XV. Лист основных показателей состояния больного

 

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые тем­пературы и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и при необходимости количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, разме­ров печени, отеков и т.д.).

XVI. ПРОГНОЗ

 

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

XVII. ЭПИКРИЗ

 

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический ди­агноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.

2. Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его ос­ложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам.

5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического ис­следования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментоз­ные средства (их дозировка и длительность приема), физические ме­тоды лечения, операции и т.д.

7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ог­раничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направ­ляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препа­рата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других ме­тодов лечения. Санаторно-курортное лечение.

XIII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ*

 

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, ис­пользованной куратором при написании данной истории болезни.

Подпись куратора.________________ Дата.__________________

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

 

Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях. В соответствии с требо­ваниями государственного образовательного стандар­та высшего медицинского образования.

Всем больным, независимо от характера заболевания, необходи­мо провести следующее обследование:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Реакция Вассермана,

4. Электрокардиограмма в 12 отведениях.

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки (или флюорография). Другие исследования производят в зависимости от характера за­болевания, причем возможность использования каждого из перечис­ленных методов определяется с учетом показаний и состояния больно­го в момент обследования.