Порівняльна характеристика омс і дмс

 

Ознаки	Медичне страхування
обов’язкове	добровільне
Соціально-економічна	некомерційне	комерційне
Вид страхування	соціальне	особисте
Поширення на населення	загальне, масове	індивідуальне, колективне (сімейне)
Здійснюється страховими організаціями	державними	різних форм власності
Затверджує - правила страхування - гарантований мінімум медичних послуг - тарифи - систему контролю якості	держава	страхові організації
Страхувальник	держава, громадяни	фізичні (громадяни), юридичні особи (організації, підприємства)
Джерела фінансування	внески робітників, роботодавців, субсидії держави	особисті доходи громадян, прибуток фізичних і юридичних осіб
Використання прибутків	некомерційна діяльність	комерційна і некомерційна діяльність

 

Умови, які необхідні для запровадження системи страхової медицини:

1. Розвинутий сектор легальної економіки;

2. Сталі доходи громадян;

3. Стабільність фінансування охорони здоров’я (згідно з рекомендаціями ВООЗ, відсоток державних відрахувань від ВВП на потреби галузі має бути не менше ніж 6,14);

4. Наявність відповідних кадрів;

5. Готовність населення (здорових і багатих) надавати підтримку хворим і бідним через солідарну систему.

 

Чому в Україні назріла необхідність функціонування системи страхової

медицини?

1. Додаткові джерела фінансування охорони здоров’я.

2. Перехід на нові форми організації та управління в системі охорони здоров’я (колективний підряд, бригадна форма, оренда, приватна практика).

3. Новий механізм оплати праці (згідно зі стандартами надання медичної допомоги та оцінювання якості проведеного лікувально-діагностичного процесу) за обсяг виконаної роботи.

4. Зміна пріоритетів у наданні медичної допомоги (зі стаціонарної допомоги на амбулаторно-поліклінічному).

5. Підвищити якості медичних послуг відповідно до соціальних гарантій страхового полісу.

6. Вільний відбір лікаря і ЛПЗ пацієнтом.

7. Боротьба медичних працівників за пацієнта.

 

Економічна сутність медичного страхування

Суть медичного страхування, як економічної категорії обумовлюються 3-ма ознаками:

- непередбачувані характером настання страхового випадку (хвороба, травма, тощо);

- надзвичайністю нанесеного збитку в натуральному і грошовому вимірі;

- необхідність попередження і подолання наслідків страхової події у відшкодуванні витрат.

 

Особливість страхування як економічної категорії проявляється у його функціях:

1. формування страхового фонду;

2. грошове відшкодування збитків, які зазнали страхувальники;

3. економічна зацікавленість страховика (полягає у можливості тимчасового використання у власних цілях премій, сплачених страхувальником, при відсутності ризику).

Під медичним страхуванням, з економічної точки зору, необхідно розуміти систему заходів по створенню грошового фонду, з якого відшкодовуються витрати на медичні послуги та інші матеріальні збитки, пов’язані з погіршенням здоров’я, працездатності та порушенням соціальної активності людини.

 

Методи, що характеризують економічну діяльність системи страхової медицини та забезпечують фінансову стабільність:

- актуарні розрахунки;

- аквізиція;

- дотримання нормативних вказівок законодавства;

- перестрахування;

- інвестиційна діяльність;

- мінімізація.

Актуарні розрахунки (від слова actuarius), що означає «спеціаліст з техніки розрахунків страхування».

«Актуарій» - фахівець страхової справи, який займається розробкою наукових методів обчислення тарифних ставок, резервів, премій, розміру страхового ризику.

Основою актуарних розрахунків є тарифна ставка, яка ґрунтується на теорії ймовірності, методах фінансових розрахунків медичної, економічної, страхової статистики.

Тарифна ставка – це ціна страхового ризику та інших витрат, необхідних для виконання зобов’язань страховика перед страхувальником за підписаною угодою.

Ставка, за якою укладається страхова угода, називається брутто-ставка.

Брутто-ставка складається з двох частин: нетто-ставки і навантаження.

Нетто-ставка – це вартість медичного обслуговування. Ці кошти використовують на оплату діагностичних та лікувально-профілактичних послуг.

Навантаження включає витрати на ведення страхових операцій та формування прибутку. Величина навантаження у системі державного страхування раніше становила від 9% до 20% величини брутто-ставки.

Аквізиція – робота, спрямована на укладання нових угод страхування.

Беззбиткове введення страхової справи сприяє територіальний розклад збитку. Це коли страховик відшкодовує збитки потерпілим від ризику одних територій за рахунок непотерпілих застрахованих інших територій.