие отдельных костей, мышц, суставов, (врожденная косорукость, дефекты развития пальцев, врожденный синостоз костей предплечья).

Врожденные ампутации бывают двух видов:

· амелия (полное отсутствие конечности - рис. 88).

· эктодактилия (врожденная ампутационная культя.

Эктодактилия – полное отсутствие дистального отдела конечности при нормальном развитии проксимального конца при этом имеется врожденная ампутационная культя (рис. 89). Может наблюдаться отсутствие или недоразвитие всех 4-х конечностей или чаще одной из них. Это при­водит не только к косметическому уродству, но и значительному нару­шению функции.

Лечение этой патологии сводится к рациональному протезирова­нию и обучению пользоваться порочными конечностями. Верхние конеч­ности снабжаются биоэлектрическими или косметическими протезами либо специальными рабочими приспособлениями.

Фантомные боли отсутствуют. Болезни культи, которые характерны для посттравматических ампутаций, как, правило, не наблюда­ются. Следует отметить, что к двум годам ребенка можно рационально протезировать и обучить пользоваться протезом. Приспособительная способность детей к имеющимся дефектам поразительна.

Частичное недоразвитие конечности имеет разнообразные формы:

· гемимелия – на конце ампутационной культи имеются недоразвитые пальцы или кисть;

· перомелия – при полном отсутствии конечности на ее месте может быть незначительный рудимент (рис. 90);

· фокомелия – порок развития при котором наблюдается недоразвитие проксимальных отделов конечности, напоминая ласту тюленя.

Такие дефекты не излечиваются. Возможно только протезирование.

Амниотические перетяжки – врожденные нитевидные вдавления на протяжении сегментов конечностей, на пальцах (рис. 91) – циркулярно или на половину окружности, охватывающие мягкие ткани и сдавливающие их вплоть до кости. Вдавления являются результатом внутриматочного образования симонарных нитей – тяжей и перемычек, располагающихся между стенками амниона. Тяжи – это аномалия развития амниона. Чаще всего возникновение их обусловлено воспалительным процессом в матке.

Диагностика амниотическях перетяжек не представляет трудностей. Чаще встречаются перетяжки на голенях, предплечье, пальцах кисти. Иногда на одном сегменте бывает несколько перетяжек. Глубокие перетяжки могут вызывать трофические нарушения (слоновость, частичный гигантизм, трофические язвы, анестезию кожи).

Лечение амниотических перетяжек оперативное, особенно при возникающих осложнениях. В основном производят рассечение перетяжек одномоментное или 2-х этапные с кожной пластикой образовавщегося кожного дефекта. Иногда, особенно при глубоких перетяжках с признаками нарушения кровообращения в дистальных отделах пальцев - возможна ампутация. В других случаях - лечение не требуется.

Нарушение роста конечности

Избыточный рост конечности проявляется либо гигантизмом всей конечности, либо быстрым ростом части её (рис. 92). Поражается чаще нижняя конечность, а при частичном поражении - её дистальные отделы, чаще – один из пальцев.

Лечение может быть либо а виде корригирующих операций (умень­шение объема или длины), либо операциями, направленными на задержку роста путем разрушения эпифизарной зоны роста (эпифизиодез). Иногда производят резекцию увеличенной кости.

Врожденное укорочение (рис. 93) встречается чаще чем гигантизм. Для верхней конечности это чаще всего только косметический дефект. При врожденном укорочении сегментов нижней конечности требуется либо ношение специальной обуви, компенсирующей укорочение, либо удлиняют укороченный сегмент с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др).

Врожденные ложные суставы

Псевдоартроз - дефект целости длиной трубчатой кости с патологической подвижностью, существующей с рож­дения. Он может быть на любом сегменте, но наиболее часто - на голени.

Причиной возникновения псевдоартрозов чаще считают травму во время беременности, но учитывая пластические возможности скелета ребенка, полностью согласиться с такими воззрениями на возникнове­ние врожденных ложных суставов не возможно. Нередко ложные суста­вы формируются в очаге фиброзной остеодисплазии. Полученные перело­мы в очаге остеодисплазии и у взрослых плохо срастаются из-за имеющейся, мешающей нормальному остеогенезу, недифференциорованной остеогенной ткани. Нередко, у детей с врожденными ложными суставами выявляются очаги фиброзной остеодисплазии в других костях.

Клиническое проявление врожденного псевдоартроза напоминает посттравматический ложный сустав, со всеми клиническими (патологическая подвижность в зоне ложного сустава) и рентгенологическими (рис. 94) признаками (остеосклезоз, облитерация костномозгового канала, замыкательные пластинки на концах отломков).

Лечение данной патологииочень сложное. Применение различных костнопластических операций не всегда приводит к положительным результатам. Пересаженная здоровая кость в зону врожденного ложного сустава нередко рассасывается именно по зоне бывшего ложного сустава.

Врожденная косорукость

Она может быть следствием врожденного укорочения сухожилий мышц и связокладонно-радиальной стороны, а так же недоразвития отсутствия лучевой кости (рис. 95). Первый вид косорукости может рассматриваться как стойкая врожденная контрактура лучезапястного сустава в положении сгибания и приведения.

Патология может быть односторонней и двухсторонней, нередко сопровождается недоразвитием первого пальца. Это приводит к смещению его в лучевую сторону. Он становится под углом к предплечью и при этом резко страдает хватательная функция кисти.

При недоразвитии лучевой кости, лечение косорукости представ­ляет определенные трудности. Иногда у де­тей старше 10 лет проводят артродез лучезапястного сустава в правильном положении, внедряя локтевую кость в кисть.

Деформация Маделунга – (хронический подвывих киста) сложная деформация, которая вовлекает в процесс как все компоненты лучезапястного сустава, так и предплечья. Характеризуется постепенным развитием «штыкообразной кисти» из-за смещения кисти по отношению к пред­плечью в ладонную сторону с одновременным смещением в локтевую или лучевую сторону (рис. 96). Заболевание чаще встречается у девочек подросткового возраста. В основе деформации лежит замедлен­ный или извращенный рост эпифизарного хряща дистального конца лучевой кости врожденного или приобретенного характера при сохранившемся нормальном росте локтевой кости.

Диагностика не представляет трудности. Деформация развивается постепенно. Появляется искривление луча выпуклостью в тыльно-лучевую сторону. Головка локтевой кости выстоит на тыле лучезапястного сустава, луч укорочен, искривлен. Развивается хронический подвывих кисти. Ось кисти не совпадает с осью предплечья.

Исправление деформации возможно не ранее чем в возрасте 14 лет, когда в основном окончен рост. Раннее оперативное лечение не оправдано. Производят резекцию головки локтевой кости с удлинением луча с по­мощью аппарата внешней фиксации Результаты обнадеживающие, особенно у детей с окончившимся ростом.

Врожденный радиоульнарный синостоз – врожденное сращение костей предплечья (рис. 97), которое приводит к невозможности пронационно-супинационных движений. Патология довольно распространенная и составляет 9,35% от всей ортопедической патологии верхней конечности. Болеют чаще мальчики. Левосторонняя патология чаще носит наследственный характер.

Сращение костей предплечья всегда происходит в проксимальном отделе. Здоровые кости практически никогда не срастаются. Причиной развития патологии считают нарушение эмбриогенеза мезенхимы, происходящей в раннем эмбриональном периоде. Недоразвитие костей пред­плечья нередко сочетается с недоразвитием дистальной суставной поверхности плеча. Предплечье фиксируется в положения крайней прона­ции. Головка лучевой кости обычно деформирована - вытянута, смещена в проксимальном направлении, нередко вывихнута. Как правило, отсутствует бугристость лучевой кости, нарушено взаимоотношение плечевой кости и костей предплечья. Капсула и связки сустава утолщены. В некоторых случаях не выявляется кольцевидная связка луча. Пронаторы как бюы гипертрофированы, что обусловлено их рубцовым перерождением. Такие же изменения и в двуглавой мышце. Сосудисто-нервный пучок топографически расположен правильно.

Синостоз чаще развивается на деформированных, недоразвитых костях. Синостоз бывает только проксимальный и на разном протяжении от 1 до 12 см. Сращение костей настолько непосредственное, что при осмотре создается впечатление созданной новой однородной кости. Проксимальные синостозы могут быть в следующих видах: метаэпифизарный, метафизарный и абортивный, в виде синдесмоза.

Диагноз заболевания обычно устанавливается не ранее чем в двух летнем возрасте ребенка. При этом родители обращают внимание, что больная рука фиксирована в положении крайней пронации, супинация не возможна, что значительно затрудняет функцию кисти.

Оперативное лечение приносит успех только в случаях некоторых абортивных форм. Артропластические операции не приводят к желаемому результату.

Аномалии развития пальцев

Пороки развития пальцев могут быть нескольких видов:

· синдактилия;

· полидактилия;

· эктродактилия.

Синдактилия – сращение пальцев между собой. Довольно распространенная патология и составляет половину всех ортопедических заболеваний верхней конечности и встречается в 1-2 случая на 3000 новорожденных. Сращение может быть полным и часитичным, двух и более пальцев. Данная патология часто встречается с другими уродствами и недоразвитиями не только кисти и других локализаций. Различают нескольуо форм синдактилии:

1. Кожная форма – наиболее часто встречающаяся. Она характеризуется тем, что пальцы между собой срастаются на всем протяжении от основания до ногтей (рис. 98). Чаще других срастаются III и IV пальцы. При этом движения сросшихся пальцев возможны только совместные.

2. Перепончатая форма. При этой форме ральцы срастаются как правило частично, а между ними формируется перепонка, как у водоплавающих, которая состоит из двух листков кожи. Соединяться могут все пальцы кисти, но чаще - I и II пальцы. Подвижность в суставах пальцев сохранена, если перепонка довольно большая, то движения пальцев могут быть автономными.

3. Костные формы сращения пальцев возможны как в области одной фаланги, так и на протяжении всего пальца. При концовой форме – срастаются только ногтевые фаланги. При этом определяется недоразвитие ногтевх фаланг.

Прогноз при этой патологии благоприятен. Лечение только оперативное с применением кожнопластических методов. Обязательное условие успеха - формирование межпальцевой складкие. Оптимальный возраст для оперативного вмешательства - 5-6 лет, но оно может быть проведено и раньше, особенно при костных формах, когда создаются благоприятные условия для развития более сложных деформаций ногтевых фаланг при росте пальцев кисти в длину. В этих случаях вначале создают условия для нормального развития пальца, а вторым этапом заканчивают оперативное лечение в полном объеме.

Полидактилия

Чаше встречается в виде шестипалости, но бывает и большее количество пальцев. Наиболее часто наблюдается дополнительный мезинец, Иногда он висит на кожной ножке, а иногда появляется и нормально функционирующий палец с обычным пястно-фаланговым суставом.

Разновидностью полидактилии является двойной 1-й палец (Pollex duplex). Иногда раздвоение 1-го пальца может быть на всем его протяжении и функция его может быть вполне адекватной (рис.99). Лечение данной патологии только оперативное - удаление добавочного пальца.

Эктродактилия аномалия развития кисти, характеризующаяся не только уменьшением количества пальцев, но и характерным её видом: кисть в виде клешни, имеющей 2 пальца, либо вся кисть раздвоена и пальцы расположены на двух сторонах кисти (рис. 100). Лечение только оперативное для улучшения функции кисти. Оптимальный возраст для операции – подростковый.

 

Глава 9

Врожденный вывих бедра.

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни.

Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ниже.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 136; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.89.56.228 (0.083 с.)