Обследование пациентов, у которых имеются психопатологические синдромы.

Разумно начинать с тщательного анамнеза, уделяя пристальное внимание началу и течению симптомов, прошлому и настоящему соматическому и хирургическому анамнезу, принимаемым лекарственным препаратам. Следует изучить семейный анамнез на предмет наличия соматических или психических заболева­ний. Необходимо полное соматическое обследование. Лабораторные методы должны включать развернутый клинический анализ крови, анализ мочи, исследования функции щитовидной железы и скрининговое токсикологическое исследование. Могут быть показаны люмбальная пункция, серологические исследования на сифилис, тестирование на наличие ВИЧ, определение уровня витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, скрининг на предмет наличия васкулита и измерение уровня тяжелых металлов (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005).

Дополнительные тесты включают электроэнцефалографию (ЭЭГ) и нейровизуализирующие исследования. ЭЭГ обеспечивает информацией относительно физиологии мозга и, кроме того, является безопасным и легко доступным методом. Другое преимущество состоит в том, что, при необходимости, данное исследование можно провести у постели больного. ЭЭГ наиболее выгодно проводить при судорожных расстройствах, но оно часто оказывается полезным при диагностике острых состояний спутанности, деменции и фокальных повреждениях мозга.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) снабжают врача детальной анатомической информацией, причем МРТ визуализирует особенно хорошо те области мозга, которые могут принимать участие в патогенезе поведенческих и психиче­ских расстройств. Некоторые поведенческие проявления, такие как острое состояние спутанности, деменция вследствие неизвестной причины, начальный эпизод не диагностированного ранее психоза и первое проявление личностных изменений в возрасте старше 40 лет, должны побуждать врача к назначению нейровизуализирующего исследования. Другие показания включают фокальные неврологические нарушения, двигательные расстройства, недержание мочи или признаки, указывающие на наличие повышенного внутричерепного давления (такие, как головная боль, тошнота, рвота и отек диска зрительного нерва при обследовании глазного дна).

 

Глава 23. Дифференциальная диагностика функциональных и органических нарушений

 

Общие принципы

 

Отграничение психосоматических расстройств от других заболеваний проводится в двух направлениях - путем дифференциации от соматической патологии и исключения эндогенных психических заболеваний, маскирующихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями (Смулевич А.Б., 2004).

Для установления правильного диагноза нужно ознакомиться с историей болезни, побеседовать с медицинским персоналом и родственниками больного. Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных этапах) стертыми проявлениями (рассеянный склероз, хронические системные инфекции, системные болезни соединительной ткани, альвеолиты). При этом в качестве опорных пунктов, позволяющих исключить соматическое заболевание, выступают такие характерные для соматизированных и конверсионных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации.

Необходимость в отграничении от соматической и неврологической патологии возникает и при алгиях (цефалгиях, кардиалгиях, алгиях в опорно-двигательной сфере). В случаях цефалгий, сочетающихся с головокружениями, явлениями астазии-абазии или диссоциативными расстройствами, необходимо исключить опухоли мозга, рассеянный склероз, а также поражения базальных ганглиев. Отсутствие признаков топической локализации и изменчивость проявлений на протяжении болезни, а также тесная связь манифестаций алгий с ситуационными и стрессорными факторами свидетельствуют о вероятности функциональной природы страдания.

Правильная оценка болевого синдрома, выступающего в рамках соматизированных психических реакций в виде нейроциркуляторной дистонии, позволяет исключать наличие не только ИБС, но и других форм экстракардиальной патологии. При дифференциации «ишемических» и «невротических» болей необходимо помнить, что приступ стенокардии обычно для каждого больного стереотипен по всем параметрам: обстоятельства возникновения, характер болей, локализация, иррадиация. При нейроциркуляторной дистонии эти параметры изменчивы. Появление болей при быстрой ходьбе и прекращение при остановке свидетельствуют о вероятности стенокардии.

В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще всего возникают при дифференциации нейроциркуляторной дистонии и корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. При этом гипердиагностика корешкового синдрома основана на преувеличении клинической ценности рентгенологических изменений соответствующих отделов позвоночника. При отграничении от нейроциркуляторной дистонии должны учитываться локализация боли, определенные болевые точки, связь боли с теми или иными позами и движениями.

При дифференциации психосоматической патологии и суставных болей следует помнить, что алгические проявления при ревматических заболеваниях, как правило, не связаны с неблагоприятными физическими раздражителями (за исключением барометрических влияний), а их выраженность не подвержена суточным колебаниям (например, уменьшение боли в ночное время и усиление в утренние часы). Не характерны для рассматриваемой соматической патологии ни свойственные психалгиям повышенная чувствительность при надавливании, ни «мигрирующий» их характер.

Значительные сложности в плане диагностики может вызвать оценка астенического синдрома. Признаки астении чаще всего обнаруживаются при соматизированных психических реакциях и нозогениях. При этом нельзя упускать из виду возможности соматогенной природы расстройства и наличия эндогенного заболевания. В случаях, когда астения носит стойкий характер и приобретает психопатологическую завершенность, в клинической картине преобладают явления утомляемости, вялости, а не общей психической гиперестезии с повышенной чувствительностью к нейтральным внешним воздействиям, следует исключить миастению и приобретенные миопатии, а также признаки анемии.

Дифференциация с шизофренией чаще всего проводится при соматизированных психических реакциях; необходимость в таком отграничении может возникнуть и при нозогениях. Среди признаков, подтверждающих диагноз ипохондрической шизофрении, может быть выделено два ряда психопатологических проявлений: позитивные и негативные. К расстройствам позитивного ряда относятся гетерономные патологические ощущения — сенестопатии, сенестезии, телесные галлюцинации (нередко с аутоагрессивным поведением), явления соматопсихической деперсонализации, ипохондрические фобии, приобретающие характер панфобий и сочетающиеся с фобиями отвлеченного содержания, ипохондрический бред (нозомания). К расстройствам негативного ряда в первую очередь относится аутохтонная астения, предпочтительная для процессуально обусловленных дефектных состояний.

Дифференциация с симуляцией и симулятивным расстройством. Возможно, пациент симулирует болезнь, нарочно притворяясь больным, чтобы добиться каких-то внешних выгод, таких как денежная компенсация или отсрочка от призыва в армию. С другой стороны, человек может намеренно вызывать или симулировать свои симптомы просто из желания быть пациентом, то есть мотивацией принятия на себя роли больного может быть роль сама по себе. В этом случае врач может прийти к выводу, что пациент страдает симулятивным расстройством. Люди, страдающие симулятивными расстройствами, часто доходят до крайностей, пытаясь создать видимость болезни. Многие из них тайно принимают медицинские препараты. Некоторые вводят себе специальные вещества, чтобы вызвать кровотечение. Другие используют слабительные, чтобы заполучить хроническую диарею. Особенно легко искусственно вызываются симптомы тяжелой лихорадки. При одном из исследований больных, в течение длительного времени страдающих от неизвестно откуда взявшейся лихорадки, более 9% таких пациентов получили диагноз «симулятивное расстройство». Многие люди, «болеющие» такими заболеваниями, с энтузиазмом подвергают себя болезненным процедурам диагностирования и лечения и даже хирургическим операциям. Когда им предъявляют доказательства того, что их симптомы вызваны искусственно, они, как правило, отрицают это обвинение и выписываются из больницы, после чего могут в тот же самый день лечь в другую больницу (Комер Р., 2005).

Синдром Мюнхгаузена — крайняя и длительная форма симулятивного расстройства, получила свое название в честь барона Мюнхгаузена.

Симулятивное расстройство чаще встречается у мужчин, чем у женщин, обычно начинается в молодости.

Такое расстройство представляется наиболее распространенным среди лиц, которые:

1) в детском возрасте подвергались усиленному лечению от настоящей болезни;

2) держат зло на врачей и медицину;

3) когда-то работали или работают обслуживающим персоналом или лаборантами в медицинских учреждениях;

4) в прошлом имели близкие взаимоотношения с врачом;

5) имеют скрытые личностные проблемы, такие как исключительная зависимость.

Точные причины появления симулятивных расстройств неизвестны, хотя в клинических отчетах предполагается депрессия и недостаток родительской поддержки в детстве.

 

Таблица 23.1. Болезни, имеющие физиологические симптомы

(Комер Р., 2005)

Тип болезни	Сознательный контроль над симптомами?	Симптомы связаны с психологическими факторами?	Очевидная цель?
Симуляция	да	может быть	да
Симулятивные расстройства	да	да	нет (исключая внимание врачей и медицинского персонала)
Соматоформные расстройства	нет	да	может быть
Психофизиологические расстройства	нет	да	может быть
Физиологические болезни	да	может быть	нет