Лечение ран. Хирургическая обработка ран.

Целью лечения является восстановление первоначальной формы и функции поврежденного органа. Основными задачами при этом являются:

1. обеспечение полного покоя пораженному органу за счет правильной иммобилизации;

2. предотвращение вторичной инфекции путем наложения на рану асептических повязок;

3. удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции с помощью хирургической обработки раны;

4. удаление некротических и нежизнеспособных тканей, являющихся хорошей питательной средой для микробов;

5. обеспечение достаточного белкового питания.

Исходя из этих задач, хирургическая обработка раны должна быть проведена как можно раньше. Различают первичную (первое по счету) и вторичную (по вторичным показаниям) хирургическую обработку. В зависимости от сроков проведения выделяют раннюю (до 24 часов), отсроченную (до 48 часов) и позднюю. Поздняя хирургическая обработка направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции и проводится после 48 часов у лиц, получавших антибиотики, и после 24 часов у лиц, не получавших антибактериальную терапию. Отдельно следует отметить профилактическое введение антибиотиков в лечении ран и профилактике раневой инфекции. Назначение антибиотиков при чистых рана показано для профилактики развития инфекции при обширных, длительных и травматичных операциях. Это операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, протезирование сосудов, резекция или трансплантация печени, панкреатодуоденальная резекция и т.д. Антибиотики вводятся до операции за 24 часа – для достижения лечебного уровня концентрации препарата в крови. Препаратами выбора являются цефалоспорины II поколения.

 

В процессе хирургической обработки раны можно придерживаться следующих рекомендаций:

Рекомендуется	Не рекомендуется
-Широко рассечь кожу и глубокую фасцию и обеспечить доступ к глубоким слоям раны, вскрыть карманы и наложить контрапертуры;	-Иссекать много кожи по краям раны; -Превращать рану в «Замочную скважину» из-за малого разреза кожи.
-Удалить инородные тела, обрывки одежды, сгустки крови;	-Широко удалять жизнеспособные костные отломки
-Иссечь все мертвые и нежизнеспособные ткани, удалить свободно лежащие костные отломки	-Накладывать первичный шов на сухожилия и нервы
-Использовать пульсирующую струю жидкости под давлением, вакуумирование поверхности с одновременным промыванием;	-Туго тампонировать рану тампонами, затрудняющими отток.
-Обеспечить тщательный гемостаз;
-Дренировать рану дренажами или рыхло введенными тампонами с осмотически активными веществами, создающими отток из раны в повязку

 

Также оправданным является применение антибиотиков во время хирургической обработки условно загрязненных или сильно загрязненных ран. Это показание можно экстраполировать и на операции. Вид применяемого антибиотика при этом зависит от природы потенциального возбудителя. Однако цефалоспорины II поколения также являются препаратами выбора, поскольку закрывают весь спектр микробных возбудителей, оставаясь при этом препаратами 1 ступени.

Хирургический шов.

Вопрос о том, должна ли хирургическая обработка раны заканчиваться наложением шва, в каждом отдельном случае решается индивидуально. В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны различают:

1. Первичный шов – накладывают на рану сразу после обработки;

2. Первично – отсроченный шов – накладывают через 24-48 часов;

3. Ранний вторичный шов – накладывают на 2 неделе, шов гранулирующей раны;

4. Поздний вторичный шов – накладывают на 3-4 неделе после иссечения грануляций и рубцов.

Швы можно разделить на ручные, аппаратные и компрессионные.

Чаше после хирургической обработки ран применяют ручные узловые или непрерывные швы (схема 2). При ушивании все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине, чтобы они соприкасались друг с другом. Натяжения тканей при этом быть не должно. Особое значение следует придавать тщательной адаптации краев раны, чтобы достичь косметического рубца. Кожные швы удаляют обычно через неделю после операции.

В хирургии внутренних органов выделяют ручной, аппаратный и компрессионный швы. Ручные непрерывные швы накладывают везде, где они не подвергаются слишком высоким нагрузкам (аностомозы межкишечные, сосудистые и др). Технически их накладывают в виде скорняжного шва или шва внахлестку, при этом нить каждый раз захватывает предыдущую петлю шва. Другими видами непрерывных швов являются кисетный шов и непрерывный матрацный (схема 3). В 1983 году профессор Зиганшин Р.В. (Тюмень) и профессор Гюнтер В.Э (Томск) предложили использовать при формировании межкишечных анастомозов компрессионный эффект сплавов из никелида титана. В настоящее время компрессионные устройства из никелида титана применяются во всех клиниках г. Тюмени. Оригинальные устройства для формирования компрессионных анастомо-

 

Схема 2

Схема 3

	Кисетный шов. Погружение культи червеобразного отростка.
	Шов по Шмидену: непрерывный вворачивающий край разреза (изнутри наружу), нить стягивается снаружи.
	Шов по Прибраму: непрерывный матрацный, нить стягивается снаружи.
	Шов по Коннелю: непрерывный матрацный, нить стягивается изнутри.

Схема 4

	Устройство из никелида титана с памятью формы для формирования толсто – кишечных соустий
	Введение устройства из никелида титана в просвет кишки

 

зов из никелида титана в хирургии толстой кишки разрабатываются сотрудниками кафедры общей хирургии – профессором Кечеруковым А.И., доцентом Алиевым Ф.Ш., ассистентом Черновым И.А. (схема 4).

 

Дренирование ран.

Дренажи должны располагаться в самом низком месте раны, чтобы отток раневого секрета был адекватным.

Виды дренирования

1. Активное дренирование применяется при герметично закрытых ранах. Вариантами являются вакуумный дренаж по Редону, трехбаночный дренаж, вакуумная аспирация.

2. Пассивное дренирование применяют в лечении гнойных ран. Выделяют дренирование плевральной полости по Бюлау. Введение в полость раны трубчатых дренажей (дренирование заднего средостения по Каншину). Вариантом такого дренирования является проточно – промывное дренирование, или лаваш. Возможно использование марлевых турунд и салфеток, установка сигарообразных дренажей. Примером является тампонирование плевральной полости по Коннорсу - Вишневскому

· Осмодренирование – марлево – перчаточные дренажи смачиваются гипертоническим раствором хлорида натрия и сульфата магния.

Препараты для местного лечения ран представлены на схеме 5.

Общее лечение при хирургической инфекции является симптоматическим и определяется тяжестью состояния пациента. К клиническим проявлениям инфекции относятся

1. симптомы инфекции: общая гипертермия, ознобы, бактериемия.

2. нервно – психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома.

3. сердечно – сосудистые расстройства: артериальная гипотензия, нарушения ритма, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции.

4. дыхательные расстройства: тахипное, гипоксемия.

5. нарушение функции паренхиматозных органов: олигоурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз, диастаурия, гиперамилаземия, гипергликемия.

6. тромбогеморрагический синдром.

 

Лечение симптоматическое и направлено на коррекцию общих проявлений.

1. Коррекция расстройств гемодинамики

ü Сердечные гликозиды

ü Коронаролитики и антиагреганты

ü Средства, улучшающие реологию крови

ü Гепарин не более 30000 ЕД/ сутк при отсутствие опасности кровотечения

2. Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена – ингаляции 100% кислорода

 

Схема 5

Препараты, применяемые для местного лечения ран:

1. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР	2. АДСОРБЕНТЫ
3. РАСТВОРЫ АНТИСЕПТИКОВ	4. ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ
5. ВОДОРАСТВОРИМЫЕ МАЗИ	6. ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ МАЗИ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАЦИИ
7. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

3. Восполнение жидкости и парентеральное питание – суточный объем определяется дефицитом ОЦК. Вводят препараты – корректоры кислотно –основного состояния, белки и аминокислоты.

4. Коррекция метаболических сдвигов

ü Инсулин

ü Анаболические гормоны

ü Ингибиторы протеаз

ü Витамины группы В, С, кокарбоксилаза, АТФ, фосфаден.

5. Борьба с печеночно - почечной недостаточностью

6. Лечение пареза кишечника

7. Иммунокорригирующая терапия

8. Антибактериальная терапия

· Профилактика

· Эскалационная терапия

· Деэскалационная терапия