Для оформлення допуску до державної таємниці

Ваше прізвище, ім’я та по батькові?

_______________________________________________________________________

 

Чи змінювали Ви прізвище, ім’я, по батькові? Якщо так, зазначте колишні прізвище, ім’я чи по батькові, коли та з яких причин їх змінено.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Дата (число, місяць, рік) і місце Вашого народження (назва села, міста, району, області, держави на той час)? (Примітка: місце, рік, число та місяць народження зазначаються згідно із паспортом або іншим документом, що посвідчує особу громадянина).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Ваше громадянство?

_______________________________________________________________________

Чи перебували Ви або перебуваєте в громадянстві інших держав? Якщо так, зазначте, протягом якого часу і у громадянстві яких саме держав перебували або перебуваєте.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи маєте Ви або мали документ, що посвідчує особу, виданий іноземною державою, підприємством, установою, організацією? Якщо так, зазначте вид документа, назву держави, дату видачі та строк його дії.

_______________________________________________________________________

Яку Ви маєте освіту? Якщо вищу, то зазначте які навчальні заклади, в якому році закінчили, за яким освітньо-кваліфікаційним рівнем, за якою спеціальністю, серію і номер документа про освіту та повну адресу місцезнаходження на той навчального закладу.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Коли, на яких посадах і де саме Ви за останні 10 років працювали, у тому числі за сумісництвом, проходили військову службу, навчалися у вищому навчальному закладі? (Примітка: місце роботи та служби зазначаються згідно із записами в трудовій книжці чи у документі, що підтверджує звільнення з військової служби. Найменування державних органів, органів місцевого самоврядування, підприємств, установ, організацій, найменування (номери) військових частин зазначаються станом на той час, коли громадянин там працював (проходив військову службу).

Період (місяць, рік)	Посада	Підприємство, установа, організація, військова частина
від	до	найменування (номер в/ч)	повна адреса

9. Якщо Ви військовозобов’язаний (на), зазначте найменування військового комісаріату, в якому перебуваєте на обліку, та військове звання.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи маєте або мали Ви раніше допуск до державної таємниці? Якщо так, зазначте коли, на яких підприємствах, установах, організаціях, та форму допуску.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи мали місце факти відмови Вам у наданні допуску до державної таємниці або його скасування за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте найменування підприємства, установи, організації, де Ви на той період працювали, проходили службу, навчалися, рік та за яких підстав було відмовлено в наданні або скасовано допуск.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи накладалися на Вас дисциплінарні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте найменування підприємства, установи, організації, посаду, яку займали на той період, дату накладення стягнення та його вид.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи застосовувалися до Вас адміністративні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте посаду, яку займали на той період на підприємстві, в установі, організації, коли та яким судом було накладено стягнення.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи притягалися Ви до кримінальної відповідальності за вчинення злочину в Україні або за її межами? Якщо так, зазначте коли та ким, а також зазначте статтю (статті) відповідного кримінального кодексу. Ким, коли та яке рішення прийнято у кримінальній справі?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи працювали Ви за кордоном в іноземних підприємствах, установах, організаціях? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи. Яким органом іноземної держави надавався дозвіл на працевлаштування?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи працювали Ви за кордоном нелегально, крім випадків, визначених законом? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи є або були Ви засновником (учасником) підприємства з іноземними інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно до законодавства України за участю іноземців або іноземних юридичних осіб, утворених за межами України? Якщо так, зазначте повне найменування такої юридичної особи, організаційно-правову форму, ідентифікаційний код, місцезнаходження, дату і місце її державної реєстрації, а також період, протягом якого Ви є або були засновником (учасником) такої юридичної особи.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Чи є, а якщо були, то в який період, Ви власником майна за кордоном, цінних паперів, рахунків у закордонних банківських чи інших фінансово-кредитних установах тощо? Якщо так, зазначте державу, найменування фінансово-кредитних або банківських установ і населені пункти, в яких розташовуються ці установи, а також власником якого майна чи цінних паперів Ви є чи були.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Чи маєте Ви за кордоном заборгованість (дебіторська, кредиторська, зокрема заборгованість за кредитними угодами, заборгованість перед державами тощо)? Якщо так, зазначте назву держави та найменування суб’єкта, боржником якого Ви є, та розмір заборгованості.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

20. Повідомте про свої виїзди з України протягом останнього року. Вкажіть державу та мету виїзду. (Примітка: вказуються дані згідно з відмітками у документі, що дає право виїзду за кордон. У разі багаторазових виїздів громадянина за кордон дані вказують згідно з відмітками у документі, що дає право виїзду за кордон, та згідно з фактами, про які він пам’ятає.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Якщо під час перебування за кордоном Ви затримувалися, опитувалися, анкетувалися представниками спецслужб, правоохоронних органів іноземної держави в зв’язку з порушенням Вами іноземного законодавства або з порушенням Ваших прав, зазначте державу, найменування іноземного державного органу і населений пункт та строк затримання, тематику опитування, анкетування, прийняті стосовно Вас рішення.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Чи підтримуєте Ви особисті стосунки (зв’язки) з іноземцями, особами без громадянства? Якщо так, зазначте їх характер, прізвище та ім’я іноземця, особи без громадянства:

Відомості про іноземця (прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, країна, адреса, місце та рід занять)	З якого часу підтримуєте стосунки, їх характер, періодичність

 

Чи проходили або проходите Ви лікування від наркотичної або алкогольної залежності? Чи перебували або перебуваєте Ви на обліку у наркологічній або психіатричній установі? Якщо так, зазначте населений пункт, найменування установи, строк лікування чи перебування на відповідному обліку.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. Зазначте відомості (ступінь родинного зв’язку, прізвище, ім’я, по батькові, рік та місце народження, громадянство, місце роботи (служби, навчання), посада, місце проживання) щодо Ваших близьких родичів (батько, мати, сестри, брати та діти від 16 років), дружини (чоловіка) або особи, з якою проживаєте однією сім’єю без реєстрації шлюбу. Якщо є вітчим (мачуха), зазначте такі ж відомості про них.

Ступінь родинного зв’язку	Прізвище, ім’я, по батькові	Дата та місце народження, громадянство	Місце роботи (служби, навчання), посада	Місце проживання