Методические указания к обследованию психически больных детей

Составление психиатрической истории болезни требует от студента не только знаний общей симптоматологии психичес­ких заболеваний, но и умения устанавливать контакт с ребенком, тактично и продуманно ставить вопросы при собирании анамнеза.

История болезни должна быть исчерпывающей, отражаю­щей динамику клинической картины, и в то же время лако­ничной.

Беседа с ребенком ведется спокойно, терпеливо, доброже­лательно. При формулировании вопросов и оценки ответа следует учитывать повышенную внушаемость ребенка, возможность эйдетизма, склонность к фантазированию и иные возрастные осо­бенности его личности. Беседа с больным и наблюдение за поведением составляют неразрывное единство.

В психическом статусе должно быть отражено психичес­кое состояние в момент обследования, описание ведущей оп­ределяющей психопатологической симптоматики и поведения больного в процессе осмотра.

Учитывая возраст и значительные трудности при собира­нии анамнеза и выявлении болезненных изменений со сторо­ны психической деятельности, придается большое значение подробно и тщательно собранному анамнезу со слов матери. Не меньшее значение имеют и другие объективные данные: школьная характеристика, дневник наблюдений детского сада.

Таким образом, при постановке диагноза следует учитывать весь комплекс данных: анамнез со слов больного (если его удалось получить), психопатологические и соматические изменения, объективные сведения (анамнез со слов родных, школьная характеристика, наблюдения воспитателей), результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Следует подчеркнуть важность как соматического обсле­дования, так и условий жизни. Именно в детском возрасте нервно-психические изменения нередко обусловлены той или иной патологией со стороны внутренних органов и наличием конфликтной ситуации в семье и школе. Особое внимание следует уделить изучению взаимоотношений ребенка с матерью.

В истории болезни должны быть представлены вопросы социальной адаптации и реабилитации, в частности, тактика врача-педиатра при решении вопроса обучаемости после вы­писки из стационара и всех видов экспертизы.

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни имеет следующие составные части:

1. паспортная часть
2. запись дежурного врача приемного отделения
3. обследование больного куратором:

а) жалобы

б) данные субъективного анамнеза

в) данные объективного анамнеза

д) развитие настоящего заболевания

е) соматический статус

ж) неврологический статус

з) психическое состояние.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования и лечения.

6. Экспериментально-психологическое обследование.

7. Лабораторные данные.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Окончательный диагноз (развернутый).

11.Лечение данного заболевания.

12. Дневник.

13. Эпикриз.

I. Паспортные данные

На титульном листе отметить фамилию, имя, отчество больного, год рождения, адрес больного или близких родст­венников, род занятий, место работы или учебы. Для инва­лидов группа инвалидности по психическому или сомати­ческому заболеванию.

II. Запись дежурного врача

Дата данного поступления в больницу. Кем достав­лен больной (родственниками, медработниками, мили­цией и т. д.). Какие из симптомов заболевания по­служили основанием для направления в психиатрическое учреждение. Описать ведущий психопатологический синдром. Отмечается также сознание, особенности поведения. При описании соматического состояния отмечается только имею­щаяся патология, но обязательно описывается состояние пи­тания, кожные покровы. При наличии ушибов, ссадин и других следов побоев или повреждений их описание производится тщательно и при необходимости составляется акт с подпи­сью дежурного врача, персонала приемного покоя и сопровождаю­щих лиц.

Если больной поступает повторно в данную больницу, то обязательно собирается катамнез (состояние и поведение больного с момента последней выписки до настоящего поступ­ления) — работоспособность после последней выписки, поддер­живающая терапия, причина настоящего обострения