Острый колит, средняя степень тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ крови клинический.

2. Анализ мочи клинический.

3.Бактериологическое исследование кала.

4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов.

5.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.

6. ЭКГ.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНТСРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Анализ крови клинический. 4.11.2012.

Показатель	Значение
Эриторциты	5,1х1012/л
Гемоглобин	168 г/л
Лейкоциты	13,1х109/л
Эозинофилы	1%
Сегментоядерные	50%
Лимфоциты	16%
Моноциты	2%
СОЭ	5 мм/ч

 

05.11.2012

Показатель	Значение
Эриторциты	5,5х1012/л
Гемоглобин	167 г/л
Лейкоциты	9,2х109/л
Эозинофилы	1%
Сегментоядерные	66%
Лимфоциты	11%
Моноциты	4%
СОЭ	3 мм/ч

 

07.11.2012

 

Показатель	Значение
Эриторциты	5,18х1012/л
Гемоглобин	159 г/л
Лейкоциты	5,1х109/л
Эозинофилы	3%
Сегментоядерные	48%
Лимфоциты	26%
Моноциты	2%
СОЭ	7 мм/ч

 

Анализ мочи клинический. 05.11.2012.

Показатель	Значение
Цвет	Золотисто-желтая
Реакция	кислая
Прозрачность	мутная
Относительная плотность
Белок	Отрицательно
Сахар	Отрицательно
Лейкоциты	Не обнаруженно
Эритроциты	1-3
Слизь	++
Соли	++

 

Биохимический анализ крови. 05.11.2012.

Показатель	Значение
К	4,1
Na	140,9
Cl	103,3
Мочевина	5,9
Креатинин
Глюкоза	5,1

 

Копроцитограмма. 05.11.2012

Консистенция – кашицеобразная

Форма – неоформленный

Цвет – темно-зеленый

Мышечные волокна - ++

Мыла - ++

Клетчатка непереваренная – +

Слизь – 3+

Лейкоциты – на все поле зрения

Эритроциты– 10-15

Простейшие НЕ

Яйца глист ОБНАРУЖЕНЫ

Дрожжевые грибы

Заключение:

данные копрологического исследования говорят в пользу энтероколита (лейкоциты, слизь,неоформленный стул, немного непереваренной клетчатки).

 

Результаты посева кала. 6.11.2012.

Посев на кишечную группу: Sh. Flexneri 3A.

 

ЭКГ 5.11.2012.

Ритм синусовый, ЧСС – 92/мин.

Заключение: нормальное положение электрической оси, комплекс QRS в норме.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Имеющаяся у больного колитическая форма острой дизентерии требует дифференциальной диагностики с гасттроэнтероколитической формой сальмонеллеза. Эти заболевания имеют сходную клинику, и эпидемиологический анамнез для них характерен практически одинаковый. Инкубационный период у обоих заболеваний короткий, также для них одинаково характерно повышение температуры тела до высоких цифр. Но для сальмонеллеза нехарактерно наличие тенезмов, ложных позывов. Кратность стула при дизентерии обычно выше, чем при сальмонеллезе (у данного больного в первые дни заболевания стул был 7-8 раз в сутки). Окончательный дифференциальный диагноз между этими состояниями возможен только при наличии лабораторного подтверждения (выделение копрокультуры возбудителя или положительные серологические реакции). У данного больного при посеве кала на питательные среды выделена копрокультура шигелл.

Клинику заболевания данного больного необходимо дифференцировать со стафилокковыми энтероколитами. При этом сходными будут следующие симптомы: частый стул, испражнения жидкие, с небольшой примесью слизи, повышение температуры, симптомы общей интоксикации: вялость, адинамия, поташни­вание, нарушение сна и аппетита. Однако при стафилококковых энтероколитах испражнения более обильные, зловонные, серого цвета, не содержат примеси крови, тенезмы отсутствуют, температурная реакция сохраняется длительное время. В периферической крови выражены резко такие изменения как – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. У данного больного вышеуказанных признаков не наблюдается. При бактериологическом исследовании кала в случае стафилококкового энтероколита будет обнаруживаться патогенный стафилококк, а у данного больного обнаружены шигеллы Флекснера. Энтероколит стафилококковой этиологии можно исключить.

Сходным в клинике коли-инфекции, вызванной ЭПКП и патологии данного больного являются: частый стул, тенезмы, испражнения жидкие, сначала обильные, затем скудные, с небольшой примесью слизи, повышение температуры, симптомы общей интоксикации: вялость, адинамия. Однако в этом случае при бактериологическом исследовании кала должны обнаруживаться энтеропатогенные эшерихии, а у данного больного обнаружены шигеллы Флекснера. Поэтому коли-инфекцию, вызванную ЭПКП следует исключить.

Холера, как и данное заболевание проявляется диареей. Однако, для холеры характерно отсутствие болей в животе, отсутствие лихорадки (иногда даже гипотермия). Стул и рвота наблюдаются до 20 раз в сутки. Каловые массы обильные, имеют характер “рисового отвара” с запахом сырой рыбы или тертого картофеля. При холере быстро нарастает обезвоживание, проявляющееся резким снижением эластичности кожи, ее сухостью, цианозом. При этом голос становится хриплым, учащается дыхание, учащается пульс, падает артериальное давление. Это не наблюдалось в картине данного заболевания, где присутствовали признаки колита (слизь, прожилки крови, лейкоциты и эритроциты в испражнениях, ложные позывы, спастические боли в левой подвздошной области), что не встречается при холере. Бактериологически обнаружена Shigella Flexneri 3А. Вибрион холеры не выявлен. Следовательно, диагноз холеры можно исключить.

Для амебиаза и клиники данного заболевания характерны такие признаки колита как диарея, слизь, прожилки крови, лейкоциты и эритроциты в испражнениях, спастические боли по ходу толстого кишечника, ложные позывы. Однако, для амебиаза не характерны острое начало, выраженная интоксикация, лихорадка, лейкоцитоз. Для амебиаза характерно хроническое течение, спастические боли чаще справа; при этом в кале слизь равномерно смешивается с кровью, образуя “малиновое желе”, микроскопически обнаруживаются амебы, их цисты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. К тому же у данной больной обнаружены шигеллы Флекснера. Таким образом, диагноз амебиаза можно исключить.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (боли в животе, повышение температуры, примесь слизи и крови в кале, общее недомогания, головная боль), клинических проявлений (общая интоксикация, повышением температуры тела, головной болью, общей слабостью, разбитостью, а также синдром кишечных расстройств стул на подобии “ректальных плевков” с примесью слизи и крови (колитического), имеются боли в животе, болезненные ложные позывы на дефекацию, при объективном обследовании обнаружены сухость языка, болезненность в проекции сигмовидной кишки); на основании лабораторных данных лейкоциты, эритроциты, слизь, неоформленный стул, немного непереваренной клетчатки в копрцитограмме; выделение копрокультуры Shigella Flexneri 3 А; а также проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: Шигелез вызванный Sh.flexneri 3a, колитическая форма, средней степени тяжести.

 

ДНЕВНИК

05.11.2012

Больной жалуется на боли в животе. Температура 36,8⁰С,

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, без признаков дегидратации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается. Живот мягкий, умеренно болезненный в проекции сигмовидной кишки и в левой латеральной области. По ходу толстого кишечника определяется небольшое вздутие и урчание. Мочеиспускание безболезненное, стул полужидкий, темно-зеленый с примесью крови и слизи.

Пульс- 90 уд/мин

ЧДД-16 в минуту

Температура тела 36.8°С

АД-140/70 мм рт ст

06.11.2012

Больной все еще жалуется на боли в животе и на частые позывы в туалет. В ночь с 5 на 6 ноября 14 позывов.

Состояние больного удовлетворительное. При исследовании дыхательной и сердечно-сосудистой системы динамики не выявлено. При исследовании органов брюшной полости отмечено уменьшение болезненности левой половины живота при пальпации, уменьшение вздутия живота..

Пульс-72 уд/мин

ЧДД-16 в минуту

Температура тела 36.5°С

АД110/70 мм рт ст

07.11.2012

Больной чувствует себя лучше. Жалоб никаких не имеет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги.

Пульс-73 уд/мин

ЧДД-16 в минуту

Температура тела 36.6°С

АД100/70 мм рт ст

09.11.2012

Больной готовится к выписке. Никаких жалоб не предевляет.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

 

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным.
Наш больной подлежал госпитализации так как у него был шигелез средней степени тяжести. Мы не назначаем нашему больному строгий постельный режим. Ему разрешено самостоятельно ходить в туалет.

Большое значение имеет правильное питание. Нашему больному назначаем стол №4

Этиотропная терапия необходима всем больным дизентерией для более быстрого устранения патологического процесса, для более быстрой ликвидации источника инфекции и для предотвращения перехода патологического процесса в хроническую форму. В этих целях нашему больному мы назначили:

1. Ципрофлоксацин по 0,5 2 раза в день

2. Диактим 1 пакет 3 раза в день

3. Омез20мг 2 раза в день

4. Панкреатин 3 таблетки 3 раза в день

5. Внутривенно дисоль 1000 мл, Ацисоль 400 мл

6. Дротаверин (но-шпа) 2 мл 2% раствора внутримышечно.

7. Комплекс витаминов.

Для дезинтоксикации – проводят внутривенные инфузии глюкозы, низкомолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), для адсорбции токсинов в кишечнике – активированный уголь. Так как явления интоксикации усугубляются дегидратацией организма, то соответственно проводятся оральная или парентеральная регидратация.

 

ПРОГНОЗ

 

Учитывая невысокую степень тяжести заболевания, отсутствие осложнений, положительную динамику процесса под влиянием проводимой терапии прогноз можно считать благоприятным.

Диспансерному учету больной подлежит в течение 1 месяца с контрольным бактериологическим исследованием кала.

 

 

ЭПИКРИЗ

Больной поступил 04.11.2012. и проходил лечение по 09.11.2012.

Клинический диагноз: Шигелез вызванный Sh.flexneri 3а, колитическая форма, средней тяжести.

Проведенные обследования:

Анализ крови общий

 

Показатель	Значение
Эриторциты	5,1х1012/л
Гемоглобин	168 г/л
Лейкоциты	13,1х109/л
Эозинофилы	1%
Сегментоядерные	50%
Лимфоциты	16%
Моноциты	2%
СОЭ	5 мм/ч

 

05.11.2012

Показатель	Значение
Эриторциты	5,5х1012/л
Гемоглобин	167 г/л
Лейкоциты	9,2х109/л
Эозинофилы	1%
Сегментоядерные	66%
Лимфоциты	11%
Моноциты	4%
СОЭ	3 мм/ч

 

07.11.2012

 

Показатель	Значение
Эриторциты	5,18х1012/л
Гемоглобин	159 г/л
Лейкоциты	5,1х109/л
Эозинофилы	3%
Сегментоядерные	48%
Лимфоциты	26%
Моноциты	2%
СОЭ	7 мм/ч

 

Анализ мочи клинический. 05.11.2012.

Показатель	Значение
Цвет	Золотисто-желтая
Реакция	кислая
Прозрачность	мутная
Относительная плотность
Белок	Отрицательно
Сахар	Отрицательно
Лейкоциты	Не обнаруженно
Эритроциты	1-3
Слизь	++
Соли	++