Классификация и патогенез различных форм гипертиреоза

 

Форма гипертиреоза	Причина гиперсекреции тиреоидных гормонов
Гиперфункция ЩЖ
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса – Базедова)	Тиреостимулирующие аутоантитела
Токсическая аденома ЩЖ	Автономная секреция ГЩЖ
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза	Автономная секреция ТТГ
Тиреотоксикоз, вызванный йодом (йод-Базедов эффект)	Избыток йода
Транзиторный тиреотоксикоз новорожденных	Материнские тиреостимулирующие антитела. Болезнь развивается только при условии достаточной активности этих антител в сыворотке матери, т.е. примерно у 1-3 % детей, родившихся от матерей с диффузным токсическим зобом.
Хронический лимфоцитарный тиреоидит (хашитоксикоз)	Тиреостимулирующие аутоантитела.
Разрушение ЩЖ
Подострый тиреоидит (тиреотоксическая стадия)	Пассивное поступление тиреоидных гормонов в кровь
Хронический лимфоцитарный тиреоидит (начальная тиреотоксическая фаза)	То же
Прочие
Передозировка тиреоидных гормонов
Т4 - и Т3 - секретирующая тератома яичника

Гипертиреоз у детей и подростков более чем в 90% случаев обусловлен диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Это семейное заболевание с генетической предрасположенностью. У больных чаще чем среди населения встречаются аллели HLA-B8 и Bw-35.Считают, что врожденный или приобретенный дефект Т-супрессоров способствует при наличии разрешающих факторов образованию тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов (тиреостимулирующих аутоантител, ТСАт). Эти антитела связываются с рецепторами ТТГ на тиреоцитах и способствуют автономной (не зависящей от ТТГ) избыточной продукции тиреоидных гормонов и увеличению размеров ЩЖ, как за счет гиперплазии фолликулов, так и лимфоидной инфильтрации органа. Возможно, перекрестное реагирование антител с антигенами на фибробластах, адипоцитах и миоцитах ретробульбарных отделов глаза приводит к развитию офтальмопатии почти у 50% детей с ДТЗ.

Заболевание нередко проявляется после стресса. Другими провоцирующими факторами у детей считают инфекции, чаще носоглотки (хронический тонзиллит). Пик заболеваемости приходится на пубертатный возраст; девочки болеют в 6-8 раз чаще, чем мальчики. Начало болезни обычно постепенное, симптомы нарастают медленно в течение нескольких недель или месяцев.

Клинические проявления диффузного токсического зоба

Орган	Симптомы
ЩЖ	· Диффузно увеличена · Консистенция плотновато-эластичная · Над железой прослушивается сосудистый шум
Кожа	· Бархатистая, теплая · Гладкая, влажная · Приливы,потливость
Сердце	· Тахикардия · Усилены верхушечный толчок, тоны сердца · Аритмии · Систолический шум (регургитация митрального клапана) · Внесердечные шумы · Увеличение пульсового давления · Возможно осложнение - мерцательная аритмия.
ЖКТ	· Понос, боли в животе · Усиленная перистальтика
ЦНС	· Мелкий тремор · Гиперрефлексия · Трудности в выполнении точных движений
Мышцы	· Мышечная слабость · Быстрая утомляемость · Атрофия · Миастения · Периодический паралич
Обмен веществ	· Непереносимость жары · Потеря веса · Повышенный аппетит · Жажда · Ускорение роста, дифференцировки скелета · Гиперкальцемия, гиперкальцийурия
Психика	· Возбудимость · Раздражительность · Эмоциональная лабильность · Нарушение концентрации внимания · Снижение школьной успеваемости
Глаза	· Глазные щели сильно расширены. · Экзофтальм · Испуганный или настороженный взгляд · Нечеткость зрения · Двоение · Отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх
Половое развитие	У девочек – задержка менархе, нарушение менструального цикла (олигоопсоменорея, аменорея)

 

По степени выраженности клинико-биологических изменений различают субклинический гипертиреоз, когда клиническая симптоматика отсутствует, а уровни Т₄ и Т₃ не превышают нормальных значений и уровень ТТГ снижен. Манифестный гипертиреоз с явными клиническими симптомами, обусловленными повышенным содержанием Т₄ и Т₃ в сыворотке крови (уровень ТТГ значительно снижен).

По степени тяжести клинической симптоматики явного гипертиреоза выделяют легкий (I степень тяжести); среднетяжелый (II степень тяжести) и тяжелый гипертиреоз (III степень тяжести). Условно степень тяжести оценивают по степени тахикардии в покое. Если пульс превышает возрастную норму не более чем на 20% - I степень; на 20-50% - II; более, чем на 50% - III степень.

 

Клиника заболеваний ЩЖ, сопровождающихся гипертиреозом

Признаки	ДТЗ	Токсическая аденома ЩЖ	ХЛТ	Подострый тиреоидит
Визуально-пальпаторная характеристика ЩЖ	Значительно диффузно увеличена, эластичная, «мясистая»	Пальпируемый узел в ЩЖ	Увеличена симметрично, плотноватая с неровной (зернистой или бугристой) поверхностью	Увеличена асимметрично, очень плотная
Болезненная ЩЖ	Нет	Нет	Нет	Есть
Офтальмопатия	Есть	Нет	Нет	Нет
Тяжесть гипертиреоза	Чаще II-III степени	Чаще I –II степени

 

Транзиторный гипертиреоз. Неонатальный гипертиреоз почти всегда является транзиторным и обусловлен трансплацентарным переносом материнских антител, стимулирующих рецепторы ТТГ. Симптомы тиреотоксикоза могут появиться сразу после рождения или через несколько дней, когда закончится действие антитиреоидных средств, попавших к ребенку от матери. Если в крови ребенка присутствуют и тиреостимулирующие и тиреоблокирующие антитела, то начало гипертиреоза может быть еще более поздним при высоком сродстве блокирующих антител. Продолжительность гипертиреоза, зависящая от активности и скорости клиренса антител к рецепторам ТТГ, составляет обычно 2-3 месяца..Для неонатального транзиторного тиреотоксикоза характерны недостаточные прибавки массы тела (дети часто рождаются недоношенными или с внутриутробной задержкой развития и малым весом), тахикардия более 200 в 1 мин., повышенная нервная возбудимость, экзофтальм, у части больных - зоб, гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопения, гипопротромбинемия, аритмия, сердечная недостаточность.

Постоянный гипертиреоз у новорожденных встречается крайне редко. Предполагают, что причиной является мутация гена рецептора ТТГ, обуславливающая активацию этих рецепторов. Описано аутосомно-доминантное наследование.

Лечение.

Цель терапии заключается в устранении проявлений гипертиреоза и нормализации уровней тиреоидных гормонов. Применяют медикаментозный и хирургический способы лечения и редко у детей - радиойодтерапию.

На первом этапе всегда используют медикаментозное лечение с помощью одного из производных тиоурацила (пропилтиоурацил или тиамазол), блокирующих присоединение йода к тиреоглобулину, следовательно образование Т₄ и Т₃. Возможно, что применение тионамидов способствует уменьшению количества аутоантигенов на тиреоцитах (вследствие снижения их функциональной активности) и подавлению аутоиммунной реакции при ДТЗ. Предпочитают тиамазол (мерказолил, метизол, тирозол) как обладающий большим периодом полужизни.

Дозы тиамазола для лечения ДТЗ:

· Стартовая терапия. Начальная доза составляет 0,5 – 0,7 мг/кг/сут (или 10 – 20 мг/мІ/сут) в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, разделена на 2-3 приема. Каждые 10-14 дней дозу снижают до поддерживающей.

· Поддерживающий режим предполагает прием тиамазола 1 раз в день. Доза составляет примерно 50% от начальной.

В течение 6-8 недель удается обычно добиться эутиреоидного состояния. У большей части больных тиамазол тормозит секрецию Т₄, приводя к повышению уровня ТТГ и гипотиреозу. В таких случаях назначают левотироксин.

Рекомендуемые дозы при комбинированной терапии: тиамазол 10-20 мг/сут,

левотироксин 50-100 мкг/сут.

Доза тиамазола 2,5-7,5 мг/сут обычно не требует назначения левотироксина, однако сопряжена с большим риском рецидива тиреотоксикоза.

Монотерапию тиамазолом рекомендуют больным с невысокой исходной гипертироксинемией (Т₄ < 250 нмоль/л) и небольшим зобом (объем ЩЖ превышает верхний предел нормальных значений не более чем на 50%).

Минимальная продолжительность лечения – 1,5 года, после чего ремиссия наблюдается у 36-61% больных. Средняя продолжительность лечения составляет 2-2,5 года, иногда до 5-6 лет.

С более ранней и стойкой ремиссией ассоциируются: маленький зоб, невысокая исходная гипертироксинемия, возраст старше 13 лет, мужской пол.

Как правило, консервативная терапия неэффективна при большом зобе (в том числе и на фоне лечения), персистенции антител к рецепторам ТТГ.