Оснащение и сосудистый доступ

Немного физиологии и физики

Начнем с физиологии водного обмена. Необходимо четко представлять, что вся вода организма человека сосредоточена в нескольких секторах, обмен между которыми регулируется законами осмоса. Ниже представлена их упрощенная схема.

Общий объем воды у человека снижается с возрастом (у новорожденного он составляет 80% от МТ). Внутриклеточная жидкость – основная часть протоплазмы. Внеклеточная жидкость включает внутрисосудистый сектор (именно он для нас наиболее важен в плане проведения ИТ) и интерстициальный сектор. Выделяют также межклеточный сектор (жидкость внутри ЖКТ, полостей суставов, плевральной полости и т.д.), но я его намеренно не включил в схему с целью упрощения последней. Суточная потребность в воде у взрослого составляет в среднем 2-3 литра (при отсутствии ее повышенного потребления организмом – физическая работа, например). Жидкость выделяется в норме через почки (3/5 от всей выводимой жидкости), через ЖКТ (1/5) и через кожу (также 1/5). Количество мочи, выделяемой почками, зависит, прежде всего, от объема внеклеточной жидкости, именно поэтому диурез в реаниматологии традиционно считается маркером периферической перфузии.

Для нас также очень важным является такое понятие, как объем циркулирующей крови (ОЦК), который составляет:
у мужчин – 70 мл/кг;
у женщин – 60 мл/кг.

Кровь по сосудам (в норме, вне мест разветвления) течет ламинарным потоком, а значит, к ней применимы все его законы. В частности, очень важный для нас закон Пуазейля:

Q – поток

Из формулы следует, что основное значение для потока имеет вязкость жидкости, радиус поперечного сечения трубки и ее длина. Обратите внимание, что давление – это всего лишь одна из переменных формулы потока. Это говорит о том, что использование одного лишь давления (АД, ЦВД, ДЗЛК….) в качестве показателя, характеризующего перфузию, в корне неверно.
Принципиальное значение для нас также играет зависимость потока от диаметра и длины трубки. Обратите внимание, что при уменьшении диаметра трубки в 2 раза, скорость потока через нее снижается в 16 раз! Увеличение длины трубки также негативно отражается на скорости потока через нее.
Вязкость также вносит значительный вклад в скорость потока. Для крови основным показателем, упрощенно характеризующим ее вязкость, является гематокрит. В связи с этим, следует помнить, что оптимальная величина гематокрита в этом аспекте составляет 0,30. Также вязкость растворов необходимо учитывать при выборе между кристаллоидами и коллоидами – последние имеют большую вязкость, и, следовательно, медленнее переливаются при прочих равных условиях.

Инфузионные среды

Препараты, применяемые для проведения ИТ носят название инфузионных сред. Мы не будем уклоняться от традиционного разделения всех инфузионных сред на кристаллоиды и коллоиды, рассмотрим инфузионные среды именно по этому принципу, но отдельно выделим также группу кровезаменителей со специфическим действием. Понимая, что аутогенные коллоиды не применяются в практике СМП, мы будем рассматривать только синтетические препараты. При обсуждении тех или иных препаратов мы будем обсуждать такое понятие, как волемический эффект – способность препарата привлекать воду в сосудистое русло из интерстиция за счет его более высокой осмолярности, увеличивая тем самым внутрисосудистый объем.

Кристаллоиды. Эта группа инфузионных сред включает в себя растворы электролитов и сахаров. Самые безопасные препараты, с точки зрения развития возможных реакций при переливании и отдаленных последствий. Осмолярность и состав их близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости, поэтому у кристаллоидных растворов отсутствует волемический эффект. Спустя некоторое время после введения в сосудистое русло, кристаллоиды равномерно распределяются между интестициальным и внутрисосудистым секторами, при этом во внутрисосудистом секторе остается примерно четверть от введенного объема (см. схему выше). Это обязательно необходимо учитывать при расчете объема и скорости инфузии. Это правило не касается растворов глюкозы, но этот вопрос мы рассмотрим позже.

Клиника.

1-й класс – клиника может отсутствовать, либо имеется ортостатическая тахикардия. Имеется дефицит жидкости в интерстциальном секторе.
2-й класс – ортостатическая гипотензия, беспокойство, легкая заторможенность.
3-й класс – артериальная гипотензия в горизонтальном положении, олигурия, оглушение.
4-й класс – выраженная гипотензия, анурия, сопор и кома.

Всегда помните, что помимо объема кровопотери, большое значение имеет скорость последней. Молниеносная кровопотеря 50% ОЦК способна привести к немедленной гибели больного вследствие развития синдрома «пустого сердца». В то же время, достаточно объемная кровопотеря, растянутая во времени, нередко переносится больными достаточно хорошо.

Швец А.А. (Граф)

 

Немного физиологии и физики

Начнем с физиологии водного обмена. Необходимо четко представлять, что вся вода организма человека сосредоточена в нескольких секторах, обмен между которыми регулируется законами осмоса. Ниже представлена их упрощенная схема.

Общий объем воды у человека снижается с возрастом (у новорожденного он составляет 80% от МТ). Внутриклеточная жидкость – основная часть протоплазмы. Внеклеточная жидкость включает внутрисосудистый сектор (именно он для нас наиболее важен в плане проведения ИТ) и интерстициальный сектор. Выделяют также межклеточный сектор (жидкость внутри ЖКТ, полостей суставов, плевральной полости и т.д.), но я его намеренно не включил в схему с целью упрощения последней. Суточная потребность в воде у взрослого составляет в среднем 2-3 литра (при отсутствии ее повышенного потребления организмом – физическая работа, например). Жидкость выделяется в норме через почки (3/5 от всей выводимой жидкости), через ЖКТ (1/5) и через кожу (также 1/5). Количество мочи, выделяемой почками, зависит, прежде всего, от объема внеклеточной жидкости, именно поэтому диурез в реаниматологии традиционно считается маркером периферической перфузии.

Для нас также очень важным является такое понятие, как объем циркулирующей крови (ОЦК), который составляет:
у мужчин – 70 мл/кг;
у женщин – 60 мл/кг.

Кровь по сосудам (в норме, вне мест разветвления) течет ламинарным потоком, а значит, к ней применимы все его законы. В частности, очень важный для нас закон Пуазейля:

Q – поток

Из формулы следует, что основное значение для потока имеет вязкость жидкости, радиус поперечного сечения трубки и ее длина. Обратите внимание, что давление – это всего лишь одна из переменных формулы потока. Это говорит о том, что использование одного лишь давления (АД, ЦВД, ДЗЛК….) в качестве показателя, характеризующего перфузию, в корне неверно.
Принципиальное значение для нас также играет зависимость потока от диаметра и длины трубки. Обратите внимание, что при уменьшении диаметра трубки в 2 раза, скорость потока через нее снижается в 16 раз! Увеличение длины трубки также негативно отражается на скорости потока через нее.
Вязкость также вносит значительный вклад в скорость потока. Для крови основным показателем, упрощенно характеризующим ее вязкость, является гематокрит. В связи с этим, следует помнить, что оптимальная величина гематокрита в этом аспекте составляет 0,30. Также вязкость растворов необходимо учитывать при выборе между кристаллоидами и коллоидами – последние имеют большую вязкость, и, следовательно, медленнее переливаются при прочих равных условиях.

Оснащение и сосудистый доступ

На сегодняшний день основными способами доставки инфузионных сред в сосудистое русло являются внутривенный и внутрикостный. Переливание растворов в артерию, не говоря уже о подкожном их введении, представляет лишь исторический интерес. Разнообразными производителями выпускаются различные системы для инфузий, периферические и центральные венозные катетеры, иглы для внутрикостных инфузий. Рассмотрим основные практические аспекты их выбора.

Системы для в/в инфузий. Тут правило одно – чем длиннее система, тем ниже поток через нее. Есть возможность поднять резервуар с раствором выше над уровнем тела, увеличив тем самым давление и, соответственно, поток, но возможность этого маневра в машине СМП ограничена, это следует понимать.

Резервуары для инфузионных сред. Здесь мы возвращаемся к одной больной теме для отечественного здравоохранения – у нас продолжается повсеместное использование растворов в стеклянной таре, что не только увеличивает вес емкости и увеличивает риск ее повреждения, но и повышает вероятность различного рода реакций, связанных с попаданием в кровоток пациента т.н. липида А, которым растворы нередко загрязняются в процессе их приготовления. Растворы же в пластиковых мешках легки, мобильны и очень удобны для использования в практике СМП. При массивной ИТ переливать из таких мешков можно, подложив их под тело пациента (разумеется, при этом полностью заполнив капельницу системы во избежание воздушной эмболии).

Катетеры. Периферические катетеры выпускаются различного диаметра. Следует четко представлять себе планируемую скорость и объем инфузии, и в соответствии с этим выбирать диаметр катетера. Помните, что скорость инфузии определяется диаметром самой узкой части системы для в/в введения растворов; как правило, этой частью является катетер. Диаметр вены и ее анатомическая принадлежность (периферическая или центральная) никакой роли в скорости инфузии не играет, если проходимость вены нормальная. Более того, через центральный венозный катетер, в связи с его большей длиной по сравнению с периферическим, скорость инфузии (при одинаковом диаметре катетеров) будет ниже. Все вышесказанное говорит о том, что катетеризация центральной вены для «увеличения скорости инфузии» при возможности установить периферический катетер крупного диаметра выглядит как совершенно неоправданная инвазивная манипуляция, могущая в условиях ДГЭ привести к массе жизнеопасных осложнений.

Цветовая маркировка периферического катетера отражает его диаметр:

Скорость потока через катетеры различного диаметра, мл/мин:

14 G	Оранжевый	250-360
16 G	Серый	130-220
18 G	Зеленый	75-120
20 G	Розовый	40-80
22 G	Синий	20-40
24 G	Желтый	10-20

Центральные венозные катетеры обычно имеют схожую между собой структуру; диапазон диаметров у них существенно ниже. Могут выпускаться как сами по себе, так и в составе различных наборов для катетеризации центральных вен. Последний вариант самый удобный.

Иглы для внутрикостных инфузий. Внутрикостный доступ в последнее время приобретает все большую популярность, становясь методом выбора у пациентов на ДГЭ при недоступности периферических вен. Обсуждалась эта тема и на нашем сайте. Несмотря на то, что внутрикостный доступ вполне можно осуществить обычной иглой с мандреном (толстая спинальная игла, например), все же более удобно использование для этой цели специальных приспособлений.

Скорость инфузии при внутрикостном доступе также зависит от диаметра используемой иглы.

К выбору сосудистого доступа в условиях ДГЭ следует подходить очень осмотрительно. При наличии нормальной периферической венозной сети следует ограничиться установкой периферических катетеров (одного или нескольких). Отсутствие развитой подкожной венозной сети, когда доступ к периферическим венам либо совсем отсутствует, либо недостаточен для установки достаточного количества катетеров требуемого диаметра,при наличии абсолютных показаний к ИТ, требует осуществления внутрикостного либо центрального венозного доступа. Вместе с тем, ввиду значительного числа осложнений, катетеризации центральных вен в условиях догоспитального этапа следует всячески избегать. Не забывайте о наружной яремной вене!

 

Инфузионные среды

Препараты, применяемые для проведения ИТ носят название инфузионных сред. Мы не будем уклоняться от традиционного разделения всех инфузионных сред на кристаллоиды и коллоиды, рассмотрим инфузионные среды именно по этому принципу, но отдельно выделим также группу кровезаменителей со специфическим действием. Понимая, что аутогенные коллоиды не применяются в практике СМП, мы будем рассматривать только синтетические препараты. При обсуждении тех или иных препаратов мы будем обсуждать такое понятие, как волемический эффект – способность препарата привлекать воду в сосудистое русло из интерстиция за счет его более высокой осмолярности, увеличивая тем самым внутрисосудистый объем.

Кристаллоиды. Эта группа инфузионных сред включает в себя растворы электролитов и сахаров. Самые безопасные препараты, с точки зрения развития возможных реакций при переливании и отдаленных последствий. Осмолярность и состав их близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости, поэтому у кристаллоидных растворов отсутствует волемический эффект. Спустя некоторое время после введения в сосудистое русло, кристаллоиды равномерно распределяются между интестициальным и внутрисосудистым секторами, при этом во внутрисосудистом секторе остается примерно четверть от введенного объема (см. схему выше). Это обязательно необходимо учитывать при расчете объема и скорости инфузии. Это правило не касается растворов глюкозы, но этот вопрос мы рассмотрим позже.