Осложнения хирургического лечения ран

Расхождение краев раны.

В хирургии брюшной полости (редко при операциях на грудной полости, на конечностях), несмотря на правильно наложенные швы, в ранний послеоперационный период в сроки от 3 до 9 суток после операции без болей и каких – либо других симптомов происходит расхождение краев раны изнутри наружу. Расхождение краев раны (несостоятельность раны) расценивается как серьезное осложнение. Расхождение краев раны может привести к частичной или полной эвентерации и требует экстренного повторного хирургического вмешательства.

Чаще всего это осложнение не имеет ничего общего с наличием инфекции, а является следствием гипопротеинемии, гиповитаминоза, нарушения водно – электролитного баланса. Имеют значение продолжительность оперативного вмешательства, большая кровопотеря, возраст (старше 60 лет), наличие злокачественных новообразований. Неблагоприятное влияние могут оказать антикоагулянты, преобладание фибринолитической системы крови из – за заболевания печени. Эти и другие факторы образуют своего рода комплекс нарушений, приводящий к расхождению краев лапаратомной раны при внезапном повышении внутрибрюшного давления.

Под язвой в хирургии понимают незаживающую раневую поверхность, которая располагается на внешних покровах или во внутренних органах, и резистентную к лечебным мероприятиям. Причинами образования язв чаще всего являются трофические расстройства вследствие нарушения питания и кровоснабжения тканей, недостаточной иннервации, давления снаружи или изнутри (язвы вследствие пролежня), хроническое воспаление, распад злокачественных опухолей. Для адекватного лечения язвы следует выявить причину заболевания и устранить ее.

Свищ может быть губчатым (выстлан эпителием) или трубчатым (выстлан грануляционной тканью). Представляет собой цилиндрическую полость, которая соединяется либо с внешней, либо с внутренней средой. Образование фистулы происходит спонтанно. Возможно формирование искусственного свища: мочепузырные свищи, желудочные или кишечные фистулы, свищи желчного пузыря. При лечении губчатого свища удаляют полностью весь канал. При трубчатых фистулах удаление канала невозможно, но при ликвидации причины возникновения свища, он закрывается самостоятельно (секвестр поджелудочной железы, костный секвестр при остеомиелите).

Рубцы, возникшие после заживления ран, могут иметь различный характер. Нарушения развития соединительной ткани могут привести к возникновению гипертрофических рубцов. Такие рубцы обычно грубые, плотные, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Обычный гипертрофический рубец не распространяется за пределы зоны повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В их развитии играют роль большие размеры раны и постоянная травматизация рубца. Через 6 – 12 месяцев такой рубец стабилизируется, приобретает четкие очертания, отграничивается от неповрежденной кожи, несколько уменьшается и размягчается. Келоидный рубец внедряется в окружающие ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов может образовываться на малактивных участках. Его рост начинается через 1 – 3 месяца после эпителизации раны и увеличение в размерах продолжается через 6 месяцев без признаков стабилизации или обратного развития. Типичным для келоида является отсутствие корреляции между тяжестью и обширностью раневой поверхности и выраженностью рубца. Стабилизация келоидного рубца обычно наступает через 2 года. Патогенез келоидов неизвестен.

Рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Применяют инъекции стероидов в область рубца и близкофокусную лучевую терапию для предотвращения развития гипертрофических рубцов.

Самостоятельная работа студентов

1. Из курса гистологии вспомните строение собственно кожи. Что является источником развития грануляционной ткани и источником регенерации эпителия?

2. Назовите местные признаки ран.

3. Назовите местные признаки воспаления и их патогенез.

4. Какие факторы определяют интенсивность кровотечения и боли в ране?

5. Когда инфицирование раны называется вторичным?

6. Назовите классификацию ран по степени инфицированности.

7. Когда рана называется проникающей?

8. Какие процессы лежат в основе заживления ран?

9. Какие фазы заживления ран выделяют? Назовите их.

10. Что такое хирургическая обработка раны, ее виды, принципы проведения.

11. Принципы лечения раны в фазу воспаления.

12. Принципы лечения раны в фазу пролиферации.

13. Виды швов на рану.

 

Ситуационные задачи.

1. Вас попросили оказать первую помощь молодому человеку, который полчаса назад упал с мотоцикла. На наружной поверхности правой голени имеется обширная ушиблено – рваная рана, загрязненная песком и сухой травой. В Вашем распоряжении автомобильная аптечка. Какой объем помощи Вы окажете пострадавшему?

2. В приемный покой доставлен пострадавший с резаной раной размером 2.5 на 0.4 см в верхней трети правого плеча, которую нанес неизвестный перочинным ножом 2 часа тому назад. Какой объем помощи должен быть оказан пациенту?

3. В приемный покой обратился пострадавший со слепой колото – резаной раной левого плеча. Ранение получил 4 дня тому назад, за медицинской помощью не обращался. В области раны – припухлость, болезненность, из раны выделяется скудное сукровично – гнойное отделяемое. Хирург приемного покоя произвел тщательный туалет раны, туго тампонировал рану тампоном, смоченным гипертоническим раствором хлорида натрия, наложил асептическую повязку. Пациенту произведена экстренная профилактика столбняка. Какие ошибки допустил хирург?

Список литературы

1. Общая хирургия. Под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова Учебник для мед. Вузов Изд – во «Спецлит» С-Пб, 2002 480 с.

2. Частная хирургия Под ред. чл. корр. РАМН Ю.Л. Шевченко Учебник для мед. вузов в 2-х томах Изд – во «Спецлит» С-Пб, 2002, 1000 с.(2тт)

3. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб- М., ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 608 с.

4. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М., 2000.

5. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. М., 1999.

6. Мерта Дж. Справочник врача общей практики.- Пер. с англ., М., «Практика»—McGraw-Hill, 1998 г., 1230 с.

7. Хирургия: пер. с англ.//гл. ред. Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С.1070.

8. Андреев Г.Н., Жангалов Б.Б. Клиническая медицина. Вопросы диагностики и лечения.- Алматы, 1995,- С. 132.