Заява на укладання договору колективного страхування життя

Страховик: Закрите акціонерне товариство «Страхова компанія «ТАС».

Страхувальник:

Найменування організації

Керівник:____________________________________________(П.І.Б.)

посада (тел.)

Головний бухгалтер:__________________________________(П.І.Б.) (тел.)

Контактна особа:_____________________________________(П.І.Б.) (тел.)

Адреса________________________________________________________

р/р______________________ МФО________________ ЄДРПОУ_________

Вигодонабувач:

на випадок смерті Застрахованої особи: Страхувальник/Інша особа)

на випадок дожиття Застрахованої особи: Страхувальник/Застрахована особа/Інша особа

Сфера діяльності організації____________________________________________

Кількість працівників організації: загальна кількість________ (чол.) запропоновано на страхування____________ (чол.)

Принцип відбору працівників на страхування________________________

Кількість працівників, що відповідають принципу відбору на страхування: всього__________(чол.)

Принцип призначення страхової суми_______________________________

Програма страхування: «XXX» і додаткове страхування працездатності G

Періодичність сплати страхових внесків:

щорічно __ раз у півроку __ щоквартально __ щомісяця __

Строк дії договору страхування років_______.

Валюта страхування_______________

До цієї Заяви додається Список застрахованих осіб у паперовому та електронному вигляді, обсягом аркушів____. Просимо Закрите акціонерне товариство "Страхова компанія "ТАС" укласти договір колективного страхування життя працівники Страхувальника згідно з Правилами страхування життя за програмою "ТАС-ЛАЙФ" від 17.12.2008 року, на умовах, викладених у цій Заяві та відповідно до Списку застрахованих осіб, що додається.

Ми підтверджуємо, що інформація, надана в цій Заяві та Додатку до неї є правдивою, достовірною та вичерпною.

Ми погоджуємося надати на вимогу Страховика додаткову інформацію, необхідну для визначення ступеня ризику, пов'язаного з кожною Застрахованою особою, а також розуміємо, що ця Заява та всі Додатки до неї, а також надана інформація матимуть вирішальне значення при укладанні Договору страхування, і будуть його невід'ємною частиною.Від імені Страхувальника:

М.П._________ (підпис)__________ (П.І.Б., посада)

Страховий агент Місце і дата складання

КОНТАКТНИЙ ТЕЛ.__________(підпис агента)__________________

 

 

ДОГОВІР ДОРУЧЕННЯ

м. ________

"___" ____________ 20__ р.

 

_______________________________________________________________

(вказати найменування сторони)

(надалі іменується "Довіритель") в особі ____________________________________________________________________,

(вказати посаду, прізвище, ім'я, по батькові)

що діє на підставі ______________________________________________________,

(вказати: статуту, довіреності, положення тощо)

з однієї сторони,та

_______________________________________________________________

(вказати найменування сторони)

(надалі іменується "Повірений") в особі ____________________________________________________________________,

(вказати посаду, прізвище, ім'я, по батькові)

що діє на підставі ________________________________________________________________,

(вказати: статуту, довіреності, положення тощо)

з іншої сторони, (в подальшому разом іменуються "Сторони", а кожна окремо - "Сторона") уклали цей Договір доручення (надалі іменується "Договір") про наступне.

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1.1. В порядку та на умовах визначених цим Договором Довіритель доручає, а Повірений зобов'язується за винагороду від імені і за рахунок Довірителя вчинити наступні юридичні дії, визначені у п. 1.2 цього Договору.

1.2. Деталізований зміст доручення (перелік юридичних дій), порядок його виконання та інші спеціальні вказівки містяться у додатку N ___ до цього Договору.

1.3. За цим Договором Повірений має виключне право на вчинення від імені та за рахунок Довірителя всіх юридичних дій, визначених у п. 1.2 цього Договору.

1.4. Територія, в межах якої є чинним виключне право Повіреного за цим Договором, визначається територією _____________________________________.

ОБОВ'ЯЗКИ ПОВІРЕНОГО

2.1. Повірений зобов'язаний:

2.1.1. вчиняти дії відповідно до змісту даного йому доручення;

2.1.2. повідомляти Довірителю на його вимогу всі відомості про хід виконання його доручення;

2.1.3. після виконання доручення або в разі припинення цього Договору до моменту виконання доручення негайно повернути Довірителеві видану ним довіреність, строк якої не закінчився;

2.1.4. негайно передати Довірителю все одержане у зв'язку з виконанням доручення.

ОБОВ'ЯЗКИ ДОВІРИТЕЛЯ

3.1. Довіритель зобов'язаний:

3.1.1. видати Повіреному довіреність на вчинення юридичних дій, визначених у п. 1.1 цього Договору, забезпечити Повіреного іншими засобами, необхідними для виконання Повіреним його зобов'язань за цим Договором, а саме:_______________________________________________________________;

А) відшкодовувати Повіреному необхідні витрати, пов'язані із виконанням доручення у строк ____________ шляхом ______________;

Б) сплатити Повіреному плату у розмірі _________ в строк __________ шляхом _______________________________________;

В) негайно прийняти від Повіреного усе одержане ним у зв'язку з виконанням доручення.

4. ПРАВА ПОВІРЕНОГО 4.1. Повірений має право відступити від змісту доручення, якщо цього вимагають інтереси Довірителя і Повірений не міг попередньо запитати Довірителя або не одержав у розумний строк відповіді на свій запит.

4.2. Повірений має право на плату за виконання доручення та на відшкодування витрат, пов'язаних із його виконанням.

ЗВІТ ПОВІРЕНОГО

5.1. Повірений у строк ________________ - зобов'язаний подати Довірителю письмовий звіт про виконання доручення із додаванням відповідних виправдних документів.

СТРОКИ ВИКОНАННЯ

6.1. Повірений зобов'язаний виконати доручення протягом ____ з дня набрання чинності цим Договором.