Раздел 7. Психосоматические расстройства.

Предположение о существовании тесных связей между эмоциональными состояниями человека и нарушениями физического (соматического) здоровья имеет давнюю историю. Идеи смерти или развития тяжелых недугов по причине сильных эмоциональных потрясений встречаются во всех культурах, начиная с древнейших времен. Сократ (469-399 гг. до н. э.) — один из первых, по мнению Диогена Лаэрция, европейских мыслителей, поставивший вопрос о влиянии образа жизни на здоровье, — считал влияние души определяющим фактором телесного благополучия:
«... все — и хорошее и плохое — порождается в теле и во всем человеке душою, и именно из нее все проистекает... Потому-то и надо прежде всего и преимущественно лечить душу, если хочешь, чтобы и голова и все остальное тело хорошо себя чувствовали» /32/.
В античной медицине идея влияния души на физические процессы, протекающие в теле, была одной из центральных. Хрестоматийным примером античных представлений стала концепция истерии как следствия непроизвольного болезненного сокращения матки из-за неудовлетворенного сексуального желания женщины. Однако уже во II в. н. э. причинная роль души в возникновении соматических расстройств была поставлена под сомнение Клавдием Галеном (131-201), утверждавшим, что все болезни, в том числе и душевные, скорее всего, проистекают из дисгармоничного сочетания четырех жизненных соков: крови (sangvios), слизи (flegma), желтой желчи (hoyle) и черной желчи (melan hoyle). Т. е. могут иметь только биологическую природу. Очевидный факт связи между психологическими и телесными феноменами К. Галеном не оспаривался. Он только поставил вопрос о том, что действительно лежит в основе наблюдаемых фактов, т. е. каковы закономерности возникновения психосоматических отношений, их принципы и механизмы? С тех пор на протяжении вот уже двух тысячелетий спор идет не о наличии или отсутствии психосоматических отношений, а о том, что понимается под психосоматическими расстройствами и каковы причины их возникновения.
Сам спор основывается на том, что противоположные стороны по-разному понимают психику и, соответственно, по-разному решают один из основных методологических вопросов клинической психологии — о связи психики и мозга.
Учение о связи соматических заболеваний и психических процессов (состояний) возникло в Новое время — в период между XVII-XIX вв. — как самостоятельный раздел медицины, благодаря работам Т. Сиденама (Т. Sydenham). В 1818 г. немецкий врач С. А. Гейнрот (S. A. Heinroth) ввел в оборот термин «психосоматика», которым он обозначил свою концепцию о внутреннем конфликте как ведущей причине психической болезни /69/. Четыре года спустя другой немецкий врач — Якоби — ввел альтернативное понятие «соматопсихическое», подчеркнув, что психические болезни вызываются вполне материальными причинами, а не недоступными эмпирической проверке психологическими конфликтами.
Следовательно, историческое первое значение термина «психосоматика» связано с концепцией психологического конфликта как пускового фактора расстройства. Со временем, как отмечает В. Риф, это понятие все больше расширялось, и психосоматические отношения нередко рассматривались как особая «картина мира», определяющая специфику проявления любого заболевания /21/.
Идея психологического конфликта как основы психосоматических расстройств получила дальнейшее развитие в рамках психодинамического направления в психологии. Клинико-психологический анализ явлений гипноза и истерии, проводившийся во второй половине XIX в. с целью изучения механизмов соматических изменений под влиянием психологических воздействий, привел к предположению о возможности непосредственного отражения в клиническом синдроме психологического содержания неосознаваемого внутриличностного (эмоционального) конфликта, спровоцировавшего развитие заболевания. Тогда же возникло и два теоретических подхода, пытавшихся с разных методологических позиций объяснить наблюдаемую связь между формой болезни и содержанием конфликта: психодинамический и кортиковисцеральный.
Базовые теоретические положения психодинамической концепции психосоматических расстройств были сформулированы З. Фрейдом (1856-1939). Однако нужно помнить, что сама психосоматическая проблема никогда не была в центре внимания основателя метода психоанализа и его ближайших последователей. Главной целью психологических изысканий З. Фрейда был поиск эффективного метода, с помощью которого пациент мог лучше понять свое состояние и увидеть связь психического расстройства со своей личностью. И сама трактовка психосоматических отношений, встречаемая в ранних работах австрийского невропатолога, ограничена узкой сферой истерических расстройств.
С точки зрения З. Фрейда, психопатологические симптомы поддерживаются динамикой бессознательных сил — энергии (либидо) и аффекта (катексиса), ограниченных в своем внешнем проявлении социальными нормами. Увидеть эти энергетические процессы в психике естественнонаучными методами, применяемыми в эмпирической клинической психологии, невозможно: они приобретают вещественную форму только в виде символических знаков. Когда под воздействием жестких социальных норм-запретов прямое выражение аффективных побуждений становится невозможным, динамическое напряжение бессознательных сил реализуется в виде символов, спроецированных на проблемную область жизни пациента.
Истерия как психопатологический синдром вызывается, по мнению З. Фрейда, неразрешенным эмоциональным конфликтом (психической травмой), осознание которого не поощряется социальными нормами. Другими словами, вместо того чтобы быть отреагированными в спонтанном выражении, испытываемые человеком отрицательные эмоции, возникающие при травмирующем событии, подавляются. Однако вызываемое аффектом энергетическое напряжение никуда не девается и обращается в болезненный симптом. Отсюда возникает представление о конверсионном (conversion — обращение, переход из одного состояния в другое) механизме истерических расстройств, когда болезненный симптом выступает символическим выражением эмоционального конфликта. Нарушение телесной функции есть соматизированное выражение несовместимых с осознаваемым «Я» идей.
Неотреагированный вытесняемый эмоциональный (внутриличностный) конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь. Следовательно, для прекращения истерического расстройства необходимо осознание этого конфликта, добиться чего можно за счет актуализации личностных ресурсов самого пациента. Дальнейшее развитие этой идеи пошло по пути поиска и совершенствования метода актуализации личностных ресурсов. Поэтому психосоматические нарушения в психоанализе долгое время отождествлялись только с конверсионным психическим расстройством.
Под конверсионным психическим расстройством сегодня понимаются нарушения телесных функций (двигательных или сенсорных) психогенного происхождения, имеющие тесную по времени связь с травматическими событиями, или неразрешимыми, невыносимыми проблемами, или нарушенными взаимоотношениями со значимыми людьми.
Истинно конверсионным считается расстройство, которое возникает вследствие неспособности человека самостоятельно разрешить возникшие проблемы и конфликты, вызывающие у него очень неприятные чувства.
Типичный пример детей с истинно конверсионным расстройством — это лица с судорожными конвульсиями, параличом (полным или частичным, когда движения слабы и замедленны), снижением остроты зрения («неясность» зрения или сужение поля зрительного восприятия), потерей кожной чувствительности. При этом симптомы являются конверсионными, если они возникают в ответ на эмоционально значимые или травмирующие события и отсутствуют данные об органическом поражении двигательного и нервного аппарата.
В современной клинической психологии вместо термина «конверсионное» также используется более широкое понятие «диссоциативное расстройство». Вэтом термине подчеркивается характерная особенность конверсионных расстройств, которая заключается вчастичном или полном вытеснении из памяти психотравмирующего события, неразрешимой проблемы или конфликта, что проявляется в отрицании ребенком очевидной для окружающих временной и причинной связи между неразрешимой проблемой и появившимся расстройством.
Дальнейшее развитие психодинамической концепции психосоматических расстройств происходило в нескольких направлениях: теория личностных профилей,теория психосоматической специфичности,теория психосоматического Эго.
Теория личностных профилей связана с именем Ф. X. Данбар (F. H. Dunbar). В 1935 г. ею были опубликованы результаты исследования о связи соматических расстройств с определенными типами эмоциональных реакций, к которым предпочитают прибегать люди с теми или иными характерологическими чертами. Она обратила внимание на укорененную в личности предрасположенность к реагированию на психологический конфликт конкретным соматическим расстройством. В 1948 г. Ф. Данбар закончила разработку концепции личностных профилей, в которой эта исследовательница утверждала, что эмоциональные реакции на проблемные жизненные ситуации являются производными от структуры личности больного. Из этого тезиса вытекало предположение, что каждое соматическое заболевание, развившееся вследствие непроработанного психологического конфликта, связано с вполне определенным набором характерологических черт и паттернов межличностного взаимодействия. Ею были выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности.
Для коронарного типа личности (людей, которые склонны к развитию у них сердечно-сосудистой патологии) характерна повышенная агрессивность, жестокость, раздражительность, стремление всегда быть лидером и победителем, состязательность, нетерпение, гневливость и враждебность по отношению к другим. Ведущей причиной сердечных расстройств у «коронарной» личности Ф. Данбар считала подавление в силу социального или эмоционального запрета эмоции гнева. В 1974 г. американские кардиологи Роузенманн и Фридман назвали поведение коронарной личности «поведением типа А» (М. Айзенк и соавт., 2002).
Для гипертонического типа личности свойственны повышенная гневливость, чувство вины за собственные враждебные импульсы, выраженная потребность в одобрении со стороны окружающих, особенно — авторитетных или руководящих лиц.
В структуре аллергического типа личности часто встречаются такие черты, как повышенная тревожность, неудовлетворенная потребность в любви и защите, конфликтное сочетание стремления к зависимости и независимости, повышенная сексуальность (зуд как символическая форма мастурбации).
В социальном психоанализе Франкфуртской школы концепция Ф. Данбар была модифицирована в теорию «больного общества» (Э. Фромм, Дж. Холлидей). Дж. Холлидей (J. Halliday) выделяет два вида причин психосоматического расстройства: структура личности и ее социальное окружение /60/.Он считает, что психосоматические расстройства в подростковом и взрослом возрасте происходят от фрустрации ребенка на самых ранних стадиях жизненного цикла и неадаптивной психологической защиты,возникающей в ответ на эту фрустрацию. Пусковым фактором болезни Дж. Холлидей считает «слом» какого-либо одного или нескольких базовых паттернов социального взаимодействия: семейного, игрового, гендерного, религиозного, экономического, профессионального, политического. Поэтому согласно теории «больного общества» необходимо проводить комплексное исследование не только профиля личности, но и контекста социального взаимодействия больного ребенка.
В исследованиях Ф. Данбар была продемонстрирована роль психологических факторов развития психосоматических расстройств, однако ее теория не давала ответа на основной вопрос: каким образом бессознательный внутриличностный конфликт запускает или поддерживает заболевание? Ответ на этот вопрос попытался дать Ф. Александер.
Ф. Александер (F. Alexander) в 1950 г. предложил теорию психосоматической специфичности. Гипотеза о специфичности как основном механизме психосоматического расстройства возникла из клинического опыта. В 1934 г. Ф. Александер опубликовал исследование о влиянии психологических факторов на развитие болезней желудочно-кишечного тракта /67/. К тому времени многие уже отмечали тот факт, что пищеварительная система наиболее «предпочитается» психическим аппаратом для облегчения разного рода эмоционального напряжения. Ф. Александер обратил внимание на высказанную в 1926 г. Ф. Дойчем (F. Deutsch) мысль о том, что органические повреждения могут быть следствием длительного функционального расстройства. Как отмечает Дж. Поллок, эта идея резко контрастировала с доминировавшей тогда в европейской науке вирховской парадигмой клеточной патологии. Для объяснения самой возможности подобного феномена Ф. Дойч заявил о символическом значении органической патологии для личности больного, приведя в пример полученные от пациента во время аналитической сессии ассоциации между легочным кровотечением и фантазией о розах. Ф. Александер расширил эту идею, предположив, что не только отдельный симптом, но и весь патологический процесс может быть вызван специфическим психологическим стимулом. В своей статье он утверждал, что психологический фактор не столько вызывает само поражение желудочно-кишечного тракта, сколько запускает процесс гипо- или гиперсекреции желудочного сока, а также изменяет двигательную активность и давление крови в кишечнике.
Гипотеза о специфичности, выдвинутая Ф. Александером, опиралась на три базовых положения.
1. Психологический конфликт сочетается с физиологическими и биохимическими факторами, предрасполагающими к заболеванию.
2. Бессознательный конфликт активизируется под влиянием особо значимых жизненных событий.
3. Сопровождающие внутриличностный конфликт негативные эмоции выражаются на физиологическом уровне, что и приводит в конечном итоге к развитию болезни.
Таким образом, теория Ф. Александера непротиворечиво объединила три основные достижения психологии первой четверти XX в.: фрейдовскую концепцию о бессознательном внутриличностном конфликте, исследования кортиковисцеральных процессов в школе И. П. Павлова и теорию эмоций У. Кэннона, согласно которой эмоции выступают информационным посредником между организмом и средой, запускающим процессы кортиковисцерального взаимодействия для восстановления привычного эндокринного баланса, нарушенного под воздействием стрессовых жизненных событий. Мысль о специфичности психосоматических реакций возникла у Ф. Александера под влиянием работы Ч. Дарвина «Выражение эмоций у человека и животных». Как известно, Ч. Дарвин постулировал, что каждая эмоция выполняет функцию выражения определенного физиологического состояния организма. Соответственно, в рамках концепции эмоций У. Кэннона, получается, что какова эмоция, возникающая на стрессовое событие, такова и ответная физиологическая реакция: каждая эмоция может вызвать только определенное, специфичное только ей, физиологическое состояние организма.
Основное содержание теории психосоматической специфичности.
1. Психологические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу: ведущий симптом болезни прямо связан с одним из двух психологических факторов: эмоционально конфликтное неосознаваемое (т. е. вытесненное) отношение личности к самой себе или к окружающей среде.
2. Психические процессы, протекающие на осознаваемом уровне, играют только подчиненную роль в развитии и динамике заболевания, маскируя истинную причину соматического расстройства. Осознанно проявляемые пациентом негативные эмоции страха, гнева, агрессии, как правило, имеют острый реактивный характер, они непродолжительны по времени, проявляются спонтанно, поскольку не вступают в конфликт с требованиями Супер-Эго, а потому такие эмоции не могут вызывать изменений в органической структуре. Другое дело, когда эти же эмоции подавляются из-за их несовместимости с представлениями о собственной личности и не находят спонтанного выражения. Тогда они ведут к хронической иннервации — установлению длительных по времени кортиковисцеральных динамических связей, вызывая длительные нарушения функционирования внутренних органов.
3. Ситуативные жизненные переживания, как правило, также оказывают скоротечное влияние на организм пациента. Поэтому для установления психосоматического характера заболевания необходимо обращать внимание не на текущие эмоциональные проблемы, а учитывать весь жизненный путь пациента, поскольку только предшествующий опыт отношений со значимыми людьми может объяснить болезненную реакцию этого человека на конкретную травмирующую ситуацию.
Исследования, проводимые последователями Ф. Александера, выявили психосоматические отношения в патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, кожи и костно-суставной системы.
В современной клинической психологии под психосоматическими расстройствами вслед за Ф. Александером понимают объективно диагностируемые органические поражения, в возникновении которых, по крайней мере у части пациентов, существенную роль играют психологические и поведенческие факторы. В отечественной клинике их нередко называют «психогенными». Психические нарушения, которые сопровождают психогенные органические заболевания, обычно являются слабовыраженными и длительно существующими (например, продолжительное беспокойство, хронические эмоциональные конфликты, постоянно возникающие дурные предчувствия и т. п.).
Сегодня насчитывается около 14 типов расстройств, связанных с влиянием психологических факторов /19/:
— стенокардия, нарушения сердечного ритма, сердечные спазмы;
— бронхиальная астма;
— болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
— головные боли (мигрень);
— гипертония;
— гипотония;
— синдром гипервентиляции, сопровождающий паническое и тревожное расстройство, а также тахикардию;
— воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки);
— болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гипогликемия, тиреотоксикоз, глюкозурия, изменения гормонального метаболизма (особенно адренокортикотропного гормона));
— нейродермит;
— ожирение;
— остеоартрит;
— язва двенадцатиперстной кишки;
— аллергические расстройства.
Сегодняшние последователи теории психосоматической специфичности акцентируют этиологическую роль переживания тяжелой утраты как пускового фактора соматического заболевания, а также роль совокупных изменений, резко меняющих привычный ритм жизни или систему базовых представлений («картину мира») человека. Причиной здесь выступают психологический стресс и вызываемые им нарушения адаптивных возможностей организма.
Базовым положением теории потери (object loss)является то, что люди в течение жизни создают сильные эмоциональные связи с другими. Реальное или символическое, мнимое отлучение от этих фигур и приводит к психосоматическим нарушениям /55/.
Отношения привязанности по значимости сопоставимы с пищевым и сексуальным поведением. В ходе здорового личностного развития привязанность вначале устанавливается между ребенком и родителями, а затем — между взрослыми. Привязанность сопровождается поведением заботы о значимой фигуре, особенно во время болезни, переживания стресса, в старости. Потеря партнера по отношениям привязанности вызывает горе. Угроза такой потери — тревогу. Обе эти ситуации могут порождать враждебность, направленную вовне или на себя.
Люди, пережившие потерю значимой фигуры, реагируют протестным поведением и отличаются настойчивыми отчаянными попытками обрести потерянный объект. Затем отчаяние прекращается, появляется безнадежность, выражающаяся в апатии и уходе от контактов. Человек становится внешне спокойным, но отвергает заботу окружающих, личность становится центрированной на себе. В качестве психологической защиты развивается тенденция к исключению определенных видов информации, связанной с потерянным объектом. Защитное исключение порождает внутренний конфликт и чувство вины с частичным или полным отдалением от фигуры привязанности. И на этой базе развивается психосоматическое расстройство.
Как собственно источник стресса здесь рассматривается только фаза протеста с ее постоянными неуспешными попытками восстановить утраченные отношения. Но и восстановление отношения привязанности с другими лицами часто скрывает повышенную чувствительность к будущим травмам подобного рода.
В качестве условий, способствующих закреплению болезненных реакций на потерю значимого объекта, рассматриваются паттерны семейных отношений, которые были в семье до потери значимого объекта и которые возникли после нее. Для взрослых пациентов важным предметом анализа также становится изучение обстоятельств жизни после потери.
Еще одной теорией, развившейся из идеи психосоматической специфичности Ф. Александера, стала концепция алекситимии. Алекситимия («нет слов для выражения чувств») является психологической характеристикой, с которой связана неспособность словесно определить и описать возникшее чувство. Неидентифицированное чувство вызывает физиологическое напряжение, вызывающее изменение на соматическом уровне. Человек не может различить собственно чувство и телесное ощущение и фокусирует свое внимание на телесных ощущениях, что только усиливает напряжение и приводит к соматическим нарушениям вследствие психофизиологической перегрузки. Из-за того, что сильная эмоция не подвергается вербальной символизации и, следовательно, остается недоступной сознанию, она начинает непосредственно воздействовать на организм, причиняя неблагоприятные последствия.
На психологическом уровне алекситимия проявляется снижением способности к символизации, скудостью содержания фантазий и других проявлений воображения, большим фокусированием на внешней стороне событий, а не на внутренних переживаниях в связи с ними.
Алекситимия может возникать как психологическая защита на эмоциональный стресс («вторичная алекситимия») и развиваться в отсутствие психофизиологических механизмов (биохимический дефицит), отвечающих за функции воображения («дефицитарная алекситимия»).
Теория психосоматического Эго опирается на постулированное З. Фрейдом существование в структуре личности психического и телесного «Я». Телесное «Я» рассматривалось им как представленность («проекция») телесных функций в психической сфере, как феномен восприятия процессов, происходящих в теле /48/. Те функции и части тела, которые по каким-либо причинам отвергаются человеком, — вытесняются в сферу бессознательного, т. е. не входят в его личностную идентичность. Энергия, исходящая от этого участка тела или функции, начинает стремиться к реализации и, сталкиваясь с такой психологической защитой «Я» от бессознательных импульсов как сопротивлением, приводит к расстройству вытесняемой телесной функции.
Идея телесного «Я» получила развитие в психосоматической концепции немецкого психотерапевта Г. Аммона /52/. Психосоматическое расстройство понимается здесь как проявление аномального личностного развития вследствие неблагополучных («патогенных») отношений с матерью в периоде раннего детства. С точки зрения психоаналитической концепции развития, в первые месяцы жизни ребенок не ощущает себя отдельным от матери существом. Мать воспринимается младенцем как неотъемлемая часть его тела, которое еще не имеет четко осознаваемых границ, а потому ребенок оказывается не в состоянии различать свои собственные телесные функции. Следовательно, мать и дитя образуют некое психосоматическое единство, живя в диадном симбиозе. Поэтому главной задачей развития в младенчестве является распознание и структурирование своих собственных потребностей и телесных функций, что оказывается возможным только в условиях соответствующей заботы со стороны матери, обеспечивающей телесный контакт, еду и уход.
Неструктурированное Эго младенца может развиваться в двух направлениях в зависимости от характера отношений с матерью.
«Хорошая» мать,обеспечивающая достаточную любовную заботу, адекватно реагирует на сигналы, идущие от ребенка. Она распознает актуальные для младенца телесные и эмоциональные потребности и удовлетворяет их подобающим образом. Если ребенок голоден, мать предоставляет ему еду. Если ребенок нуждается в смене пеленок после совершения туалета, она их меняет. Если ребенок испытывает дискомфорт, мать устраняет неприятный фактор. Если он хочет почувствовать тепло и уют, мать отвечает заботой и лаской. Адекватное реагирование со стороны матери наряду с эмоционально насыщенным общением, в ходе которого младенец усваивает модальность отношения к нему, позволяют ребенку составить правильную телесную схему своего тела и сформировать мотивацию к его познанию. Тем самым ребенок переходит в стадию первичного нарциссизма, завершающуюся формированием развитого телесного «Я». На основе развитого телесного «Я» складывается личностный механизм восприятия своего тела, а также определяются условия удовлетворительного взаимодействия «Я» с внешним миром.
«Психосоматогенная» мать испытывает частичную беспомощность в реагировании на сигналы ребенка. Она не в состоянии адекватно распознать, о каких неудовлетворенных потребностях сигнализирует ей младенец, не уделяет ему достаточно внимания и заботы. Между матерью и ребенком устанавливается односторонняя коммуникация. Она адекватно реагирует только на отдельные телесные потребности, острую материальную нужду или явную болезнь. Не понимая эмоциональных запросов со стороны ребенка, она интерпретирует его недовольство как каприз, поскольку материальные потребности ею удовлетворены. Любую спонтанную экспрессию ребенка такая мать воспринимает как оскорбление своих материнских чувств («Ну, чего же тебе еще нужно от меня?!»). Это жестко контролирующая и одновременно постоянно покидающая (если ее ожидания не оправдываются) ребенка мать.
Как результат, у ребенка в такой системе отношений с матерью складывается дефектное, разорванное телесное «Я», в котором представлены только отдельные, изолированные телесные функции, поскольку мать реагировала на одни и те же потребности не всегда, а только в случае крайней нужды. Не представленные в телесном «Я» функции начинают проявлять себя в виде болезненных симптомов, поскольку у ребенка не оказывается другого пути «достучаться» до своей матери. Параллельно с этим у ребенка развивается гиперактивность и происходит патологическая трансформация изначально конструктивной агрессии по отношению к неудовлетворяющей его потребности матери на свое собственное тело (поскольку ребенок усваивает негативное отношение к этому телу со стороны матери).
Таким образом, психосоматическое расстройство, согласно концепции Г. Аммона, есть результат отрицательного отношения индивида к отдельным элементам своего «Я», вызванного неконструктивными отношениями со значимыми людьми из ближайшего окружения. Возникновение психосоматических реакций на травмирующие жизненные события оказывается связанным здесь с неразвитой способностью человека устанавливать четкие границы своей идентичности, разделять свое и чужое мнение о самом себе. По образному выражению Г. Аммона, психосоматик вместо вопроса, обращенного к самому себе: «Кто Я?», пытается добиться от других ответа на вопрос: «Что со мной происходит?». Тем самым через болезнь он уходит от своей подлинной к «ложной» идентичности, постоянно колеблясь между тотальной зависимостью от значимых других и озлобленностью на эту свою зависимость.
В современной психодинамической концепции психосоматические расстройства этиологически не сводимы к конверсионному (невротическому) расстройству, а занимают промежуточное положение между неврозами и психозами.
Невротическое конверсионное расстройство развивается в уже развитом Эго во время или после прохождения фазы разрешения Эдипова комплекса, когда чувство соперничества или обиды на значимого человека возникает в ситуации морального запрета на спонтанное выражение негативных чувств и приводит к ощущению покинутости. Симптом сигнализирует здесь о неспособности невротика к адекватному взаимодействию с ближайшим окружением. При этом имеется четкое разграничение своего «Я» и «Я» других людей. И отсутствуют объективные органические нарушения (расстройство носит только функциональный характер).
Психотические расстройства трактуются в психодинамической школе как потеря контакта с внешним окружением вследствие нарушения архаической структуры Эго. При этом весь опыт и поведение человека полностью определяются воображаемым чувством безграничной власти или страха уничтожения, которые воспринимаются как реальные. Нарушения архаической структуры Эго касаются несформированности раздельного восприятия психической и объективной реальностей, из-за чего мечты, страхи, фантазии и навязчивости психотика проецируются на окружающую среду без учета принципа реальности.
Психосоматические расстройства связаны с нарушенными отношениями с матерью на самых ранних этапах развития и сохранением психотравмирующих отношений с близкими на протяжении всей жизни. Из-за этого у психосоматиков развивается аутовраждебное и жестокое Супер-Эго, превращающее чувства телесного «Я» в нечто «чужое», «не свойственное» личности, низкое и отвратительное. Поэтому психосоматические симптомы имеют компенсаторную функцию и выступают эквивалентом психотической дезинтеграции Эго, когда бессознательные самодеструктивные силы (энергия и негативный аффект) замыкаются в ограниченной сфере соматической болезни, сохраняя человеку психическое здоровье. Другими словами, психосоматические расстройства связаны с частичной дезинтеграцией Эго только на уровне телесного «Я», тогда как психотические расстройства характеризуются тотальной дезинтеграцией Эго. Отличительной чертой истинных психосоматических расстройств от конверсионных расстройств является то, что психосоматический симптом обязательно сопровождается объективными органическими поражениями. Выводом, который следует из такой трактовки психосоматических расстройств, можно считать то, что «уход в органическую болезнь» нередко служит естественной защитой от развития психотического расстройства. Данный вывод подкрепляется свидетельствами К. Юнга, Г. Дрейфуса и В. Кютемейера, что у психотиков нет психотических реакций во время обострения органических заболеваний /63/. В процессе жизни у психосоматиков может наблюдаться феномен смещения соматических нарушений в процессе медицинской терапии (когда вместо одного устраненного симптома возникает другой), пока, наконец, смещение не перейдет в психическое расстройство, характерное для психотических реакций, что обусловлено промежуточностью положения психосоматозов между неврозами и психозами.
Г. Аммон дает следующую психологическую характеристику действительных психосоматических больных.
1. Они не видят связи между соматическими симптомами и проблемами, которые они испытывают в жизни.
2. Иногда они выглядят как шизоидные личности, однако оживляются, как только у них появляется возможность поговорить о своих соматических расстройствах. Они требуют к себе повышенного внимания и заботы, демонстрируют потребность в симбиотической зависимости. Если эти потребности не удовлетворяются, они выглядят подавленными, предъявляют различные претензии к окружающим, но одновременно не испытывают реального интереса к другим людям и вещам.
Идеи теории психосоматического Эго получили альтернативную интерпретацию у сторонников антропологического метода в психологии, главным представителем которого является В. Вайцзеккер (V. Weizsacker). Вместо анализа опыта отношений в раннем детстве антропологические психологи предлагают поиск символического смысла соматических расстройств в субъективной истории жизни человек: болезнь есть сигнал об экзистенциальном кризисе жизни.
Теория «жизненных кризисов» по сути исходит из психоаналитических представлений о стадиях формирования личности, однако включает в себя и эволюционные представления о биологической адаптации, и эпигенетический подход Э. Эриксона. Кризисы определяются здесь и как большие события, и как кардинальные жизненные изменения, «поворотная точка судьбы».
Возникновение психосоматического расстройства в период жизненного кризиса зависит от дисбаланса между трудностью и личностной значимостью проблемы, с одной стороны, и с отсутствием ресурсов для ее разрешения, с другой /56/. Рост напряжения проявляется в «приступе» тревоги, страха, вины, стыда, наступающего из-за ощущения зависимости от воли обстоятельств. В своем течении кризис проходит очерченные фазы.
1. Первоначальный рост напряжения с попыткой использовать привычное решение проблемы.
2. Отсутствие успеха, сопровождающееся ростом напряжения, «приступа» и чувства неэффективности.
3. Дальнейший рост напряжения с мобилизацией всех внутренних и внешних ресурсов, поиском новых методов решения проблемы.
4. Если проблема не решается или не делается попыток изменения прежних подходов к ее решению (продолжение привычного образа жизни и игнорирование его неэффективности), нарастает внутриличностная дезорганизация, которая результируется в заболевании.
Таким образом, заболевание в рамках этой концепции можно рассматривать и как сигнал организма о необходимости жизненных перемен или изменения позиции личности по отношению к имеющейся проблеме.
Базовые теоретические положения кортиковисцеральной концепции психосоматических расстройств были сформулированы И. П. Павловым (1849-1936). В этой концепции психическое понимается в рамках нейробиологической парадигмы, что определяет специфическую трактовку соотношения психики и тела (сомы). Понятие психики здесь содержательно подменяется идеей «нервизма» о том, что «психика» есть не более чем эпифеномен нервных процессов, в которых нейронные импульсы передаются в двух направлениях: от коры на периферию и обратно. Нервные процессы являются составной частью процессов органических. Следовательно, любые нарушения в «нисходящих» нейронных цепях (от коры к внутренним органам) могут вызывать расстройства органического уровня. По мнению И. П. Павлова, характер протекания нервных процессов может определять характер течения соматической болезни, потому что ядро этой болезни (органическое нарушение) обрастает функциональными наслоениями эмоционального плана, которые способны маскировать или даже изменять направленность органического процесса. В качестве примера им приводились свидетельства улучшения самочувствия больного на фоне прогрессии соматического расстройства или, напротив, значительного утяжеления самочувствия при медленном развитии патологического процесса.
В отечественной клинической психологии исследование психосоматических отношений долгое время развивалось на основе кортиковисцеральной концепции. Основоположниками кортиковисцеральной теории патогенеза соматических болезней в России стали психиатры Быков и Курцин. В центре внимания этой теории были соматические нарушения, возникающие при невротических расстройствах. Эти нарушения рассматривались как психофизиологическое сопровождение имеющихся у пациентов эмоциональных проблем. Изменения, возникающие у «невротиков» в анатомо-физиологических системах, объяснялись наличием в их организме до определенного времени скрыто протекающих («до-клинических») патологических процессов, которые только лишь проявляли себя под триггерным («пусковым») действием провоцирующих псих