Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

 

Минимум обследования при направлении в стационар:

- Общий анализ крови (6 параметров)

- Общий анализ мочи

- Биохимический анализ крови

- Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция)

- Исследование спинномозговой жидкости (с указанием цитоза, белка, сахара, хлоридов и т.д.)

- Рентгенография черепа в 2-проекциях

- Томография органов грудной клетки (одна проекция)

- Исследование мокроты на МБТ и ликвора бактериоскопией и посевом.

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых в стационаре:

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения
	Общий анализ крови (все параметры): эритроциты, гемоглобин, гемотокрит, лейкоциты, тромбоциты, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.	Еженедельно 1-й месяц, далее 1 раз месяц (в течение лечения в интенсивной фазе)
	- Общий анализ мочи(все параметры): удельный вес, кислотность, лейкоциты, соли, слизь, бактерии	Еженедельно 1-й месяц, далее (в течение лечения в интенсивной фазе)
	Биохимический анализ крови:АлТ, глюкоза, билирубин, тимоловая проба, общий белок, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты	Еженедельно 1-й месяц, далее 1 раз месяц (в течение лечения в интенсивной фазе)
	Коагулограмма:протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы	Ежемесячно
	ЭКГ	До начала лечения
	Микроскопическое исследование мокротына МБТ(промывные воды желудка, индуцированная мокрота, мазок из зева, ликвор).	До начала лечения
	Бакпосев на микобактерии туберкулеза на твердой и жидкой средах(Левенштейна-Йенсена, ВАСТЕС),молекулярно-генетический метод(Хайн-тест,Gene-XpertMTB/Rif) с постановкой ТЛЧ на ППР и ПВР	До начала химиотерапии и установления чувствительности к ПТП; после установления чувствительности по показаниям
	Исследование патологического материала(ликвор, мокрота, и др.) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.	ежемесячно
	Исследование спинномозговой жидкости (цитоз, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, пленка, МБТ методом бактериоскопии), на первой неделе до 2-3 раз, на 1 месяце лечения – 1 раз в неделю, на 2 – 1 раз в 2 недели, на 3 – 1 раз в месяц (по состоянию и тяжести процесса), далее по показаниям. До начала химиотерапии и установления чувствительности к ПТП: ВАСТЕС, Хайн-тест, Gene-XpertMTB/Rif, после установления чувствительности по показаниям	на первой неделе до 2-3 раз, на 1 месяце лечения – 1 раз в неделю, на 2 – 1 раз в 2 недели, на 3 – 1 раз в месяц (по состоянию и тяжести процесса), далее по показаниям.
	Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна или две проекции)	1 раз в 2-3 месяца.
	Томография органов грудной клетки (3 среза с шагом 0,5 см через корни легких и легких, в зависимости локализации поражения)	1 раз в 2-3 месяца
	Рентгенография черепа в 2-проекциях	До начала лечения
	Исследование крови на ВИЧ	До начала лечения
	Определение группы крови и резус фактора, ИФА на наличие антител HbsAg	До начала лечения
	Микрореакция	До начала лечения
	Показания для консультации специалистов:невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС, окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне.	До начала лечения; далее по показаниям
	Динамическое обследование: Во время интенсивной фазы проводится: - общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - ежемесячно - микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ (2-х кратно) – ежемесячно; -Исследование патологического материала (ликвор, мокрота, промывные воды желудка и др.) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам – ежемесячно; -рентгенотомографическое исследование при сочетании с легочным процессом 1 раз в 2-3 месяца; -исследование спинномозговой жидкости (цитоз, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, пленка, МБТ методом бактериоскопии и культурально на первой неделе до 2-3 раз, на 1 месяце лечения – 1 раз в неделю, на 2-м месяце – 1 раз в 2 недели, на 3-м месяце – 1 раз в месяц (по состоянию и тяжести процесса), далее по показаниям.)
	Дополнительные диагностические исследования	Кратность применения
	Эхоэнцефалография	по показаниям
	Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга	по показаниям
	Исследование функции внешнего дыхания	До начала лечения
	КТ органов грудной клетки	До начала лечения
	КТ органов брюшной полости	По показаниям
	- УЗИкомплексное - печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки	по показаниям
	Показания для консультации специалистов:нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики, инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита	По показаниям
	Исследование крови на стерильность без отбора колоний (при высокой температуре тела -3х кратно).	по показаниям

При наличии туберкулезного процесса в легких (если у больного расширенный режим №2)

٭٭ При наличии туберкулезного процесса в легких.

٭٭٭По клиническим показаниям, м.б. чаще

Показания для консультации специалистов: невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС, нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики, окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне, инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.

 

Перечень основных мероприятий, во время поддерживающей фазы проводится в РТД или ПМСП, если больной выписан с клиническим улучшением:

 

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения
	Общий анализ крови٭ (все параметры): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, сегментоядерные лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.	1 раз в 3 мес.
	Общий анализ мочи٭ (все параметры): удельный вес, кислотность, лейкоциты, соли, слизь, бактерии	1 раз в 3 мес.
	Биохимический анализ крови٭ АлаТ, глюкоза, билирубин, тимоловая проба, общий белок.	1 раз в 3 мес.
	Микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ (2-х кратно	1 раз в 3 мес.
	Рентгенотомографическое исследование при сочетании с легочным процессом٭	1 раз в 3 мес.
	При росте МБТ на поддерживающей фазе лечения повторная постановка на ТЛЧ к ПВР	1 раз
	КТ головного мозга по показаниям и согласно рекомендации невропатолога и нейрохирурга.	1 раз
	УЗИ органов брюшной полости и почек٭	1 раз
	ФГДС٭	1 раз
	Исследование тиреотропного гормона٭	1 раз

٭ киническим показаниямк По, м.б. чаще

 

12. Диагностические критерии:

12.1Жалобы и анамнез:

Симптомы туберкулезной интоксикации: головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника), повышение температуры, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения).

Наличие менингеальных симптомов, расстройства ЦНС, нарушение сознания, поражения ЧМН, патологических рефлексов. В состав менингиального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Постепенное развитие менингиального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

12.2Физикальное обследование: Обследование больного туберкулезным менингитом начинают с наружного осмотра и положения больного в постели. Больной лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (на спине – голова вдавлена в подушку), при поздней диагностике – в позе децеребрационной ригидности: лежит на спине, ноги вытянутые в положении экстензорной ригидности, руки - флексорной ригидности, живот втянут, ладьевидный, брюшные мышцы напряжены. Опрос больного (попросить выполнение несложных задач) позволяет судить степень пораженности психики больного. Если больной в сознании, возможна загруженность, заторможенность, негативное отношение к осмотру.

Неврологические исследование начинается с осмотра лица (VII пара-симметричность, слабость нижнелицевой мускулатуры) и обследования 12 пар черепно-мозговых нервов. Исследования глазных щелей и зрачков (III, IV, VI пары - положение, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, нистагм). Проверяются менингеальные знаки, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов (нарушение пирамидных путей), чувствительность кожи, дермографизм, сухожильные рефлексы и сила мышц конечностей, клонус стоп.

Клинические проявления. Симптомы заболевания развиваются постепенно. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.

I продромальный период - период предвестников ТМ проявляется неспецифическими симптомами: повышением температуры, недомоганием различной степени, характеризуется поражением вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами, нарушениями со стороны ЧМН. На первой стадии заболевания появляются апатия, ухудшение настроения, снижение интереса к окружающим, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность

Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно. Далее постепенно переход в сопор и кому.

Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна.

Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8-14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса. Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III-VI пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма. Появляются дополнительные симптомы: гиперестезия, светобоязнь, негативизм, анорексия, задержка стула (атоническая форма центрального генеза без признаков метеоризма). Выраженный стойкий красный дермографизм, пятна Труссо - проявление нарушение вегетативного характера. Наблюдается различной степени нарушение сознания от сонливости (нарушение ритма сна) и оглушенности, спутанности до ступора. При распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекаются бульбарные нервы (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный –IX,X,XII пары). В связи с нарастанием внутричерепного давления на глазном дне появляются застойные явления - в виде расширения и извитости вен, сужения артерий, нечеткости контуров диска и бледности зрительного нерва. Вследствие поражения головного мозга проявляются симптомы нарушения движения конечностей, чаще односторонние гемипарезы, непроизвольные движения конечностей, судорожные подергивание конечностей с переходом в судороги..
III терминальный период - период парезов и параличей (15-21-24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение IIиVIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

 

12.3 Лабораторные исследования:

Изменения в ликворограмме:

- повышение внутричерепного давления в пределах от 300 до 500 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100-200 мм вод. ст.);

- повышение содержания белка (от 0,6 до 1,5-2%о; в норме 0,3%0); цитоз от 100 до 600 клеток в 1 мм³, преимущественно лимфоцитарный (в норме до 3-5 лимфоцитов в 1 мм³);

- снижение уровня сахара и хлоридов, из этих показателей особое значение имеет уровень сахара (в норме 40-60 мг% сахара, 600-700 мг% хлоридов).

- при отстаивании жидкости в ней выпадает характерная нежная паутинообразная пленка; положительные белковые реакции Панди и Нонне-Апельта.

Синдром белково-клеточной диссоциации – застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными. Они характеризуются высоким содержанием белка в спинномозговой жидкости, достигающим 30%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно ее превышающим.

Наличие МБТ в спинномозговой жидкости или пленке жидкости: в 90-80% случаев бесспорного туберкулезного менингита не находят микобактерий туберкулеза при исследовании специфичными и чувствительными методами, включая метод посева.

ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.

12.4Инструментальные исследования:

КТ головного мозга; КТ органов грудной клетки.

12.5Консультации специалистов:

Невропатолога; инфекциониста; отоларинголога; офтальмолога; кардиолога.

12.6Дифференциальный диагноз:

Клиническая форма	Типичные жалобы	Характерное начало	Выраженность менингеальных симптомов	Общеинфекционные симптомы
Гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило-стрептококковый и др.) менингиты	Быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота	Острое. Возможен короткий продром (несколько часов)	Резкая с нарастанием в первые часы и сутки	Значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.)	Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота	Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств	умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия	Умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.)
Туберкулёзный менингит	Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль	Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое	Незначительная вначале с постепенным нарастанием	Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях	Несильная головная боль	Различное	Умеренная	Зависит от основного заболевания