При остановке кровообращения

Причины прекращения деятельности сердца: утопление, удушение, отравление газами, поражение электрическим током и молнией, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и др. заболевания сердца, тепловой удар, кровопотери, ожоги, замерзание и др.

Различают 2 вида прекращения работы сердца: асистолию (полное прекращение деятельности сердца) и фибрилляцию желудочков, когда определенные волокна мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно.

Основные симптомы остановки сердца:

1) потеря сознания;

2)отсутствие пульса, в том числе на сонных и бедренных артериях;

3) отсутствие сердечных тонов;

4) остановка дыхания;

5) бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

6) расширение зрачков;

7) судороги, которые могут появиться в момент потери сознания и быть первым заметным симптомом остановки сердца.

Если в момент клинической смерти невозможно установить ее причину, начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких «рот в рот» или «рот в нос» или же с помощью соответствующей аппаратуры.

Техника наружного массажа сердца. Смысл наружного массажа состоит в ритмичном сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка в легкие, где насыщается кислородом. После того как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью.

При проведении наружного массажа сердца больного укладывают на спину на твердое основание. Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными поверхностями рук, наложенных одна на другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Частота сжатий 50-70 в минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, т.е. на 2 пальца выше мечевидного отростка. При проведении массажа взрослым необходимо применять не только силу рук, надо надавливать всем корпусом. Такой массаж требует значительного физического напряжения и очень утомителен. Если реанимацию проводит один человек, то через каждые 15 сдавливаний грудины с интервалом 1 сек, он должен, прекратив массаж, произвести 2 сильных вдоха по методу «рот в рот» или «рот в нос» или специальным ручным респиратором. При участии в реанимации 2-х человек следует производить одно раздувание легких после каждых 5 сдавливаний грудины.

Критерии эффективности массажа сердца оцениваются по следующим признакам:

1) появление пульса на сонных, бедренных, лучевых артериях;

2) повышение артериального давления до 60-80 мм рт. ст.;

3) сужение зрачков и появление их реакции на свет;

4) исчезновение синюшной окраски и "мертвенной" бледности;

5) последующее восстановление самостоятельного дыхания.

Следует помнить, что неправильное проведение наружного массажа сердца может привести к тяжелым осложнениям - перелому ребер с повреждением сердца и легких. При сильном давлении на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени. Особую осторожность следует проявить при проведении массажа у детей и пожилых людей.

Если гипоксия миокарда прогрессирует на фоне массажа сердца, для восстановления сердечной деятельности проводят электроимпульсную терапию. Её проводят с помощью разряда 6000 Вт. Для стабилизации ритма сердца показано внутривенное введение 150-200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, внутривенная инфузия солей калия в виде смеси из 100 мл 4% раствора калия хлорида и 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы в течение 60 минут. Рекомендуется внутривенное введение антиаритмических препаратов: лидокаина 120 мг, новокаинамида 5мл 10% раствора. При возникновении повторной фибрилляции желудочков показано внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина и после короткого периода массажа сердца вновь электрическая дефибрилляция.

 

ПОРОКИ СЕРДЦА

Различают две основные формы приобретенных пороков сердца: недостаточность клапана и сужение (стеноз) клапанного отверстия. В развитии пороков, независимо от их этиологии и формы, существуют общие закономерности. Морфологические изменения клапана обуславливают нарушение его функции: в частности, обратный ток крови (регургитация) через не полностью замкнутый клапан при его недостаточности или затруднение изгнания крови через суженное отверстие. Нарушения внутрисердечной гемодинамики вызывают компенсаторную гиперфункцию соответствующей камеры сердца с последующей ее гипертрофией, а затем – дилатацией. При прогрессировании клапанного поражения происходит ослабление сократительной функции гипертрофированного и дилатированного миокарда, что приводит к циркуляторным расстройствам в соответствующем круге кровообращения.

 

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Данный порок встречается в 44-68 % случаев митральных пороков. Практически все случаи стеноза являются следствием ревматизма. Описываются случаи врожденного митрального стеноза, но в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки (синдром Лютамбаше). Митральный стеноз обычно формируется в молодом возрасте и чаще у женщин (84%). Площадь митрального отверстия в норме колеблется в пределах 4-6 см². Площадь митрального отверстия 1-1,5 см² является критической площадью, при которой возникают отчетливые нарушения внутрисердечной гемодинамики. При отверстии площадью 0,5-1 см² необходима операция.

Компенсация при данном пороке лежит на слабом левом предсердии и является весьма короткой. Митральный стеноз быстро приводит к застою в малом круге кровообращения и гипертрофии правого желудочка.

Период компенсации.

Жалобы на одышку и боли по типу стенокардии при незначительной физической нагрузке.

При осмотре отмечается митральный нанизм (маленький рост, маленькие конечности, болезненная моложавость). Цианотический румянец на верхних скуловых дугах. Кожные покровы бледные.

При пальпации верхушечный толчок в обычном месте (5-межреберье, на 1,5-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии), локализованный, ослабленный.

При перкуссии отмечается расширение левой границы вверх и влево во 2 и 3 межреберьях.

При аускультации на верхушке I тон усилен (хлопающий), ритм «перепела», диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца.

Период декомпенсации.

Жалобы на одышку, кашель, кровохарканье, приступы удушья по типу сердечной астмы и отека легких, охриплость голоса вследствие сдавления увеличенным левым предсердием n. Laringeus reccurens, нарушение сердечного ритма по типу мерцательной аритмии, отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье из-за увеличенной печени, асцит.

При осмотре лицо больного отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде так называемой “митральной бабочки” (facies mitralis). Бледность кожных покровов, сердечный горб (если порок формируется в детском возрасте), при гипертрофии правого желудочка – сердечный толчок, отеки на ногах, асцит, ортопноэ.

При пальпации диастолическое «кошачье мурлыканье» в области верхушки сердца и нижней трети грудины (лучше пальпируется в положении на левом боку при задержке дыхания или после физической нагрузки). При выраженной гипертрофии левого предсердия на левой руке может быть ослаблен пульс (симптом Попова) из-за сдавления левой подключичной артерии гипертрофированным левым предсердием, которое может вмещать до 2-х литров крови.

При перкуссии смещение левой границы относительной сердечной тупости вверх и влево, правой границы относительной сердечной тупости вправо.

При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах сзади с обеих сторон крепитация застойного характера. При развитии отека легких появляются влажные хрипы.

При аускультации сердца на верхушке I тон хлопающий, ритм «перепела», диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца. На основании сердца акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, может выслушиваться функциональный диастолический шум Грехема-Стилла (относительная недостаточность клапанов легочного ствола из-за расширения устья легочной артерии). Над трехстворчатым клапаном выслушивается ослабление I тона из-за функциональной недостаточности и короткий нежный, никуда не проводящийся, систолический шум. При развитии фибрилляции предсердий наблюдается альтернация I тона (постоянно меняющаяся громкость), могут исчезнуть шумы, «ритм перепела» исчезает, то есть порок может стать немым. Стоит обратить внимание на симптом Нестерова – симптом двух молоточков. Один молоточек – I хлопающий тон, второй – акцент на легочной артерии.

Артериальное давление обычно низкое.

Осложнения: гипертензия малого круга кровообращения с отеком легких, мерцательная аритмия, тромбоз сосудов жизненно-важных органов, сердечная недостаточность.