Послеродовая (внутрибольничная или семейная) инфекция

В таблице ниже показаны многочисленные резервуары и источники инфицирования новорожденного в начальной стадии неонатального периода. Новорожденньй уже не находится в стерильной среде, окружающей плода; на него воздействуют различные микроорганизмы, поступающие с небиологических предметов внешней среды, от матери, больничного персонала и посетителей. Организм новорожденного имеет незрелую иммунную систему и поэтому микробы, обладающие нормальной колонизирующей способностью, в данном случае являются потенциально инвазивными. Вследствие этого меры борьбы с инфекцией, не требующиеся в других больничных условиях, в этих случаях являются обязательными.

Колонизация у здоровых родившихся в срок новорожденных детей обычно может быть выявлена на второй или третий день жизни.

Пути передачи наиболее распространенных инфекций новорожденных

Врожденная инфекция	Вертикально передаваемая нпфекция	Послеродовая инфекия
Сифилис Цитомегаловирус Вирус краснухи Ветряная оспа Toxoplasmosis	Вирус простого герпеса Стрептококки группы В Гепатит В Грамотри-цательные Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Candidae	Туберкулез Гепатит В Цитомегаловирус Вирус простого герпеса Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Энтеровирусы Streptococcus

 

Полость носа и область пупка обычно колонизируются Staphylococcus epidermidis и альфа-гемолитическими стрептококками, а желудочно-кишечный тракт — Е. coli, лактобактериями и анаэробами. В отличие от этого у новорожденных, помещаемых в отделения интенсивной терапии, наблюдается совершенно иной тип колонизации. Исследования, проведенные Goldmann и сотр. показали, что колонизация у детей обычно наступает позже 8-го дня. Когда это происходит, в полости носа, глотке и в области пупка вначале появляются Е. coli (наиболее частые представители кишечной флоры), которые в дальнейшем нередко заменяются другими видами бактерий: Klebsiella, Enterobacter или Citrobacter. Наконец, все младенцы, оставшиеся в отделении интенсивной терапии в течение месяца и дольше, были колонизированы более редкой микрофлорой.

В ходе изучения типов антибиотикоустойчивости грамотрицательных бактерий, выделенных на ранней стадии колонизации у новорожденных, поступивших в отделения интенсивной терапии, было выявлено, что введение аминогликозидов прямо коррелирует с развитием резистентности микробов к соответствующему аминогликозиду. Однако показатели инфицирования не коррелируют с изменением типов резистентности. White и сотр. показали, что наблюдение за резистентностью выделяемых культур энтеробактерий и использование антибиотиков в отделении интенсивной терапии не влияют на эффективность профилактики и борьбы с сепсисом новорожденных, вызванным этими бактериями. Mayhall и сотр., изучившие ряд последовательных вспышек септицемии, вызванной Klebsiella pneumoniae, показали, что резервуаром инфекции в этих случаях был желудочно-кишечный тракт новорожденных, а эпидемический штамм распространялся через руки больничного персонала. Недостаточное соблюдение правил асептики при вы полнении некоторых процедур (таких как реанимация с помощью дыхательного мешка, отсасывание жидкости из носоглотки, использование назогастральных трубок) способствует инокуляции микробов, переносимых через руки персонала.

Показатели частоты внутрибольничных инфекций у новорожденных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, составляют от 5 до 25%. Hemming и сотр., обобщившие данные о 904 новорожденных, установили, что общий показатель частоты внутрибольничных инфекций среди этого контингента равнялся 15,3% (бактериемии — 1 %, пневмонии — 29,3%, инфекции мочевыводящих путей — 4,5%, менингиты — 4,0%). Эти показатели были существенно повышенными у младенцев, вес которых при рождении был ниже 1500 г. Goldmann и сотр., изучавшие вопрос о внутрибольничных инфекциях в отделении интенсивной терапии для новорожденных, отметили повышенный риск инфицирования у детей с низким весом при рождении, у новорожденных с незаращением боталлова протока, а также у детей, подвергшихся хирургическим вмешательствам и множественным инвазивным инструментальным процедурам. В работе указанных авторов был также продемонстрирован тот факт, что общие показатели инфицирования снижались, когда в больнице было открыто новое отделение, в котором на каждого новорожденного приходилось больше площади, имелись более удобные раковины для мытья, были созданы лучшие условия для изоляции и количество персонала увеличилось на 50 %.

Эпидемии

«Учреждения для новорожденных и детей младшего возраста — это обычные места возникновения эпидемий внутрибольничных инфекций. До 1960 г. этиологическими факторами большинства эпидемий в этих учреждениях были Staphylococcus aureus и стрептококки группы В, а в 1960-х и 1970-х годах — грамотрицательные бактерии. В дальнейшем основными возбудителями бактеремии у новорожденных вновь стали грамположительные кокки, особенно S. aureus и коагулозоотрицательные стафилококки. Следует отметить, что эти инфекции не были связаны с какими-либо конкретными патогенными штаммами, поступающими из общего резервуара; наоборот, в этих случаях возбудителями были многочисленные штаммы, обитающие на коже больных и персонала. Эти микробы обсеменяли инструментальные (в том числе контролирующие) устройства, вводимые в кровеносное русло.

Внутрибольничная вирусная инфекция — это проблема, масштабы которой недооцениваются. Вирусы были выделены при многих вспышках, возникающих в детских учреждениях. Источниками инфекции при этом были сотрудники больниц, родители, сибсы (сестры и братья) и другие инфицированные больные. Основной путь передачи—прямая инокуляция больничным персоналом или членами его семьи.

В 1960 г. Wolinsky и сотр., обследовавшие грудных детей и медицинских сестер, колонизированных определенными фаготипами S. aureus, показали, что передача инфекции происходила в результате прямого контакта, а не воздушно-капельным путем, как это считалось раньше. Обычно инфекция передавалась через руки. Таким путем распространяется из общего резервуара (т. е. рук) ряд микроорганизмов — S. aureus, Klebsiella, Proteus mirabilis, E. coli и Salmonella».[4]

Потенциальными резервуарами внутрибольничных инфекций во всех отделениях больницы являются контаминированные растворы. При обследовании ряда эпидемий, возникших в учреждениях для новорожденных, в качестве резервуаров инфекции были выявлены следующие растворы: солевой раствор для промывания глаз детей при рождении, контаминированный раствор гексахлорофена, лосьоны для рук, растворы дезинфектантов и растворы для внутривенного введения.

Контролирующая, поддерживающая и лечебная аппаратура также может играть роль резервуара спорадических и эпидемических инфекций в учреждениях для новорожденных (особенно для детей в тяжелом состоянии). Дыхательные аппараты, датчики для контроля внутриартериального давления, пупочные катетеры, центральные венозные катетеры (для длительного или краткосрочного применения), устройства для парентерального питания, назотрахеальные и эндотрахеальные трубки—это только некоторые виды оборудования, создающие для новорожденных с их незрелой иммунной системой такой же (или даже более значительный) риск инфицирования, как и для взрослых. Для предупреждения дефектов технических устройств, приводящих к их последующей контаминации, требуются надлежащий уход и повседневный контроль этого оборудования. Необходимо ежедневно оценивать состояние больных с точки зрения целесообразности применения инвазивных устройств, поскольку наиболее раннее удаление этих устройств, возможно, самый эффективный метод снижения риска инфицирования. Если у больного развивается инфекция в период использования им такого устройства, то следует тщательно бактериологически обследовать не только больного, но и приборы.