Наружное акушерское исследование

1-й прием: цель - определение высоты стояния дна матки (40 см), положения плода (продольное) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода, не балотирует).

2-й прием: цель - определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, обращенная влево; мелкие части – небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией.

3-й прием: цель - определение предлежащей части плода – головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - симптом баллотирования).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

6. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается слева, ниже пупка.

7. Влагалищное исследование:

Наружные половые органы развиты правильно. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище синюшное, без патологических изменений, плотной консистенции; шейка матки до 2 см, эластической консистенции, чистая, выделения светлые умеренные. Зев пропускает один поперечник пальца до внутреннего зева. Плодный пузырь цел, маловодный. Амниоскопия – воды светлые. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.

8. Предполагаемая масса плода:

а) По Бубличенко: m (плода) = 1/20 веса матери = 3600гр

б) По Якубовой:

(ОЖ+ВДМ)X100

масса плода =-------------------------= (105+40)*100/4=3625 гр.

в) По Добровольскому:

m(плода)=(ВДМ+ОЖ+масса матери кг+рост матери см)*10=(40+105+71+171)*10 =3880 гр

Среднее арифметическая m (плода) = 3653 гр.

9. Срок беременности и родов:

· По дате последней менструации: (последняя менструация 11.05.10) 41-42 неделя.

· По дате первого шевеления плода: не помнит.

· По дате первой явке в женскую консультацию: 25.06.2010г 41-42 неделя

· По УЗИ срок беременности 41-42 неделя.

 

Срок родов: 11.05.10– 3 мес + 7 дней = 18.02.2011 год

IV. Клинический диагноз:

На день начала курации:

Основной диагноз: Беременность 41-42 нед. Положение продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. ОАГА. ЖДА I.

1. Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 142 уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка.

3. Данные УЗИ от 15.01.11.- беременность, соответствующая 38-39 неделям.

Срок беременности определяется:

- по дате последней менструации – 41 - 42 недели.

- по объективным данным (УЗИ) – срок беременности 41-42 недель. Определяется 1 живой плод в головном предлежании.

2. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, неплотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

3. ЖДА I – из ОАК (эритроциты - 3,96 *10¹²/л, гемоглобин - 113 г/л, ЦП=09)

 

V. Этиология и патогенез основного заболевания:

Железодефицитная анемия (ЖДА)- заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксемия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств.

ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, возможны или длительные и затяжные роды, или быстрые и стремительные. Истинные анемии могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь.

Характерным признаком анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела.

 

БЛИЗОРУКОСТЬ (миопия) - вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются впереди сетчатки.

ЭТИОЛОГИЯ. В возникновении ПВРХД доказана роль наследственных, трофических и травматических факторов. Известны также иммунологические механизмы формирования различных форм ПВХРД (периферические витреохориоретинальные дистрофии).

ПАТОГЕНЕЗ

Во время беременности из-за увеличения нагрузки на сердечно-сосудистую систему возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения центрального глазного давления. Это связано с усилением обмена веществ, увеличением ОЦК, ЧСС и венозного давления, обусловленных формированием маточноплацентарного кровообращения. Во время беременности при миопии происходит снижение кровообращения глаз и внутриглазного давления, что связано с ухудшением кровотока в цилиарном теле, который участвует в регуляции гидродинамических показателей органа зрения. Как при физиологической беременности, так и при её осложнённом течении наряду с перераспределением центрального и мозгового кровообращения происходят существенные изменения гемодинамики глаз. Эти изменения обусловлены спазмом артериол. Различают функциональные сдвиги без офтальмологических нарушений сетчатки и органические — с видимыми изменениями на глазном дне. К функциональным изменениям относят изменения калибра и хода ретинальных сосудов, к органическим — острую непроходимость артерий и её ветвей, кровоизлияния в сетчатку, её отёк и отслойку.

 

VI. План ведения родов:

Роды предполагаются вести через естественные родовые пути. С обезболиванием (Sol Promedoli 2% -2 ml № 1 в/м), также для профилактики внутриутробной гипоксии плода и обезболивания Sol. No-Spae 2% - 2 ml №1 в/м. В случае отсутствия родовой деятельности или слабой родовой деятельности - родо-усиление Sol. Oxitocini 5ED - 1 ml + Sol. Natrii chloridis 0.9% - 400 ml. (в/в капельно 6-8 кап/мин. Каж­дые 10-15 мин + 5 кап/мин до скорости 40 кап/мин.). Профилактика гипоксии плода - Sol. Riboxini 2% -10 ml в/в струйно и в родах КТГ. Профилактика разрывов промежности - при несоответствии размеров головки и размеров влагалища - эпизиотомия. Профилактика кровотечения в III периоде родов: после рождения плода и пережатия пуповины - 0,5 мл. окситоцина в 20 мл. р-ра 40% глюкозы. После рожде­ния плаценты -1,5 мл. окситоцина в/м.

 

 

VII. Анализ течения родов:

18.02.2011

Период раскрытия.

Схватки начались 18.02.2011 в 1 час.00 мин. через 25 - 30 мин по 10-15 сек., шейка матки сглажена, края ригидные, раскрытие - 3 см, головка предлежит к входу в малый таз.

6ч.45м: начали подтекать светлые околоплодные воды, родовой деятельности нет, матка возбудима, головка плода прилежит к входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглаже­на, края маточного зева стали более растяжимыми, открытие - 4 см, плодного пузыря нет. Головка плода прижата к входу в малый таз, стреловидный шов в малом косом размере. Мыс не достигается. Для обеспечения адекватной аналгезии в родах введено: закись азота, КТГ - контроль - нормальный тип кривой.

9ч.45м: схватки через 8-9 мин по 20 - 25 сек. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердце­биение плода приглушено, ритмичное, 148 уд/мин. Продолжают подтекать светлые околоплодные во­ды.

Период изгнания.

В 13-00 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 120 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 16 кап/мин. 20-35 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 120 уд/мин. Потуги через 4 мин по 40 сек. Защита промежности. Эпизиотомия.

14-20 родился живая доношенная девочка в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. массой 3 кг 470 г, длиной 51 см, родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар - 7-8 баллов. Произведена профилактика кровотечения (окситоцин 0,5 мл + 400мл физ.р-ра в/м)

 

Период родов

Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед, дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см. Окситоцин 5 мл. в/м.

Кровопотеря в родах - 250 мл ¹

Продолжтельность родов:

период раскрытия - 13 часов 20 мин.

период изгнания - 1 час 20 мин

послеродовой период - 10 мин

 

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
Первый момент – вставление головки плода во вход в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере.

Второй момент - сгибание головки.
Третий момент - внутренний поворот головки, стреловидный шов в прямом размере. Образование точки фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем лона.
Четвертый момент - разгибание головки. Рождение головки в малом косом размере=9,5 см, окружностью 32 см.
Пятый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Плечики в прямом размере. Образуется точка фиксации между передним плечиком и нижним краем лона.

Шестой момент – рождение заднего плечика, за тем переднего.

Ведущая точка – малый родничок.

 

Данные осмотра родовых путей:

Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв шейки матки (наложено 3 кетгутовых шва), ушивание разреза промежности где была произведена эпизиотомия, произведена обработка йодом.

Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, t=37,l. ps=78 уд/мин, АД=120/80 мм.рт.ст. жалоб нет. Матка плотная, выделение тёмного цвета, умеренные.

•Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: ребенок передан врачу - неонатологу сразу после рождения.

Послеродовой Ds: Беременность 40-41 нед. Первородящая. Срочные роды. Положение продольное, предлежание головное, 1 позиция, передний вид.

Осложнения: Слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Разрыв шейки матки II степени.

Пособие: Родоусиление (Окситоцин). Эпизиотомия (разрез ушит кетгутовыми швами). Ушивание разрыва шейки матки кетгутовыми швами.

 

 

VIII. Дневник.

16.02.2011

Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы на тянущие боли в низу живота. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 72/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧД 20/мин. Живот безболезненный. Матка возбудима. Предлежание плода головное, положение продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, до 140 в минуту. Шевеления активные. Воды целы, отеков нет. КТГ без признаков гипоксии.

17.02.2011.

Состояние удовлетворительно, жалобы на тянущие боли в низу живота. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 72/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧДД 16/мин. Матка возбудима, безболезненна. Выделений нет. Предлежание плода головное, положение продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, до 140 в минуту. Шевеления активные. Стул, диурез в норме.

18.02.2011

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 70/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧДД 16/мин. Живот безболезненный. Дно матки на 2 п/п ниже пупка, плотная. Выделений нет. Молозиво есть. Стул, диурез в норме.

19.02.2011

Состояние родильницы удовлетворительное, жалобы нет. Температура 36,7. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 70/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 11070 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Живот безболезненный. Дно матки на 3п/п ниже пупка, плотная. Выделения сукровичные. Молозива достаточно, соски чистые. Стул, диурез в норме. Назначение: обработка швов.

20.02.2011.

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 76/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Молочные железы крупные, мягкие, безболезненные, соски без трещин, выступают над поверхностью. Ареолы умеренно пигментированы. Выделяется секрет типа молозива. Матка плотная, безболезненная, на 3 поперечных пальца ниже пупка. Лохии сукровичные, скудные. Физиологические отправления в норме. Назначение: обработка швов.

21.02.2011

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 76/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Молочные железы крупные, мягкие, безболезненные, соски без трещин, выступают над поверхностью. Ареолы умеренно пигментированы. Выделяется секрет типа молозива. Матка плотная, безболезненная, на 2 поперечных пальца ниже пупка. Лохии сукровичные, скудные. Физиологические отправления в норме. Швы без признаков воспаления.

IX. Заключительный диагноз.

Беременность 40-41 неделя.

Положение продольное, предлежание головное, передний вид,-первая позиция.

Первые срочные роды, послеродовой период.

 

X. Эпикриз

Потолицина Ольга Григорьевна, 22 года, поступила 26 января 2011 года с диагнозом: Беременность 40-41 неделя, первородящая, положение продольное, предлежание головное, передний вид, первая позиция. Маловодие. Угроза по преждевременным родам. ХФПН. ЗВРП. Беременность 1, роды 1.После проведенного обследования женщина подготовлена к родам. Родила 18 февраля 2011года в 14:20 девочку массой 3470 г. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Роды велись через естественные родовые пути, проведена эпизиотомия. Послед без дефектов, не изменён. Проведен первичный туалет новорожденного:

1. Отсасывание слизи из дыхательных путей с помощью резиновой груши.

2. Новорожденного осторожно обтирают и заворачивают в сухую стерильную пеленку на теплом столе.

3. В каждый конъюнктивальный мешок - по 2 капли 30% раствора сульфацил-натрия (профилактика гонобленнореи).

Послеродовой период протекал спокойно. Была назначена обработка швов промежности.

Осложнения: Слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Разрыв шейки матки II степени.

Пособие: Родоусиление (Окситоцин). Эпизиотомия (разрез ушит кетгутовыми швами). Ушивание разрыва шейки матки кетгутовыми швами.

Кровопотеря в родах - 250 мл

Продолжтельность родов:

период раскрытия - 13 часов 20 мин.

период изгнания - 1 час 20 мин

послеродовой период - 10 мин

Использованная литература:

1. Айламазян Э.К. «Акушерство»., Спб.: Спецлит, 1999

2. «Акушерство и гинекология» //под ред. Савельевой Г.М. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997 г.