Отделение ранней нейрореабилитации

В отделении ранней нейрореабилитации необходимы дополнительные обследования (если по каким-то причинам не были проведены ранее), консультации специалистов и подбор базисной терапии с целью профилактики инсульта.

·Консультация кардиолога: при артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, инфаркте миокарда, стенокардии и другой кардиальной патологии.

·УЗИ сердца по показаниям (если не было сделано ранее):

· Холтеровское мониторирование ЭКГ при нарушениях сердечного ритма.

· Всем пациентам (если по каким- то причинам не было проведено ранее) УЗДГ экстракраниальных сосудов и транскраниальная доплерография.

· КТ ангиография или МР ангиография (если не были проведены на предыдущих этапах)

· Консультация эндокринолога при выявленной гипергликемии.

· Консультации других специалистов (по показаниям).

 

В условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций начинают мероприятия по профилактике инсульта.

Стратификация пациентов по риску инсульта позволяет выбрать разные схемы лечения.

 

Шкала оценки риска повторного инсульта

 

Факторы риска	Баллы
Возраст менее 65 лет
Возраст 65-75 лет
Возраст более 75 лет
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Инфаркт миокарда
Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, желудочковая аритмия), за исключением инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий)
Заболевания периферических артерий
Курение
Транзиторная ишемическая атака или инсульт в дополнение к оцениваемому событию
Сумма баллов

Баллы от 0 до 2 – низкий риск (менее 4% в год)

Баллы от 3 до 9- высокий риск (более 4% в год).

Антигипертензивная терапия

Расчет целевых значений АД:

-У большинства пациентов менее 140\90 мм.рт.ст.

-При сопутствующем сахарном диабете и заболеваниях почек менее 130\80 мм.рт.ст.

- При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя!

-При двухсторонних стенозах рекомендуемый уровень 150-180\70-80 мм.рт.ст.

-При одностороннем стенозе рекомендуемый уровень 130-150\70-80 мм.рт.ст.

Препараты выбора ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов.

 

Гиполипидемическая терапия.

Обязательно назначается при высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий.

Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.

Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина менее 1,8 ммоль\л.

Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, функциональные пробы печени и КФК. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз.

 

Антитромботическая терапия.

Малые дозы (25 мг) аспирина +200 мг дипиридамола медленного высвобождения в капсулах 2 раза в сутки (агренокс).

Агренокс в первое время может вызывать головную боль, поэтомурекомендуется начать прием по следующей схеме: первую неделю: утром аспиринсодержащий препарат (кардиомагнил, тромбо-асс)+вечером агренокс 1 капс., со второй недели только агренокс по 1 капс. 2 раза в день.

Клопидогрель 75 мг\сутки (плавикс, эгитромб)- препарат первого выбора при высоком риске повторного инсульта.

При непереносимости аспирина или при сопутствующих инфаркте миокарда, стенокардии или облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете, после каротидной эндартериэктомии, аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и стентирования.

Аспирин -75-325 мг (кардиомагнил, трмбо-асс, карди АСК, аспирин кардио и др.)

Клопидогрель 75 мг + Аспирин 50 мг.

(Данная комбинация не рекомендуется при недавно перенесенном инсульте, т.к. увеличивает риск кровотечения в 2 раза), она применяется только при сопутствующем остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q), недавнем стентировании.

Продолжительность приема минимум 1 год с последующим переходом на другие антиагреганты.

 

Антикоагулянтная терапия

Варфарин. Применяется только при кардиогенной этиологии ТИА (особенно при неклапанной мерцательной аритмии) длительно, а при кардиоэмболическом инсульте на фоне острого инфаркта миокарда-минимум на 3 месяца. Также терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов с атеромой аорты, фузиформной аневризмой основной артерии или диссекцией артерии шеи. Начальная доза 2,5 мг. до уровня МНО=2-3 (1 раз в неделю проводить контроль МНО, наращивать дозу по 1,25 мг за 1 раз). После титрования дозы контроль МНО 1 раз в месяц или ПТИ (целевой уровень 50-60%).

Применение варфарина не рекомендуется при:

· частых падениях,

· низкой приверженности к терапии,

· неконтролируемой эпилепсии

· ЖК кровотечениях

Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами. При невозможности назначения варфарина рекомендуется назначение агренокса, в крайнем случае, аспирина 100 мг.