Надання медичної допомоги при анафілактичному шоці

Протокол

Надання медичної допомоги при анафілактичному шоці

Коди МКХ-10:

Т 8.2 – анафілактичний шок неуточнений.

Т 8.0 - анафілактичний шок, що викликаний патологічною реакцією на харчові продукти.

Т 78.5- анафілактичний шок, пов'язаний з введенням сироватки.

Т88.6 - анафілактичний шок, пов'язаний з патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.

Ознаки і критерії діагностики.

Анафілактичний шок – це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної і периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю, тощо).

Найбільш реальними причинами анафілактичного шоку є медикаментозна, інсектна і харчова алергія.

В СРСР, при незадовільно-налагодженій реєстрації анафілактичних реакцій, за період з 1970 по 1980 роки, офіційно, було зафіксовано 520 випадків анафілактичного шоку, 48 з яких закінчилися летально (9,2%), що складало, приблизно, 1 випадок на 5 млн населення в рік. В Онтаріо (США) реєструється 4 випадки шоку на 10 млн. населення, в Мюнхені (Германія) - 79 випадків на 100 тис. населення. В США анафілаксія реєструється у 1 з 3000 пацієнтів, що є причиною близько 500 летальних випадків на рік

Діагностика.

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

- порушення гемодинаміки;

- порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);

- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);

- шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Клінічна картина анафілактичного шоку в деяких випадках може бути схожою з психопатологічними станами (обмороки, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції, за рахунок надмірного вживання їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коматозні стани, холодова алергія, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.

Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важкий генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1 типу з виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем (серцево-судинної, нервової, дихальної тощо).

Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів ЛАШ розвивається негайно, при пероральному – через 30-60 хвилин.

В зв'язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг МАШ може варіювати. А.С. Лопатін (1983) виділяє типову форму МАШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. В структурі всіх форм МАШ частота цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 51, 5 %, 8,1%, 5,0%.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть відчувати жар, зрідка - нудоту, блювоту. При об'єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім - неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічном варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гіперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушенням свідомості, судомами, епілептиформними припадками, рідше - симптомами набряку мозкової тканини.

При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки - різкий біль в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.

Виділяється також 5 типів перебігу МАШ: гострий злоякісний (летальність - 88,6%), гострий доброякісний (летальність - 6%), затяжний (летальність - 8,6%), рецидивуючий (летальність - 14,3%), абортивний (летальність - 0%). Загалом, летальність при МАШ складає 0,48% всіх випадків.

Відповідний перебіг має анафілактичний шок при укусах комах, вживанні деяких харчових продуктів.

Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого.

У випадку надходження АГ парентерально (лікарський препарат, отрута комах при укусах) слід накласти джгут вище місця введення АГ на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти джгут на 1-2 хв.), прикладати до цього місця лід на 15 хв.; обколоти місце 0,3 - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв”язати (промивання шлунку, введення сорбенту – активованого вугілля, полісорбу, поліфепану, каопектату), в подальшому, призначити послаблюючі, очисні клізми.

Кровообігу і дихання.

Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1 - 0,5 мл (при необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній геодинаміці, з безпосередньою загрозою для життя, можливе внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв.. (1 мл в хв.). При необхідності, швидкість введення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем артеріального тиску.

.

 

П Р О Т О К О Л

Інсектна алергія (ІА) - алергічна реакція, що виникає на контакт з комахами чи продуктами їх життєдіяльності (укуси, вдихання частинок тіла комах, попадання до шлунково-кишкового тракту тощо).

Згідно класифікації U.R Muller (1990), алергічні реакції на укуси можуть бути місцевими і системними. Системна реакція на укуси комахами може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також проявлятися у вигляді анафілактичного шоку.

Крім того, за часом виникнення і механізмом розвитку виділяють ранні та пізні реакції на укуси.

Для системних алергічних реакцій на укуси комах характерні чотири ступеня важкості.

 

 

Перебіг Характеристика

Легкий І ступінь важкості – генералізований свербіж,

кропив’янка, загальна слабкість, відчуття

страху

Середньо-важкий ІІ ступінь важкості – додатково приєднуються

такі симптоми, як ангіоневротичний набряк, нудота,

блювота, діарея, запаморочення, біль в животі і серці.

Важкий Ш ступінь важкості – крім перерахованих ви-

ще симптомів виникає диспноє, охриплість го-

лосу, стридор, ядуха, дисфагія, серцебиття.

Анафілактичний IV ступінь важкості – крім вищевказаних симп-

шок томів виникають ціаноз, гіпотензія, колапс,

втрата свідомості.

Діагностика.

Обов’язкові обстеження.

1.Збирання анамнезу.

2.Обстеження алерголога (має відрізнити звичайну або посилену реакцію на укуси комах від алергічної реакції).

3.Шкірне тестування (прик-тест) з інсектними алергенами.

Додаткові обстеження.

1. Визначення рівня загального IgE.

2. При неможливості постановки тестів in vivo, постановка тестів in vitro – визначення рівня IgE та IgG антитіл до алергенів із тіла та отрути бджіл та ос.

2.ПРОФІЛАКТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ

А. Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами осіб, що є контингентом ризику з виникнення інсектної алергії (ІА). В місцях, де можливий контакт з відповідними комахами, необхідно:

- прикривати більшу частину тіла одягом, взуттям, рукавичками;

- не вживати їжу на відкритому повітрі;

- не користуватися ароматизованим милом, шампунями, іншою косметикою;

- в присутності комах не робити різких рухів;

- триматися подалі від пасік;

- не проводити курси апітерапії;

- не приймати продукти бджолярства;

- закривати вікна та двері спеціальними сітками;

- постійно при собі мати аптечку швидкої допомоги з протишоковим набором.

Б.Лікування.

Гостра алергічна реакція

1.1. Місцева алергічна реакція:

- накласти джгут на кінцівку вище місця укусу;

- жало, що залишилося в шкірі хворого, необхідно видалити, без травмування мішечка з отрутою;

- на місце укусу прикласти лід;

- місце укусу рекомендовано обколоти 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл на 4,5 мл фізіологічного розчину;

- при значній місцевій і загальній реакції підшкірно вводять 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну;

- антигістамінні препарати першого покоління вводять внутрішньом’язово (при нормальному артеріального тиску);

- показані антигістамінні препарати другого (лоратадин по 1 таблетці на добу) і третього поколінь (телфаст 180 мг 1 раз на добу) протягом 2-3 днів;

- місцево рекомендовано мазі з вмістом глюкокортикостероїдів (целестодерм, метилпреднізолон, мометазон тощо), феністіл-гель 2-4 рази на добу.

Системні алергічні реакції.

Лікування проводиться в терапевтичному або алергологічному відділенні на протязі 5-10 днів.

- при зниженому артеріальному тиску – в/в введення адреналіну, мезатону;

- в/в введення глюкокортикостероїдів (дексаметазон 4-8 мг, преднізолон 30-60 мг);

- в/в введення антигістамінних препаратів (тавегіл 2 мл 0,1% розчину, супрастин 1мл 2,5%) – при нормальному артеріальному тиску;

- антигістамінні препарати першого покоління (тавегіл 0,001г 2-3 рази на добу, супрастин 0,25 г 3-4 рази на добу), другого або третього покоління (лоратадин, фексофенадин 1 раз на добу) протягом 7 днів;

- при виникненні бронхообстуктивного синдрому - еуфілін 2,4% розчину 10 мл на фізіологічному розчину в/в.

 

Вимоги до фармакотерапії.

З ряду антигістамінних засобів, при наданні невідкладної допомоги, бажано використовувати препарати першого покоління в ін’єкційних формах, а при зникненні гострих проявів реакції – препарати другого та третього поколінь для внутрішнього застосування. З глюкокортикостероїдних препаратів бажано використовувати дексаметазон або метилпреднізолон, преднізолон.

Код МКХ - 10 -

L 50. Кропив'янка

L 50. Алергічна кропив'янка

Протокол

Діагностика

Обов’язкові обстеження.

1 етап. Клінико-анамнестична діагностика МА. Слід застосовувати всюди, де проводиться застосування ЛЗ для діагностики і лікування – таблиця 1.

На підставі збирання анамнезу виділяються наступні контингенти:

1) з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на ЛЗ. До них відносяться:

- хворі з побічними реакціями на ЛЗ в минулому, які проявлялися вищенаведеними проявами ЛА;

- хворі з АЗ немедикаментозного генезу (БА, АР, кропив”янка, дерматити, інсектна алергія тощо);

3) категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт з ЛЗ: мед-, фармпрацівники, співробітники хімпідприємств тощо;

4)хворі з аутоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто і тривало приймає ЛЗ.

Окрім цього на наступному етапі збирання анамнезу, слід відділити МА від токсичних і псевдоалергічних реакцій на лікарські препарати, тобто, найбільш подібних – таблиця 2.

2 етап. Шкірні проби з ЛЗ.

Рутинні шкірні проби, що проводяться з метою діагностики МА, є малоінформативними і небезпечними для хворого. В Україні розроблена технологія і є вітчизняні засоби для проведення безпечних і більш інформативних шкірних проб з розчинами ЛЗ – наказ МОЗ та АМН України за №127/18 від 02.04.2002 р. Тестування з правильно розчиненим ЛЗ (паралельно ставляться проби з розчином гістаміну – позитивний контроль і розчинником – від'ємний контроль) методом прик-тесту має проводитися під наглядом лікаря-алерголога або лікарів, які пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи по наданню невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен проводитися не менше, ніж 30 хвилин. При виникненні небажаних реакцій організму на шкірне тестування екстрена медична допомога повинна надаватися згідно загальних принципів лікування при анафілактичних станах.

При наявності протипоказань до шкірного тестування з лікарськими препаратами, але загальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках, перебігу МА по 2, 3 чи 4 типу за класифікацією Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.

Слід пам'ятати, що шкірна діагностика МА з-за об'єктивних причин має обмежену інформативність і може розцінюватися лише як експрес-метод.

3 етап. Консультація алерголога, який допоможе уточнити наявність саме МА, імунологічний тип реакції і, при необхідності, призначить лабораторне тестування (таблиця 3), або провокаційні методи.

Провокаційні проби (в кабінеті алерголога допускається пероральна проба для водонерозчинних лікарських засобів, в умовах реанімаційного відділення – провокаційні парентеральні введення доз відповідного засобу, що поступово зростають).

Додаткові обстеження – в залежності від виявленого патологічного синдрому і ушкодження відповідних органів і систем.

П Р О Т О К О Л

Діагностика.

Обов’язкові обстеження.

1.Збирання скраг, анамнезу (сезонне виділення з носа, його закладення; свербіння очей, носа, що погіршується за межами приміщення, обтяжена спадковість щодо алергії).

2. Огляд алерголога (уточнення скарг і анамнезу з метою виключення неалергічних захворювань носа і очей).

3.Шкірне тестування (прик-тест) набором мікст-алергенів з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів (уточнення етіологічного фактору).

4.Огляд отоларинголога (виключення неалергічних захворювань носу, ускладнень).

5.Огляд офтальмолога (виключення неалергічних захворювань очей, ступеню їх ураження).

Додаткові обстеження.

1. Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).

2.В окремих випадках - провокаційні (назальні, очні) проби з алергенами, до яких випали сумнівно-позитивні шкірні проби:

а) з суб’єктивною реєстрацією погіршення носового дихання, або почервоніння кон’юнктиви ока);

б) з реєстрацією підвищення назального опору за допомогою риноманометрії, або зміни офтальмологічної картини за допомогою обстеження щільовою лампою.

3. При наявності, в період пилкування рослин, скарг з боку інших органів і систем (шкіри, сечовивідних шляхів, серця, нервової системи, тощо) консультація відповідних фахівців і відповідне інструментальне і лабораторне дообстеження.

Лікування.

В сезон пилкування.

При ураженні тільки носа – застосування топічних антигістамінних препаратів, кромонів, при недостатній ефективності – системних антигістамінних препаратів (бажано 3 покоління), або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При комбінованому ураженні – ринокон’юнктивальний синдром тощо – застосування антигістамінних препаратів 3 покоління, або (при недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.

У якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостiйні методи лікування не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформаціі внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо.

3 .2. Поза сезоном пилкування.

Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним). Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна - пероральна, ендоназальна, тощо). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію) 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Лікувати поліноз потрібно в амбулаторних умовах.

Загальні вимоги до результатів терапії полінозу:

В результаті лікування полінозу бажано досягти:

- ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладання і виділень з носа, свербежу, чхання);

- ліквідації чи значного зменшення очних симптомів (кон’юнктивіту, блефариту);

- повної ліквідації інших проявів полінозу (шкірних, урологічних, неврологічних, тощо);

- поліпшення якості життя хворих на поліноз (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);

- недопущення трансформування у бронхіальну астму, порушення органів зору;

- запобігання розвитку нових захворювань, або ускладнень (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження, тощо).

Протокол

надання медичної допомоги при анафілактичному шоці

Коди МКХ-10:

Т 8.2 – анафілактичний шок неуточнений.

Т 8.0 - анафілактичний шок, що викликаний патологічною реакцією на харчові продукти.

Т 78.5- анафілактичний шок, пов'язаний з введенням сироватки.

Т88.6 - анафілактичний шок, пов'язаний з патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.