Алгоритмы действий при овладении практическими навыками в акушерстве и гинекологии

№1

Определение манипуляции: сбор общего и специального акушерского анамнеза.

Показания: первичный осмотр беременных, рожениц, родильниц, гинекологических больных.

Оснащение: индивидуальная карта беременной, история родов, карта амбулаторного больного.

Техника выполнения.

Сбор анамнеза должен включать следующие вопросы:

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, адрес, место рождения, где протекали детские и юные годы, возраст).

2. Анамнез жизни:

● не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, многоплодных беременностей и др.;

● перенесенные заболевания в детстве, зрелом возрасте, в течение настоящей беременности (инфекционные, паразитарные, неинфекционные, оперативные вмешательства);

● условия труда и быта (профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиеническое условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.).

3. Репродуктивный анамнез:

● менструальная функция (возраст менархе, срок установления регулярных менструаций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезненность менструаций (болезненные, безболезненные), изменения в менструальном цикле (когда появились, с чем связаны), первый день последних менструаций;

● половая жизнь (с какого возраста началась, сколько половых партнеров, какой брак по счету, время последнего полового сношения);

● перенесенные гинекологические заболевания (длительность заболевания, лечение, исход);

● генеративная (детородная) функция (подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей - дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.).

4. Особенности настоящей беременности:

● течение настоящей беременности по триместрам: когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, одышки, головной боли, подъема артериального давления, динамика массы в течение беременности, в том числе патологическая прибавка веса во второй половине беременности, другие осложнения беременности, госпитализации, обследования, лечение и его эффективность, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам;

● шевеление плода (когда почувствовала первое шевеление плода, характер шевеления).

№2

Определение манипуляции: наружное измерение таза (пельвиометрия).

Показания: определение наружных размеров таза у беременных и рожениц для прогнозирования течения беременности и родов.

Оснащение: тазомер, кушетка, сантиметровая лента.

Техника выполнения:

1. Объяснить пациентке ход предстоящих исследований.

2. При измерении поперечных размеров таза женщина лежит на спине, ноги вытянуты, сдвинуты вместе. Встать справа от женщины, лицом к ней.

3. Взять тазомер двумя руками за ветви таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала тазомера должна быть обращена кверху.

4. Указательными пальцами прощупать точки, между которыми измеряют расстояние, прижать к ним пуговки тазомера и отметить по шкале величину искомого размера.

5. Измерить расстояния (дистанции) между остями подвздошных костей: пуговки прижать к наружным краям передне-верхних остей. Размер равен 25-26 см.

6. Измерить дистанции между гребнями подвздошных костей: передвиньте пуговки тазомера по наружному краю гребней, найти наибольшее расстояние между ними. Размер равен 28-29 см.

7. Измерить дистанции между вертелами бедренных костей: найти наиболее выступающие точки вертелов бедренных костей и прижать к ним пуговки тазомера. Размер равен 30-31 см.

8. Измерение наружной конъюгаты: уложить женщину на бок, ее нижележащую ногу попросить согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую ногу - вытянуть. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на середине верхне-наружного края симфиза, другая пуговка прижимается к надкресцовой ямке, которая находится под остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом крестцового гребня. Размер 20-21 см.

9. Помочь беременной встать с кушетки.

10. Вымыть руки.

11.Записать результат измерения в историю родов (индивидуальную карту беременной).

Возможные ошибки и осложнения:

1. Неправильное положение женщины на кушетке при измерении размеров таза.

2. Неверная установка пуговки тазомера ведет к получению неправильных результатов.

№3

Определение манипуляции: наружное акушерское исследование.

Наружное акушерское исследование производится путем измерения окружности живота, высоты стояния дна матки, пальпации матки, плода и аускультации его сердцебиения.

А. Измерение окружности живота.

Показания: оценка роста и развития внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности и осложнений течения беременности (многоводия, маловодия).

Оснащение: сантиметровая лента, история родов (индивидуальная карта беременной), ручка, кушетка.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед измерением.

2. Уложить беременную на кушетку на спину, ноги выпрямлены.

3. Наложить сантиметровую ленту вокруг живота спереди на уровне пупка, сзади - на уровне поясничной области.

4. Отметить полученный результат.

5. Помочь беременной встать с кушетки.

6. Вымыть руки.

7. Записать результат измерения в историю родов (индивидуальную карту беременной).

 

Б. Определение высоты стояния дна матки в разные сроки беременности.

Показания: оценка течения беременности, роста и развития внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности и осложнений течения беременности (многоводие, маловодие).

Оснащение: кушетка, история родов (индивидуальная карта беременной), сантиметровая лента, ручка.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед измерением.

2. Уложить беременную на кушетку на спину, ноги выпрямлены.

3. Наложить сантиметровую ленту вдоль средней линии живота и измерить расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей (верхней) точкой дна матки.

4. Отметить полученный результат.

5. Помочь беременной встать с кушетки.

6. Вымыть руки.

7. Записать результат измерения в историю родов.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Неправильное положение женщины при проведении исследования.

2. Неверное наложение сантиметровой ленты дает ложные данные.

 

В. Приемы наружного исследования беременной (приемы Леопольда).

Показания: определение положения, вида, позиции, предлежания плода, диагностика многоплодной беременности.

Оснащение: кушетка, история родов (индивидуальная карта беременной).

Техника выполнения:

1. Беременную уложить на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Встать справа от женщины, лицом к ней.

2. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. Ладони обеих рук расположите на уровне дна матки, пальцы рук сближайте, осторожным надавливанием вниз определяйте уровень стояния дна матки и часть плода, находящуюся у дна матки.

3. Вторым приемом определяют позицию и вид позиции плода. Обе руки со дна матки перемещать книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производить постепенно правой и левой рукой, чтобы определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части. Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Если спинка слева - 1 позиция, если спинка справа - 2 позиция. Спинка кпереди - передний вид. Спинка кзади - задний вид.

4. Третьим приемом определяют предлежание плода. Исследование выполняется одной рукой. Положите правую руку немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружайте вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода во входе в малый таз ощущается как крупная, круглая, плотная часть (головное предлежание плода), а ягодицы - как крупная, но мягкая его часть, плохо баллотирующая (тазовое предлежание плода).

5. Четвертым приемом определяют уровень расположения предлежащей части относительно плоскости входа в малый таз:

● головка над входом в малый таз;

● головка прижата ко входу в малый таз;

● головка малым сегментом;

● головка большим сегментом;

● головка в полости малого таза.

Выполняется двумя руками. Встать спиной к лицу женщины, ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев должны достичь симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользить вглубь, по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и высоту ее стояния.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Неправильное положение женщины при исследовании.

2. Неверное расположение рук исследующего, отступление от предложенного алгоритма, переполненный мочевой пузырь затрудняют проведение исследования и интерпретацию полученных результатов.

 

Г. Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода при одноплодной и многоплодной беременности.

Показания: определение состояния внутриутробного плода (выявление гипоксии плода, внутриутробная гибель плода), диагностика многоплодной беременности.

Оснащение: секундомер, акушерский стетоскоп, кушетка.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании.

2. Беременную уложить на спину, ноги выпрямлены.

3. Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, плотно прижимая его к брюшной стенке и перемещая в определенном порядке.

4. Одновременно с выслушиванием подсчитывается число сердцебиений.

5. При двойне сердцебиения плодов выслушивается в двух фокусах отчетливо, независимо друг от друга.

6. О двойни говорит наличие различной частоты сердцебиений (не меньше 10 ударов в минуту), сердечных тонов плода, выслушиваемых в различных отделах матки одновременно двумя лицами, существование «зоны молчания» между фокусами.

7. Стетоскоп после окончания исследования протереть ветошью, смоченной 1% раствором хлорамина.

8. Помочь беременной встать с кушетки.

9. Вымыть руки.

10. Записать результат измерения в историю родов (индивидуальную карту беременной).

Возможные ошибки и осложнения:

1. Неплотное прижатие стетоскопа к передней брюшной стенки ведет к неточному подсчету частоты сердцебиения и ухудшению ясности выслушиваемых тонов.

№4

Определение манипуляции: влагалищное исследование.

Показания: определение формы и емкости таза, состояния родовых путей (промежности, влагалища, шейки матки) и плодного пузыря, предлежащей части.

Противопоказания: при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь и кишечник перед исследованием.

2. Беременную уложить на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, таз должен быть несколько приподнят.

3. Произвести обработку наружных половых органов раствором антисептика.

4. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

5. Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

6. Акушерское исследование производят двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуть и прижать к ладони, большой палец разогнуть и максимально отвести в сторону. Свободной рукой раздвинуть малые половые губы, обнажить и рассмотреть преддверие влагалища. Затем ввести во влагалище фалангу среднего пальца, надавить на заднюю спайку больших половых губ и ввести второй палец во влагалище.

7. Определить состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние его стенок, складчатость). Затем обследовать шейку матки: определить ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного и внутреннего зева, цервикального канала. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диагональную конъюгату.

8. Диагональной конъюгатой называется расстояние между мысом крестца и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см. Техника измерения ее следующая: пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы и обмывают их. Измерить на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером.

9. Для вычисления размеров истинной конъюгаты из длины диагональной коньюгаты вычитают значение индекса Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава). Например, вычитая из величины диагональной коньюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную коньюгату 9,1 см.(1 степень сужения таза).

Возможные ошибки и осложнения:

1. При предлежании плаценты во время выполнения влагалищного исследование возможно появление кровотечения.

2. При грубом выполнении исследования возможны болевые ощущения, вскрытие плодного пузыря, травмирование половых органов и явления вагинизма.

● При неопорожненных мочевом пузыре и кишечнике затрудняется проведение исследования.

№5

Определение манипуляции: осмотр шейки матки при помощи зеркал.

Показания: оценить состояние влагалищной части шейки матки и характер выделений.

Противопоказания: отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика, влагалищное зеркало Куско либо ложкообразное зеркало и подъемник.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.

2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. 1 и 2 пальцами левой руки развести большие и малые половые губы.

8. Правой рукой ввести во влагалище зеркало Куско вначале в продольном направлении, затем перевести его в поперечное положение и затем раскрыть, не дойдя до шейки матки.

9. Продвинуть в раскрытом виде зеркало к сводам так, чтобы видна была шейка матки, и закрепить его.

10. Осмотреть шейку матки.

11. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.

12. Поместить зеркало в дезинфицирующий раствор на 1 час.

13.Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Несоблюдение техники выполнения, грубые манипуляции могут травмировать половые органы женщины, вызвать боль и явления вагинизма.

2. Переполненный мочевой пузырь и кишечник затрудняют исследование.

№6

Определение манипуляции: взятие мазка на степень чистоты.

Показания: определение степени чистоты влагалища.

Противопоказания: кровотечение.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика, зеркало Куско, анатомический пинцет, предметное стекло, направление в лабораторию.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.

2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. Обнажить шейку матки на зеркалах.

8. Браншей анатомического пинцета забрать содержимое заднего свода влагалища.

9. Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем, не раздавливая.

10. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.

11. Поместить зеркало в дезинфицирующий раствор на 1 час.

12. Снять перчатки, вымыть руки.

13. Оформить направление в лабораторию (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; дата взятия материала; цель -мазок на степень чистоты.).

14. Трактовка бактериоскопического исследования степеней чистоты влагалища:

1 степень чистоты: эпителиальные клетки, палочки Додерлейна (лактобактерии), среда влагалища кислая. Полностью отсутствуют лейкоциты и болезнетворные бактерии.

2 степень чистоты: эпителиальные клетки, единичные лейкоциты (до 10), количество молочнокислых бактерий снижается, единичные кокки, влагалищная среда кислая.

3 степень чистоты: повышенное содержание лейкоцитов (более 10, но менее 30), отсутствуют палочки Додерлейна, определяются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, в некоторых случаях трихомонады и другие патогенные микробы. Влагалищное содержимое имеет щелочную реакцию.

4 степень чистоты: полностью отсутствуют молочнокислые бактерии, лейкоциты содержатся в большом количестве, присутствует патогенная микрофлора. Среда влагалища щелочная.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Грубые манипуляции причиняют женщине боль и ведут к появлению вагинизма.

2. Неправильное нанесение мазка (толстым слоем) затрудняет бактериоскопию.

№7

Определение манипуляции: взятие мазка на онкоцитологию.

Показания: диагностика заболеваний шейки матки, в том числе рака шейки матки.

Противопоказания: отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика, зеркало Куско, цитощетки различных модификаций, предметное стекло, направление в лабораторию.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.

2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. Обнажить шейку матки на зеркалах.

8. Если во влагалище и на шейке матки имеются бели, осушить ватным шариком шейку матки.

9. С помощью цитощетки взять соскоб из цервикального канала, области наружного зева и влагалищной части шейки матки.

10. Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем, не раздавливая.

11. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.

12. Оформить направление в лабораторию на мазок (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; день менструального цикла, дата взятия материала; с какой части шейки матки взят мазок, цель - мазок на степень чистоты).

Возможные ошибки и осложнения:

1. Грубые манипуляции ведут к травматизации половых органов женщины.

2. При нарушении техники забора материала становится невозможным гистологически установить диагноз (ложноотрицательные результаты).

№8

Определение манипуляции: бимануальное (двуручное) исследование.

Показания: определение патологии матки, ее придатков, костного таза, промежности и влагалища.

Противопоказания: отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.

2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. 1 и 2 пальцами левой руки развести большие и малые половые губы.

8. Продолжая разводить с помощью левой руки вход во влагалище, правой рукой (средним и указательным пальцами) войти во влагалище (большой палец обращен к лонному сочленению), а безымянный и мизинец прижаты к ладони, тыльная сторона руки упирается в промежность.

9. Введенными во влагалище пальцами правой руки исследовать состояние влагалища, сводов, а затем, подведя их под матку, исследовать матку с помощью надавливания левой руки, находящейся на животе (пальцы левой и правой руки должны быть обращены навстречу друг другу).

10. Обследовать матку (величину, плотность, подвижность и наличие болезненности), пальцы наружной и внутренней рук переводятся от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность – область придатков матки).

11. Пропальпировать с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзостозов).

12. Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие имеющихся выделений и их характер (количество, цвет, запах).

13. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Грубые манипуляции, пренебрежение техникой выполнения исследования ведет к появлению травм половых органов, кровотечению, боли и явлениям вагинизма.

№9

Определение манипуляции: катетеризация мочевого пузыря.

Показания: подготовка женщины к операции, послеоперационный и послеродовый контроль функции мочевыделительных органов, забор мочи для лабораторного исследования.

Оснащение: стерильный катетер, салфетки, лотки, 2 пары перчаток, клеенка, пеленка, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры.

2. Подстелить под таз и бедра больной клеенку и пеленку.

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

4. 1 и 2 пальцем левой руки развести большие и малые половые губы.

5. Обработать салфетками, смоченными антисептическим раствором, последовательно большие, а потом малые половые губы и отверстие мочеиспускательного канала.

6. Закрыть влагалищное и анальное отверстия стерильными тампонами.

7. Сменить перчатки.

8. Взять катетер 1 и 2 пальцами, отступив на 3-4 см от конца катетера, свободный конец катетера прижать 4 и 5 пальцами.

9. Смазать конец катетера стерильным глицерином.

10. Развести 1 и 2 пальцами левой руки малые половые губы, обнажив отверстие мочеиспускательного канала.

11. Ввести катетер в мочеиспускательный канал на глубину 3-5 см, вывести мочу в стерильный лоток, опустив в него свободный конец катетера.

12. При постановке постоянного катетера провести катетеризацию, как указано выше, нарастить катетер полиэтиленовой трубкой и закрепить катетер липким пластырем к внутренней поверхности бедра, конец опустить в емкость для сбора мочи.

13. Извлечь катетер и погрузить его в дезинфицирующий раствор.

14. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Введение катетера во влагалище.

2. Травматизация уретры.

3. Выпадение катетера.

№10

Определение манипуляции: операция ручного обследования полости матки.

Показания:

1. Послеродовые кровотечения (гипотонические, на фоне дефекта последа).

2. Контроль полости матки после родов, осложнившихся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, у женщин с рубцом на матке, при предлежании плаценты, при подозрении на разрыв матки, при разрыве шейки матки 3 степени.

3. После оперативных влагалищных родов (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).

Оснащение: стерильные перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры.

2. Опорожнить мочевой пузырь при помощи катетера.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

5. Операция должна быть проведена под кратковременным внутривенным наркозом.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. Кисть правой руки сложить конусообразно, раздвигая половые губы ввести ее в полость влагалища, а затем в полость матки.

8. Рукой обследуют все стенки матки для исключения наличия травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, мешающие сокращению матки.

9. Руку извлечь из полости матки.

10. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Перфорация матки рукой, введенной в полость матки.

2. Инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

№11

Определение манипуляции: профилактика кровотечения.

Показания: профилактика кровотечения в 3 периоде родов и послеродовом периоде.

Противопоказания: непереносимость препаратов.

Оснащение: катетер для выведения мочи, инфузомат, раствор окситоцина 1,0 (5 ЕД), физиологический раствор Nach – 200,0.

Методика выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час.

2. После рождения плода вывести мочу.

3. На низ живота положить пузырь со льдом сразу после рождения последа.

Возможные ошибки и осложнения:

1. При митральном стенозе возможно развитие отека легкого.

№12

Определение манипуляции: осмотр мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.

Показания: послеродовой период.

Оснащение: раствор антисептика, влагалищное зеркало и подъемник, «окончатые» зажимы, стерильные марлевые тампоны.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры.

2. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

3. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика, высушить стерильной салфеткой.

4. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

5. Осмотреть наружные половые органы и промежность.

6. При помощи стерильных тампонов раздвинуть половые губы и осмотреть вход во влагалище.

7. При помощи зеркал осмотреть слизистую влагалища.

8. Край шейки матки захватывается «окончатыми» зажимами и постепенно, передвигаясь по часовой стрелке, осматривается вся шейка матки.

9. Все разрывы ушиваются.

10. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Широкий захват края шейки матки зажимами снижает возможность детального осмотра и создает возможность для пропуска разрывов.

№13

Определение манипуляции: определение симптомов отделения плаценты от стенок матки.

Показания: ведение 3 периода родов.

Техника проведения:

1. Визуально оценить форму и высоту стояния дна матки. После рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матки уплощается, становится более узкой, дно её поднимается (над отделившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка отклоняется вправо - признак Шредера.

2. Визуально оценить длину наружного отрезка пуповины - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10-12 см - признак Альфельда.

3. Попросить роженицу глубоко дышать, если при глубоком вдохе пуповина не втягивается, то плацента отделилась – признак Довженко.

4. Спросить роженицу, не появилось ли у нее желание потужиться. При отделившейся плаценте она опускается во влагалище и у роженицы появляется желание потужиться - признак Микулича.

5. Предложить роженице потужиться, при этом конец пуповины, выступающей из половой щели, удлиняется. Если после потуги выступивший отрезок пуповины не втягивается - плацента отделилась, если втягивается, то плацента не отделилась - признак Клейна.

6. Надавить ребром ладони на надлобковую область. При отделившейся плаценте пуповина не втягивается - признак Кюстнера-Чукалова.

Возможные ошибки и осложнения:

● грубые манипуляции, нарушение последовательности действий нарушают физиологический процесс отделения последа и могут привести к кровотечению в 3 периоде родов, задержке частей последа в матке, ущемлению последа.

№14

Определение манипуляции: перевязка.

Показания: туалет послеоперационного шва.

Оснащение: стерильный перевязочный материал, раствор антисептика, стерильный пинцет, стерильные перчатки.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о предстоящей процедуре.

2. Помочь больной лечь на спину.

3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

4. Снять повязку с послеоперационной раны.

5. Осмотреть швы: их состояние, наличие или отсутствие гиперемии и отека кожи.

6. Обработать швы раствором антисептика.

7. Наложить повязку.

8. Использованные салфетки, шовный материал сбросить в пластиковый пакет или лоток.

9. Помочь больной встать.

10. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Нарушение стерильности ведет к осложнениям заживления раны.

 

№15

Определение манипуляции: снятие швов.

Показания: заживление послеоперационной раны.

Оснащения: стерильный перевязочный материал, раствор антисептика, стерильные инструменты, пинцет, скальпель, ножницы, стерильные перчатки.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о предстоящей процедуре.

2. Помочь больной лечь на спину.

3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

4. Снять повязку с послеоперационной раны.

5. Обработать швы раствором антисептика.

6. Захватить пинцетом кончики ниток и немного сдвинуть их к краю раны.

7. Аккуратно разрезать нитку скальпелем или ножницами, удалить ее. Снимать швы один за другим. Остатки ниток поместить на стерильную салфетку.

8. Обработать рану антисептиком.

9. Наложить повязку.

10. Использованные салфетки, шовный материал сбросить в пластиковый пакет или лоток.

I1. Помочь больной встать.

12. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Пренебрежение правилами асептики может привести к инфекционным осложнениям течения послеоперационного периода.

№16

Определение манипуляции: пособие в родах при головном предлежании.

Показания: ведение 2 периода срочных родов.

Противопоказания: преждевременные роды.

Оснащение: кровать Рахманова, стерильные перчатки, раствор антисептика, стерильные пеленки.

Техника выполнения:

1. Застелить родовой стол стерильными пеленками.

2. Уложить на стол роженицу.

3. Обработать наружные половые органы женщины.

4. Обработать руки для приема родов раствором антисептика.

5. Встать сбоку от роженицы.

6. Расположить кончики пальцев левой руки сверху на головке ребенка (сдерживают быстрое продвижение головки).

7. Правую руку с отставленным большим пальцем располагают в области промежности: один палец с одной стороны, четыре других с другой стороны от половой щели.

8. В паузах между потугами производят заем тканей: ткань клитора и малых половых губ спускают с затылка большим и указательным пальцем левой руки, а менее растяжимые ткани промежности низводят правой рукой.

9. Левой рукой захватывают родившуюся часть головки и осторожно разгибают (женщине запрещают тужиться).

10. Правой рукой снимают с личика ткани промежности.

11. Проводят пальцем по шее плода (при обвитии пуповины ее пересекают между двумя зажимами).

12. Предлагают женщине тужиться.

13. При задержке рождения плечиков применяют один из способов:

A) голову захватывают обеими руками так, чтобы ладони располагались в области ушей, височной области и щек, головку оттягивают вниз. Когда переднее плечико подошло под лоно, левой рукой приподнимают головку. Правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика.

Б) вводят указательный палец согнутым крючком со стороны спинки в подмышечную впадину, потягивают переднее плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лоно, освобождают заднее плечико.

14. Обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх.

Возможные ошибки и осложнения:

1. При грубых мануальных манипуляциях – травматизация плода и мягких тканей родового канала у роженицы.

№17

Определение манипуляции: первый туалет новорожденного.

Показания: ранний неонатальный период.

Оснащение: резиновая груша, электроотсос, 2 зажима, дезраствор (5% раствор йода, 70% раствор этилового спирта, 5% раствор перманганата марганца), ножницы, ватные шарики, стерильная пеленка, стерильное вазелиновое масло, 20% раствор альбуцида, 1% раствор нитрата серебра, глазные эритромициновая, тетрациклиновая мази, пеленальный столик, скобка Роговина, весы.

Техника выполнения:

1. Принять ребенка в стерильные теплые пеленки.

2. Очистить верхние дыхательные пути, используя резиновый балончик или электроотсос.

3. На пуповину наложить 2 зажима на расстоянии 8-10 см. от пупочного кольца.

4. Участок пуповины между зажимами обработать 70% раствором этилового спирта

5. Пуповину пересечь стерильными ножницами.

6. Перенести ребенка на пеленальный столик.

7. Обтереть кожу стерильной пеленкой.

8. Снять остатки сыровидной смазки ватным шариком, смоченным стерильным вазелиновым (растительным) маслом, обращая внимание на естественные кожные складки (паховые, подмышечные).

9. Ватным шариком в направлении от наружного угла глаза к внутреннему обтирают веки, используя для каждого глаза свой шарик.

10. Оттянуть пальцем нижнее веко.

11. Вложить в коньюнктивальный мешок глазную эритромициновую мазь, а также возможно применение тетрациклиновой мази, 20% раствора альбуцида, 1% раствор нитрата серебра.

12. Девочкам вложить в половую щель эритромициновую мазь.

5-6 капель.

13. Обработать руки раствором антисептика.

14. Пуповинный остаток обработать 95% спиртом.

15. На расстоянии 1,5-2 см. от пупочного кольца накладывают шелковую лигатуру или на расстоянии 0,5 см от пупочного кольца скобку Ро<