Регистрация данных термометрии

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Терморегуляция

Температура тела здорового человека в течение суток подвержена небольшим колебаниям, но не превышает 37 °С. Поддержание температуры тела на постоянном уровне обеспечивается нейрогумораль-ной регуляцией теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи.

Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в клетках. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция. Теплоотдача в окружающую среду может осуществляться путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения. Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит от сети кожных кровеносных сосудов, которые могут быстро и значительно изменять свой просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается теплоотдача. Кожа становится холодной, сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь), что способствует некоторому увеличению теплопродукции скелетными мышцами. При избытке тепла (перегревании) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи и соответственно растёт отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при

большой физической работе), резко усиливается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом.

В подмышечной впадине человека температура 36,4-36,8 °С. Температура тела 43 °С является максимальной (летальной), при ней происходят необратимые изменения на клеточном уровне, нарушается обмен веществ и наступает смерть. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы, - 23-15 °С.

Физиологические колебания температуры тела в течение дня у одного и того же человека составляют 0,3-0,5 °С. У людей пожилого и старческого возраста температура чаще снижена (субнормальная). Механизмы терморегуляции у детей несовершенны, а обменные процессы протекают более интенсивно, за счет этого отмечается неустойчивость температуры тела с большими колебаниями в течение дня. У новорождённых в подмышечной впадине температура 37,2 °С. При измерении температуры в прямой кишке, влагалище, полости рта она на 0,2-0,4 °С выше, чем в подмышечной впадине. У женщин температура тела зависти от фазы менструального цикла: в период овуляции она повышается на 0,6-0,8 °С. Температура тела повышается при интенсивной физической и эмоциональной нагрузке, приёме пищи. Во время депрессии, напротив, отмечается её снижение.

Термометрия

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром (рис. 5-1). Это стеклянный резервуар, в который

впаяны шкала и капилляр, имеющий на конце расширение, заполненное ртутью. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объёме, поднимается по капилляру до определённой отметки на шкале термометра. Максимальная высота подъёма столбика ртути и определяет название термометра - максимальный. Опуститься в резервуар самостоятельно ртуть не может, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней части. Возвращают ртуть в резервуар встряхиванием.

Рис. 5-1. Максимальный медицинский термометр

Шкала термометра рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,1 °С - от 34 до 42 °С.

Термометрию проводят обычно дважды в день: утром в 7-8 ч и вечером в 17-18 ч. Следует отметить, что минимальная температура тела фиксируется рано утром (между 3 и 6 ч), а максимальная - во второй половине дня (между 17 и 21 ч). В нашей стране чаще всего термометрию проводят в подмышечной впадине. Для быстрого выявления (например, в детских коллективах) людей с высокой температурой применяют «Термотест» - полимерную пластинку, покрытую эмульсией из жидких кристаллов. Для измерения температуры её накладывают на лоб: при 36-37 °С зелёным цветом на пластинке светится буква N (Norma), а выше 37 °С - буква F (Febris - лихорадка). Высоту подъёма температуры определяют медицинским термометром.

Измерение температуры тела в подмышечной впадине (рис. 5-2)

Рис. 5-2. Измерение температуры тела в подмышечной впадине: а - встряхивание медицинского термометра; б - проверка показателей термометра перед измерением температуры; в - подготовка подмышечной впадины; г - измерение температуры

Оснащение: термометр, температурный лист, часы, ручка. I. Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту, что ему предстоит термометрия, получить его согласие.

2. Извлечь термометр из футляра. Убедиться в отсутствии повреждений термометра. (В домашних условиях - вымыть термометр холодной водой с мылом, протереть, так как в замкнутом футляре могут скапливаться микроорганизмы.)

3. Убедиться, что показания на шкале не превышают 35 °С. В противном случае встряхнуть термометр, пока показания столбика ртути не окажутся ниже 35 °С.

4. Убедиться, что кожа в подмышечной впадине пациента сухая. Если нужно, вытереть её чистой марлевой салфеткой.

II. Выполнение процедуры

5. Осмотреть подмышечную область.

6. Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента (полностью соприкасался с кожей).

7. Попросить пациента прижать руку к грудной клетке.

8. Удалить термометр из подмышечной впадины через 10 мин и определить его показания.

III. Завершение процедуры

9. Сообщить пациенту результат термометрии.

10. Записать его в палатный и индивидуальный температурные листы (в условиях стационарного лечебного учреждения) или в карту амбулаторного больного.

11. Погрузить термометр в ёмкость с дезинфицирующим средством (в условиях ЛПУ).

12. Вымыть руки.

13. Промыть термометр под холодной проточной водой после необходимой дезинфекционной выдержки, вытереть насухо, убрать в футляр.

14. Вымыть руки.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА

Различают венный, артериальный и капиллярный пульс. Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

Рис. 5-4. Места исследования пульса

Рис. 5-5. Исследование пульса на лучевой артерии

В диагностических целях пульс определяют на различных артериях: сонной, височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой (рис. 5-4) и др.

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь её эластичности.

Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием лучевого сгибателя запястья (рис. 5-5).

Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: ритм, частоту, напряжение.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин (рекомендации ВОЗ, 1999 г.). При учащении сердечных сокращений (тахикардии) число пульсовых волн увеличивается, а при замедлении сердечного ритма (брадикар-дии) пульс становится более редким.

Напряжение пульса определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились её пульсовые колебания. Напряжение пульса прежде всего зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряжённым, или твёрдым. В случае низкого давления артерия сжимается легко - пульс мягкий.

Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжён, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому), перенёс болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса.

Рис. 5-6. Пример заполнения температурного листа

Частоту пульса лучше определять в тот момент, когда секундная стрелка находится у цифры 12 (в этом случае вы не забудете, когда был начат отсчёт).

Внимание! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию и вы можете принять собственный пульс за пульс пациента.

Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в «Медицинскую карту стационарного больного», план по уходу или амбулаторную карту, указывая ритм, частоту и напряжение.

В стационарном лечебном учреждении пульс в температурном листе отмечают красным карандашом (рис. 5-6). В графу «П» (пульс) заносят показатель пульса - от 50 до 160 в мин.

При значениях пульса от 50 до 100 цена деления в температурном листе равна 2, а более 100 - 4.

Помимо лучевой артерии, пульс определяют и на других артериях. Места исследования пульса - это точки прижатия артерий при артериальном кровотечении. На сонных артериях (рис. 5-7) исследовать пульс надо с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения артериального давления. У исследуемого могут развиться головокружение, обморок, судороги.

На рисунке 5-8 обозначены места определения пульса на височной и плечевой артериях.

На подколенной артерии (рис. 5-9) пульс определяют в подколенной ямке в положении пациента «лёжа на животе».

Рис. 5-7. Исследование пульса на сонной артерии

Рис. 5-8. Исследование пульса (а) на височной и плечевой артериях (б)

Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом наружу (рис. 5-10 а).

Рис. 5-9. Исследование пульса на подколенной артерии:

а - пальпация подколенной артерии; б - исследование пульса

Рис. 5-10. Исследование пульса

Пульс на задней большеберцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию (рис. 5-10 б). Пульсацию артерии тыла стопы определяют на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства (рис. 5-10 в).

Измерение пульса на лучевой артерии (в условиях стационара)

Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.

I. Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки.

II. Выполнение процедуры

Примечание. Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».

3. Прижать II-IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (I палец находится со стороны тыла кисти).

4. Определять ритм пульса в течение 30 с.

5. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 с: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный - считать частоту в течение 1 мин.

6. Сообщить пациенту результат.

7. Записать результат определения ритма и частоты пульса.

8. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии - напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает - пульс напряжённый; если пульсация полностью прекратилась - напряжение слабое).

9. Сообщить пациенту результат исследования.

10. Записать результат.

III. Завершение процедуры

11. Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

12. Вымыть руки.

13. Отметить результаты исследования в температурном листе (или в протоколе к плану по уходу).

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Терморегуляция

Температура тела здорового человека в течение суток подвержена небольшим колебаниям, но не превышает 37 °С. Поддержание температуры тела на постоянном уровне обеспечивается нейрогумораль-ной регуляцией теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи.

Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в клетках. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция. Теплоотдача в окружающую среду может осуществляться путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения. Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит от сети кожных кровеносных сосудов, которые могут быстро и значительно изменять свой просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается теплоотдача. Кожа становится холодной, сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь), что способствует некоторому увеличению теплопродукции скелетными мышцами. При избытке тепла (перегревании) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи и соответственно растёт отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при

большой физической работе), резко усиливается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом.

В подмышечной впадине человека температура 36,4-36,8 °С. Температура тела 43 °С является максимальной (летальной), при ней происходят необратимые изменения на клеточном уровне, нарушается обмен веществ и наступает смерть. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы, - 23-15 °С.

Физиологические колебания температуры тела в течение дня у одного и того же человека составляют 0,3-0,5 °С. У людей пожилого и старческого возраста температура чаще снижена (субнормальная). Механизмы терморегуляции у детей несовершенны, а обменные процессы протекают более интенсивно, за счет этого отмечается неустойчивость температуры тела с большими колебаниями в течение дня. У новорождённых в подмышечной впадине температура 37,2 °С. При измерении температуры в прямой кишке, влагалище, полости рта она на 0,2-0,4 °С выше, чем в подмышечной впадине. У женщин температура тела зависти от фазы менструального цикла: в период овуляции она повышается на 0,6-0,8 °С. Температура тела повышается при интенсивной физической и эмоциональной нагрузке, приёме пищи. Во время депрессии, напротив, отмечается её снижение.

Термометрия

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром (рис. 5-1). Это стеклянный резервуар, в который

впаяны шкала и капилляр, имеющий на конце расширение, заполненное ртутью. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объёме, поднимается по капилляру до определённой отметки на шкале термометра. Максимальная высота подъёма столбика ртути и определяет название термометра - максимальный. Опуститься в резервуар самостоятельно ртуть не может, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней части. Возвращают ртуть в резервуар встряхиванием.

Рис. 5-1. Максимальный медицинский термометр

Шкала термометра рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,1 °С - от 34 до 42 °С.

Термометрию проводят обычно дважды в день: утром в 7-8 ч и вечером в 17-18 ч. Следует отметить, что минимальная температура тела фиксируется рано утром (между 3 и 6 ч), а максимальная - во второй половине дня (между 17 и 21 ч). В нашей стране чаще всего термометрию проводят в подмышечной впадине. Для быстрого выявления (например, в детских коллективах) людей с высокой температурой применяют «Термотест» - полимерную пластинку, покрытую эмульсией из жидких кристаллов. Для измерения температуры её накладывают на лоб: при 36-37 °С зелёным цветом на пластинке светится буква N (Norma), а выше 37 °С - буква F (Febris - лихорадка). Высоту подъёма температуры определяют медицинским термометром.

Измерение температуры тела в подмышечной впадине (рис. 5-2)

Рис. 5-2. Измерение температуры тела в подмышечной впадине: а - встряхивание медицинского термометра; б - проверка показателей термометра перед измерением температуры; в - подготовка подмышечной впадины; г - измерение температуры

Оснащение: термометр, температурный лист, часы, ручка. I. Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту, что ему предстоит термометрия, получить его согласие.

2. Извлечь термометр из футляра. Убедиться в отсутствии повреждений термометра. (В домашних условиях - вымыть термометр холодной водой с мылом, протереть, так как в замкнутом футляре могут скапливаться микроорганизмы.)

3. Убедиться, что показания на шкале не превышают 35 °С. В противном случае встряхнуть термометр, пока показания столбика ртути не окажутся ниже 35 °С.

4. Убедиться, что кожа в подмышечной впадине пациента сухая. Если нужно, вытереть её чистой марлевой салфеткой.

II. Выполнение процедуры

5. Осмотреть подмышечную область.

6. Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента (полностью соприкасался с кожей).

7. Попросить пациента прижать руку к грудной клетке.

8. Удалить термометр из подмышечной впадины через 10 мин и определить его показания.

III. Завершение процедуры

9. Сообщить пациенту результат термометрии.

10. Записать его в палатный и индивидуальный температурные листы (в условиях стационарного лечебного учреждения) или в карту амбулаторного больного.

11. Погрузить термометр в ёмкость с дезинфицирующим средством (в условиях ЛПУ).

12. Вымыть руки.

13. Промыть термометр под холодной проточной водой после необходимой дезинфекционной выдержки, вытереть насухо, убрать в футляр.

14. Вымыть руки.

Регистрация данных термометрии

В лечебном учреждении в постовом температурном листе указывают фамилии всех пациентов (по палатам), дату и время измерения температуры (утро, вечер). Результаты измерения температуры переносят из постового температурного листа в индивидуальный температурный лист (рис. 5-3). Его заводят в приёмном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в стационар. Помимо графической регистрации данных измерения температуры (шкала «Т»), в температурном листе строят кривые частоты пульса (шкала «П») и артериального давления (шкала «АД»). В нижней части температурного листа записывают данные подсчёта частоты дыхания в 1 мин, массу тела, а также количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (в мл). Данные о дефекации («стул») и проведённой санитарной обработке обозначают знаком «+».

По оси абсцисс температурного листа отмечают дни болезни. Каждый день болезни рассчитан на двукратное измерение температуры тела. По оси ординат расположена температурная сетка, каждое деление которой составляет 0,2 °С. Соответствующими точками наносят результаты ежедневной двухразовой термометрии. Утренняя температура регистрируется синей или чёрной точкой в графе «у», вечерняя - в графе «в». Эти точки соединяют между собой, образуя так называемые температурные кривые, отражающие при наличии лихорадки тот или иной её тип.

Рис. 5-3. Индивидуальный температурный лист

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА

Различают венный, артериальный и капиллярный пульс. Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

Рис. 5-4. Места исследования пульса

Рис. 5-5. Исследование пульса на лучевой артерии

В диагностических целях пульс определяют на различных артериях: сонной, височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой (рис. 5-4) и др.

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь её эластичности.

Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием лучевого сгибателя запястья (рис. 5-5).

Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: ритм, частоту, напряжение.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин (рекомендации ВОЗ, 1999 г.). При учащении сердечных сокращений (тахикардии) число пульсовых волн увеличивается, а при замедлении сердечного ритма (брадикар-дии) пульс становится более редким.

Напряжение пульса определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились её пульсовые колебания. Напряжение пульса прежде всего зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряжённым, или твёрдым. В случае низкого давления артерия сжимается легко - пульс мягкий.

Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжён, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому), перенёс болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса.

Рис. 5-6. Пример заполнения температурного листа

Частоту пульса лучше определять в тот момент, когда секундная стрелка находится у цифры 12 (в этом случае вы не забудете, когда был начат отсчёт).

Внимание! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию и вы можете принять собственный пульс за пульс пациента.

Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в «Медицинскую карту стационарного больного», план по уходу или амбулаторную карту, указывая ритм, частоту и напряжение.

В стационарном лечебном учреждении пульс в температурном листе отмечают красным карандашом (рис. 5-6). В графу «П» (пульс) заносят показатель пульса - от 50 до 160 в мин.

При значениях пульса от 50 до 100 цена деления в температурном листе равна 2, а более 100 - 4.

Помимо лучевой артерии, пульс определяют и на других артериях. Места исследования пульса - это точки прижатия артерий при артериальном кровотечении. На сонных артериях (рис. 5-7) исследовать пульс надо с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения артериального давления. У исследуемого могут развиться головокружение, обморок, судороги.

На рисунке 5-8 обозначены места определения пульса на височной и плечевой артериях.

На подколенной артерии (рис. 5-9) пульс определяют в подколенной ямке в положении пациента «лёжа на животе».

Рис. 5-7. Исследование пульса на сонной артерии

Рис. 5-8. Исследование пульса (а) на височной и плечевой артериях (б)

Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом наружу (рис. 5-10 а).

Рис. 5-9. Исследование пульса на подколенной артерии:

а - пальпация подколенной артерии; б - исследование пульса

Рис. 5-10. Исследование пульса

Пульс на задней большеберцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию (рис. 5-10 б). Пульсацию артерии тыла стопы определяют на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства (рис. 5-10 в).

Измерение пульса на лучевой артерии (в условиях стационара)

Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.

I. Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки.

II. Выполнение процедуры

Примечание. Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».

3. Прижать II-IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (I палец находится со стороны тыла кисти).

4. Определять ритм пульса в течение 30 с.

5. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 с: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный - считать частоту в течение 1 мин.

6. Сообщить пациенту результат.

7. Записать результат определения ритма и частоты пульса.

8. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии - напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает - пульс напряжённый; если пульсация полностью прекратилась - напряжение слабое).

9. Сообщить пациенту результат исследования.

10. Записать результат.

III. Завершение процедуры

11. Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

12. Вымыть руки.

13. Отметить результаты исследования в температурном листе (или в протоколе к плану по уходу).